倪洪湖 陳一佳 謝永香

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，對患者的健康產(chǎn)生極為不利的影響。膀胱側(cè)壁及后壁是其好發(fā)部位，臨床治療通常采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)[1]。該手術(shù)由于沖洗液的緣故，膀胱處于充盈狀態(tài)，閉孔神經(jīng)更容易受到電切時的電流刺激，大腿內(nèi)收肌突然出現(xiàn)強烈收縮，常導(dǎo)致手術(shù)暫停，甚至發(fā)生血管損傷、膀胱穿孔、腫瘤種植等[2]。因此，有效的閉孔神經(jīng)阻滯對安全進行該手術(shù)十分重要。臨床上常采用閉孔神經(jīng)阻滯來減少閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。未行閉孔神經(jīng)阻滯的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）患者，其閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率高達25.8%，但閉孔神經(jīng)阻滯后其發(fā)生率則降為8.3%[3]。閉孔神經(jīng)阻滯有近端和遠端筋膜間入路，遠端筋膜間入路由于解剖變異等原因存在阻滯不全，而近端入路的阻滯效果可能更好，但支持這一觀點的證據(jù)尚且不足。本研究比較近端和遠端筋膜間閉孔神經(jīng)阻滯對預(yù)防TURBT 術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。選取我院擇期行TURBT 的患者80 例，ASA Ⅱ～Ⅲ級，隨機分成近端筋膜間閉孔神經(jīng)阻滯組（P 組，閉孔外肌與恥骨肌的筋膜間）和遠端筋膜間閉孔神經(jīng)阻滯組（D 組，短收肌與大收肌及長收肌與短收肌的筋膜間），各40例。納入標準:確定為膀胱側(cè)壁且單發(fā)腫瘤，符合TURBT 手術(shù)指征。排除標準:ASA Ⅲ級以上，合并嚴重心肺腦腎等重要器官功能不全者，外周神經(jīng)病變者，精神障礙無法配合下肢肌力測定者，椎管內(nèi)麻醉禁忌者。

1.2 麻醉方法按麻醉的常規(guī)要求禁飲禁食，入室后開放上肢靜脈通路，接監(jiān)護儀監(jiān)測HR、ECG、BP、SpO2。先行超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯。使用意大利百勝公司的MylabGamma 超聲儀，6～12MHz的高頻線陣探頭?；颊呷⊙雠P位，阻滯側(cè)下肢略外展，超聲探頭置于腹股溝皺褶處并與之平行，向尾端移動1～2cm。先識別股動靜脈，將探頭向內(nèi)側(cè)滑行，在股靜脈內(nèi)側(cè)，識別呈典型Y 型結(jié)構(gòu)的恥骨肌、長收肌、短收肌和大收肌。D 組將穿刺針與探頭長軸平行，由外向內(nèi)，引導(dǎo)針尖到達短收肌與大收肌之間的筋膜，回抽確認針尖不在血管內(nèi)后給予0.5%羅哌卡因5ml（瑞陽制藥股份有限公司，批號：21032502），以阻滯閉孔神經(jīng)的后支，邊注射邊觀察。若局麻藥在筋膜間呈帶狀擴散，說明注射位置正確，繼續(xù)推藥，如藥液擴散呈圓形，則調(diào)整針尖至正確位置后再給藥。后支阻滯后，同樣方法引導(dǎo)針尖至長、短收肌之間的筋膜，同樣給予0.5%羅哌卡因5ml（見圖1）。P 組則在上述掃查的基礎(chǔ)上，將探頭朝頭側(cè)傾斜，直至出現(xiàn)恥骨上支下沿，在恥骨上支的淺面即為恥骨肌和閉孔外肌。同法引導(dǎo)針尖到此處的筋膜間，給予0.5%羅哌卡因10ml 以阻滯閉孔神經(jīng)總支（見圖2）。神經(jīng)阻滯后15min，大腿內(nèi)收肌力監(jiān)測完畢，兩組患者均在腰3～4 或腰2～3 間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，控制麻醉平面在胸10左右。以上所有操作均由同一麻醉醫(yī)師完成。

圖1 遠端筋膜間阻滯超聲影像

圖2 近端筋膜間阻滯的超聲影像

1.3 觀察指標①測定閉孔神經(jīng)阻滯前、后5min、10min 和15min 時阻滯側(cè)大腿內(nèi)收肌力并計算其下降程度。大腿內(nèi)收肌力的測定參照Lang 等[4]的方法。預(yù)先將臺式血壓計袖帶充氣至40mmHg 并將其置于患者兩膝關(guān)節(jié)處，阻滯側(cè)下肢盡力內(nèi)收緊壓袖帶，未阻滯側(cè)固定，用測得的最大壓力值來表示大腿內(nèi)收肌力。②記錄閉孔神經(jīng)阻滯操作時間，從識別股動靜脈到注藥結(jié)束拔出穿刺針為止；手術(shù)時間；閉孔神經(jīng)阻滯成功率。③記錄閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，膀胱穿孔、出血及神經(jīng)阻滯引起的血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析本研究采用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗、Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組年齡、性別、體重指數(shù)、ASA 分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。與D 組比較，P 組閉孔神經(jīng)阻滯后10min 及15min 時大腿內(nèi)收肌力下降程度更大（P＜0.05），見表2。P 組閉孔神經(jīng)阻滯操作時間、手術(shù)時間更短，阻滯成功率更高（P＜0.05），見表3。P 組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率更低（P＜0.05）。D組有1 例膀胱穿孔及2 例出血，1 例膀胱穿孔患者改為全麻完成手術(shù)。P 組有1 例出現(xiàn)大腿內(nèi)收，但無膀胱穿孔、出血等并發(fā)癥，P 組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。兩組均未出現(xiàn)穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷、局麻藥毒性反應(yīng)等神經(jīng)阻滯相關(guān)的并發(fā)癥。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）

