孟錦 胡子龍 肖艷

胃內(nèi)實質(zhì)性占位病變是臨床常見疾病，種類繁多，其中胃癌與胃淋巴瘤最多見。胃癌是我國發(fā)病率、死亡率較高的惡性腫瘤，而胃淋巴瘤是最常見的結(jié)外淋巴瘤，由于兩種病癥的臨床表現(xiàn)及形態(tài)學(xué)特征有一定的相似性，給臨床鑒別診斷增加了較大難度[1]。但兩者治療策略和臨床結(jié)果有較大不同，因此，早期鑒別診斷進(jìn)展期胃癌與胃淋巴瘤很重要。內(nèi)鏡活檢是一種可靠的鑒別方法，但該方法是一種有取樣限制的侵入性操作，并且其幾乎無法檢測評估黏膜下層以外的病變[2]。近年來隨著影像設(shè)備的升級，后期處理技術(shù)大幅度提升，在多種疾病診斷中發(fā)揮較高價值。Liu 等[3]研究證實，非侵入性成像方式可以同時顯示整個病變及其鄰近結(jié)構(gòu)，能為疾病診斷提供更多有價值的信息。有學(xué)者因MRI出色的軟組織分辨率，將其用于胃腫瘤的檢測，雖然其可反映生物組織中水質(zhì)子遷移率的MRI 擴(kuò)散加權(quán)成像，但實踐發(fā)現(xiàn)，其在胃淋巴瘤中表現(xiàn)出比在胃癌中更高的擴(kuò)散系數(shù)，具有偽影和掃描時間長的缺點，限制了MRI 在胃淋巴瘤中的應(yīng)用[4]。多數(shù)學(xué)者進(jìn)一步提出，通過多層螺旋CT 掃描可較為準(zhǔn)確地反映胃腫瘤的血液供應(yīng)、毛細(xì)血管密度和功能障礙的新生血管，但基于病變分布、壁厚和增強(qiáng)模式等特征，使用CT 區(qū)分胃癌和胃淋巴瘤仍有爭議[5，6]。本研究納入50 例進(jìn)展期胃癌與50 例胃淋巴瘤患者為研究對象，探究多層螺旋CT 在進(jìn)展期胃癌與胃淋巴瘤中的鑒別價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。選擇2019 年3 月～2021 年3 月于我院就診的50例進(jìn)展期胃癌和50 例胃淋巴瘤患者作為研究對象，分為進(jìn)展期胃癌組和胃淋巴瘤組。其中進(jìn)展期胃癌組男女比例為23:27，平均年齡（50.77±3.45）歲；胃淋巴瘤組男女比例為22:28，平均年齡（50.31±3.38）歲。所有患者均因腹痛、腹脹、噯氣、嘔吐、腹部包塊、貧血等就診。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡檢查存在潰瘍型、隆起型或浸潤型的腫物，并經(jīng)病理學(xué)檢查及TNM 分期證實為進(jìn)展期胃癌與胃淋巴瘤；②所有患者均確診且未接受過治療；③病史資料齊全，患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他惡性腫瘤，已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②合并有其他胃部疾病，或影響檢查診斷者；③做過切胃手術(shù)者；④既往癌癥史；⑤不愿接受本研究檢查方式者；⑥確診為新型冠狀病毒感染者。

1.2 方法所有患者入院后均采用飛利浦公司的飛利浦64 排螺旋CT（型號：飛利浦 brilliance64，廠家：飛利浦公司）進(jìn)行掃描。掃描前24h 低渣飲食、6h 禁食，掃描前30min 口服濃度為2%的泛影葡胺600～800ml，掃描前一次性口服溫水300～500ml 充分充盈胃腸道。檢測時患者取仰臥位，掃描范圍：膈上至臍下3cm 處；掃描參數(shù)：電壓120kV、電流250～320mA、層間距1.25mm、層厚8mm、FOV500mm，行平掃、動脈期及門靜脈期增強(qiáng)掃描，其中增強(qiáng)掃描采用自動高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5～3.0ml/s 的速率團(tuán)注非離子型碘造影劑（碘普羅胺）120ml，注射后分別在25～30s、60～70s 及120s 行動脈期、門靜脈期及平衡期掃描，隨即迅速用5ml 生理鹽水快速沖管，注射造影劑同時記錄60s 動態(tài)造影圖像，將獲得的所有影像傳輸至工作處理站分析處理。