表2 兩組患者大腿肌力下降情況比較（%，±s）

表2 兩組患者大腿肌力下降情況比較（%，±s）

表3 兩組患者閉孔神經(jīng)阻滯操作時間、手術(shù)時間、阻滯成功率的比較（±s）

表3 兩組患者閉孔神經(jīng)阻滯操作時間、手術(shù)時間、阻滯成功率的比較（±s）

表4 兩組患者閉孔神經(jīng)反射及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

閉孔神經(jīng)是腰叢的一個分支，由腰2～4 脊神經(jīng)前支組成。閉孔神經(jīng)干在小骨盆內(nèi)表面走行，并與膀胱側(cè)壁肌膜層臨近，這種解剖關(guān)系常造成TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射。預(yù)防閉孔神經(jīng)反射可以通過全麻加肌松劑或閉孔神經(jīng)局部阻滯的方法實現(xiàn)。由于膀胱腫瘤患者多為老年患者，常合并心肺腦等疾病，采用全麻并不利于快速康復(fù)。近年來隨著超聲的普及和應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯的成功率已大幅度提高，故本研究采用閉孔神經(jīng)聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的麻醉方式。因為大腿內(nèi)側(cè)皮膚神經(jīng)支配變異性較大，對于閉孔神經(jīng)阻滯效果的評估采用大腿內(nèi)側(cè)皮膚溫度覺或痛覺減退的方法并不可靠。因此，本研究采用大腿內(nèi)收肌肌力減弱的方法來評估閉孔神經(jīng)阻滯效果。然而，股神經(jīng)參與恥骨肌的支配，坐骨神經(jīng)參與大收肌的支配，由于有這些神經(jīng)的聯(lián)合支配，閉孔神經(jīng)阻滯即使非常完善，大腿內(nèi)收肌肌力也仍存在，并不會完全消失。因此，本研究采用測定袖帶壓力法來評估閉孔神經(jīng)阻滯效果，成功阻滯的標準為肌力下降超過基礎(chǔ)值的50%[5]。

本研究表明，P 組閉孔神經(jīng)阻滯操作時間更短，提示近端筋膜間阻滯操作更便捷，可能是因為：在超聲圖像上，由于有恥骨上支這一骨性標志，使得近端筋膜間閉孔神經(jīng)阻滯的定位更明確，確認時間更快；另一原因是P 組的注射靶點僅有一處，相對于D 組的兩處靶點注射更節(jié)省時間[6]。從手術(shù)時間上看，P 組時間更短，可能是D 組出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射的患者更多，手術(shù)醫(yī)師不得不暫停手術(shù)導(dǎo)致。本研究P組較D 組比較閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率更低（分別為1例和5 例），與劉采采等[7]的研究結(jié)果類似，注藥后10min、15min 大腿內(nèi)收肌肌力下降程度更大，說明P組的阻滯效果更佳，可能原因是：第一，閉孔神經(jīng)在近端筋膜間注射靶點處還未發(fā)出分支，局麻藥能將閉孔神經(jīng)總支阻滯。有報道在閉孔神經(jīng)近端筋膜間注入染料，染料可經(jīng)閉孔管逆行擴散至盆腔，閉孔神經(jīng)的所有分支均被沾染[8]，推測近端筋膜間注入羅哌卡因，閉孔神經(jīng)前支、后支、髖關(guān)節(jié)支及副閉孔神經(jīng)均能被阻滯，所以阻滯范圍更廣，效果更好。第二，遠端閉孔神經(jīng)的解剖變異較大，特別是前支，可能并不在正常解剖的長收肌與短收肌之間的筋膜間，而是走行于短收肌內(nèi)[9]，如果是此種解剖變異，即使將羅哌卡因準確注入長收肌與短收肌之間的筋膜，也很可能出現(xiàn)阻滯不全。第三，P 組是單層筋膜間注射，而D 組是雙層筋膜間注射，在總藥量和濃度相同的情況下，單層注射局麻藥，擴散更廣，局麻藥對神經(jīng)的包裹性更好。本研究中，兩組均有阻滯不全者，可能是患者的體質(zhì)因素，如肌肉不發(fā)達、肥胖、靶點的超聲圖像欠佳而出現(xiàn)定位錯誤及閉孔神經(jīng)的解剖變異等所致[10]。兩組均無穿刺點出血、感染、局麻藥毒性反應(yīng)等并發(fā)癥，說明兩種入路的神經(jīng)阻滯均可安全地用于TURBT 術(shù)。超聲在掃查近端或遠端閉孔神經(jīng)筋膜間層面時就可發(fā)現(xiàn)血管，穿刺時能及時給予規(guī)避，加上注藥前的回抽及可實時查看局麻藥的擴散情況，所以兩組均未發(fā)現(xiàn)穿刺部位血腫及血管內(nèi)注藥。本研究采用筋膜間注藥，不需要將穿刺針與目標神經(jīng)緊密接觸，降低了神經(jīng)內(nèi)注藥甚至神經(jīng)損傷的可能性。

綜上所述，近端和遠端筋膜間閉孔神經(jīng)阻滯均能減少TURBT 中閉孔神經(jīng)反射，且近端優(yōu)于遠端筋膜間阻滯，有助于提高手術(shù)安全性。