所有患者的動態(tài)掃描圖像均由本科室2 名經(jīng)驗豐富的影像診斷醫(yī)師進(jìn)行獨立閱片，分別詳細(xì)記錄分析，記錄所有患者的影像學(xué)檢查內(nèi)容，包括病灶部位、范圍大小、腫瘤密度及強(qiáng)化情況等。當(dāng)出現(xiàn)診斷結(jié)果不一致時，經(jīng)商議或科室會議后得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 觀察資料①兩組動脈期與門靜脈期強(qiáng)化均值；②兩組影像結(jié)果；③多層螺旋CT 在進(jìn)展期胃癌與胃淋巴瘤中的ROC 曲線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)輸入SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，計數(shù)資料以n（%）表示，分別采用t、χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動脈期與門靜脈期CT 強(qiáng)化均值比較兩組動脈期和門靜脈期CT 強(qiáng)化均值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)展期胃癌組強(qiáng)化程度高于胃淋巴瘤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組動脈期與門靜脈期CT 強(qiáng)化均值比較（±s，HU）

表1 兩組動脈期與門靜脈期CT 強(qiáng)化均值比較（±s，HU）

2.2 兩組影像結(jié)果比較兩組在單部位侵犯、多部位侵犯、侵犯范圍、胃腔狹窄、密度、強(qiáng)化及黏膜破壞方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組影像結(jié)果比較[n（%）]

2.3 多層螺旋CT 在進(jìn)展期胃癌與胃淋巴瘤中的ROC 曲線ROC 曲線分析顯示，動脈期CT 強(qiáng)化均值鑒別診斷進(jìn)展期胃癌與胃淋巴瘤的靈敏度為80.52%、特 異 度69.70%，AUC 為0.615（95%CI：0.597～0.683）；門靜脈期CT 強(qiáng)化均值鑒別診斷進(jìn)展期胃癌與胃淋巴瘤的靈敏度為81.58%、特異度73.53%，AUC 為0.662（95%CI：0.610～0.735）；聯(lián)合檢測鑒別進(jìn)展期胃癌與胃淋巴瘤的靈敏度為93.18%、特異度83.33%、準(zhǔn)確度92.00%，AUC 為0.812（95%CI：0.702～0.865）。見表3、圖1。

表3 多層螺旋CT 在進(jìn)展期胃癌與胃淋巴瘤中的診斷價值

3 討論

胃癌與胃淋巴瘤均是臨床上發(fā)病率較高的胃惡性腫瘤，早期臨床癥狀相似，但兩者的治療方式及預(yù)后卻截然不同，其中胃癌多采用早期手術(shù)治療為主、放化療為輔的綜合治療方式，而胃淋巴瘤以保胃治療為主，主要是局部放療聯(lián)合化療和抗幽門螺桿菌治療，由此可見，胃癌及胃淋巴瘤的準(zhǔn)確診斷對臨床治療方案的正確選擇意義重大[7，8]。近年來隨著CT 設(shè)備的升級，后期處理技術(shù)大幅度提升，CT 掃描技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，為多數(shù)疾病的診斷提供了更多有價值的信息。資料顯示，多層螺旋CT 有高分辨力、掃描速度快等特點，可通過動態(tài)掃描獲得更清晰、全面的影像，為臨床診斷提供有價值的參考[9]，并且多層螺旋CT 擁有特有的容積掃描、3 期動態(tài)增強(qiáng)掃描及薄層MPR 技術(shù)，不僅能全方位展現(xiàn)患者病灶及周圍的實際情況，而且能直觀展現(xiàn)病灶組織與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，更有助于疾病診斷及迅速制定治療方案[10]。

本研究分別納入50 例進(jìn)展期胃癌和胃淋巴瘤患者，采用多層螺旋CT 掃描，結(jié)果顯示，進(jìn)展期胃癌組單部位侵犯、侵犯范圍＜50%、胃腔狹窄、密度不均勻、強(qiáng)化不均勻及黏膜破壞發(fā)生率均明顯高于胃淋巴瘤組（P＜0.05），多部位侵犯、侵犯范圍≥50%、密度均勻及強(qiáng)化均勻發(fā)生率顯著低于胃淋巴瘤組（P＜0.05），符合進(jìn)展期胃癌及胃淋巴瘤的臨床病理特征。進(jìn)展期胃癌是指癌組織浸潤到胃黏膜下層并進(jìn)入肌層或穿透肌層到達(dá)漿膜層，疾病進(jìn)展中先沿黏膜面生長，破壞胃黏膜完整性，并且腫瘤細(xì)胞在向周圍浸潤破壞正常胃黏膜的同時向黏膜下層浸潤，破壞周圍正常胃組織，致使胃組織壞死或纖維化病變[11]。而胃淋巴瘤是起源自黏膜下層，幾乎不會破壞黏膜組織引起潰瘍，相關(guān)研究表示，胃淋巴瘤細(xì)胞增殖過程中不破壞正常細(xì)胞，也不會出現(xiàn)纖維組織增生引起胃腔狹窄[12]。

動脈期即動脈血管充盈顯影期，門靜脈期即靜脈血管充盈顯影期，可較為清晰地觀察患者富血管組織情況，本研究中利用CT 對兩組動脈期和門靜脈期進(jìn)行掃描，結(jié)果顯示，進(jìn)展期胃癌組動脈期和門靜脈期CT 強(qiáng)化均值均高于胃淋巴瘤組，說明進(jìn)展期胃癌強(qiáng)化程度高于胃淋巴瘤。這可能是因為胃原發(fā)性淋巴瘤是起源于淋巴組織的實性腫瘤，且新生血管較少，血供不豐富，故其強(qiáng)化程度不及胃癌。進(jìn)一步繪制ROC 曲線分析，動脈期及門靜脈期CT 強(qiáng)化均值鑒別診斷進(jìn)展期胃癌與胃淋巴瘤的AUC 分別為0.615、0.662，而兩者聯(lián)合檢測的AUC 為0.812，分別高于兩者單獨檢測。與Wang 等[13]研究的多層螺旋CT 診斷進(jìn)展期胃癌的AUC 為0.736、金曉蕾等[14]研究的多層螺旋CT診斷胃淋巴瘤的AUC 為0.865 具有同質(zhì)性。佐證了多層螺旋CT 檢查在進(jìn)展期胃癌與胃淋巴瘤中的鑒別診斷價值。另外，值得一提的是，不同臨床分期的患者影像學(xué)特征表現(xiàn)多樣，對于爭議較大的患者可行二次掃描或內(nèi)鏡檢查進(jìn)行明確，以保證最為準(zhǔn)確的診斷效果，為臨床治療提供更高價值的參考。

綜上所述，多層螺旋CT 可較為準(zhǔn)確地鑒別進(jìn)展期胃癌與胃淋巴瘤，具有較高的應(yīng)用推廣價值。但本研究有一定局限性：①總樣本量較少，在樣本選擇上缺乏隨機(jī)性和代表性，可能存在選擇偏倚；②未詳細(xì)分析進(jìn)展期胃癌與不同分期胃淋巴瘤在多層螺旋CT 影像中的區(qū)別；③對多層螺旋CT 平掃動脈期及延時期的影像組織學(xué)是否能直接判斷進(jìn)展期胃癌與胃淋巴瘤未進(jìn)行詳細(xì)研究。下一步還需展開大樣本、多中心前瞻性研究。