徐槐敏，劉秋江

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

1 心腎綜合征的西醫(yī)研究進展

1.1 臨床分型

自Bongartz[1]學(xué)者完整提出CRS這一病名之后，RONCOC等學(xué)者[2]在2010年明確提出CRS的概念為：心、腎任意一個器官，發(fā)生的急、慢性功能不全引起另一器官的急、慢性損傷的臨床綜合征。目前臨床上根據(jù)發(fā)病臟器的先后、病理特點將CRS分為5個亞型：Ⅰ型（急性心腎綜合征）、Ⅱ型（慢性心腎綜合征）、Ⅲ型（急性腎心綜合征）、Ⅳ型（慢性腎心綜合征）、Ⅴ型（繼發(fā)性心腎綜合征）。2021年4月，García等學(xué)者[3]提出Ⅵ型（代謝紊亂型心腎綜合征），補充了由脂肪組織功能紊亂導(dǎo)致的心腎功能受損。心腎綜合征患者病情復(fù)雜，常常多種分型同時存在，其前因后果難以區(qū)分，因此在臨床實踐中當(dāng)多方面綜合考量判定分型從而指導(dǎo)診療。

1.2 發(fā)病機制

心腎間復(fù)雜的病理生理關(guān)系使得心腎綜合征的發(fā)病機制也難以被詳盡闡述，目前多從血流動力學(xué)及非血流動力學(xué)兩大方面闡述：

1.2.1 血流動力學(xué)改變

血流動力學(xué)改變作為心腎綜合征的主要驅(qū)動力。主要包括了心衰患者靜脈淤血及心輸出量下降而導(dǎo)致的腎靜脈壓升高和腎動脈灌注不足而引起的腎損害，以及腎臟疾病患者容量超負(fù)荷、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等引起的心臟負(fù)荷增加、心率失常等兩大方面。在心力衰竭患者的終末期，心輸出量減少是主要的血流動力學(xué)改變。心臟射血分?jǐn)?shù)降低、心排血量下降會導(dǎo)致腎臟血流灌注不足，腎小球濾過壓、灌注壓及腎動脈壓力降低，最終導(dǎo)致腎小球濾過率降低，腎臟的低血流量刺激腎小球旁顆粒細(xì)胞分泌腎素，從而激活RAAS系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留。這一過程中產(chǎn)生的過多體液負(fù)擔(dān)使心臟功能進一步惡化，另一方面，心衰中的靜脈淤血也會使得腎靜脈壓升高，腎間質(zhì)毛細(xì)血管充盈并擠壓周圍腎小管，腎小管塌陷，直接導(dǎo)致腎小球率過濾下降，這些改變造成腎組織缺血缺氧，最終發(fā)展成為腎功能不全[4]。

1.2.2 非血流動力學(xué)改變

1.2.2.1 神經(jīng)激素激活

神經(jīng)激素激活主要分為交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活。交感神經(jīng)過度興奮，長期刺激會引起心、腎的雙重?fù)p害。其機制為過量去甲腎上腺素釋放，引起能使調(diào)控腎血管、改善腎血流量的血管平滑肌的α1受體過度收縮引起腎臟功能損害、加速腎臟疾病進程；過量的去甲腎上腺素能引起調(diào)控心肌的β1受體過度激動，加重心肌耗氧量，長期的過度刺激會引起心肌壞死、心肌重構(gòu)[5]，最終引起心臟功能損傷。生理狀態(tài)下RAAS系統(tǒng)是維持重要器官血供的重要途徑。當(dāng)RAAS過度激活時：腎素、血管緊張素、醛固酮持續(xù)分泌；全身處于水鈉潴留、血管強烈收縮狀態(tài)；腎臟局部腎小管濾過降低、氧化應(yīng)激反應(yīng)被激活、多種炎性因子釋放、及神經(jīng)激素活化[6-7]，在多種因素的作用下最終引起為不可逆的心肌重構(gòu)和腎臟纖維化[8]。

1.2.2.2 炎性反應(yīng)

炎性反應(yīng)貫穿于心血管疾病和慢性腎臟病的全過程[9]。內(nèi)外環(huán)境的各種因素如體液潴留、內(nèi)皮激活、飲食習(xí)慣、微生物及遺傳等都可導(dǎo)致慢性心腎功能不全和心衰慢性炎癥[10]。炎性細(xì)胞因子如白介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）都是參與CRS的發(fā)生發(fā)展的主要炎性介質(zhì)，其各種炎性介質(zhì)間也發(fā)揮著重要的協(xié)同作用[11]。其中，腫瘤壞死因子－α（TNFα）、白介素6（IL-6）等可引起水鈉潴留和腎臟纖維化，造成左室擴張和功能障礙，導(dǎo)致心室重構(gòu)，而RASS系統(tǒng)激活蛋白激酶C通路產(chǎn)生大量的活性氧（ROS）造成氧化應(yīng)激的發(fā)生，過量的活性氧可誘發(fā)腎單位壞死、心肌纖維化[12]。

除以上幾種認(rèn)可度較高的機制外，氧化應(yīng)激、貧血、分子信號通路異常等機制也在近幾年內(nèi)被廣泛提及，并有望在今后取得更深層次的認(rèn)識[13-17]。

1.3 治療方法

目前針對CRS并沒有系統(tǒng)的治療方法，主要是根據(jù)其機制出發(fā)的對癥治療及對基礎(chǔ)病的干預(yù)治療，多以改善心功能、腎功能，預(yù)防疾病惡化等為目標(biāo)。主要有以下幾類藥物。

1.3.1 神經(jīng)激素拮抗劑

針對RAAS系統(tǒng)的過度激活的ACEI、ARB類藥物,通過降低血管緊張素Ⅱ收縮血管作用從而使血管阻力降低，增加冠脈血供從而改善心力衰竭，以及通過降低醛固酮對離子再吸收作用而緩解水鈉潴留。除此之外，ACEI、ARB類藥物還可有效抑制心肌重構(gòu)，降低尿蛋白含量，在延長心腎綜合征患者生存時間方面發(fā)揮了重要作用。然而，ACEI可降低腎小球濾過率，加重急性心衰患者腎損害癥狀。在使用此類藥物時，應(yīng)由小劑量逐漸加大用量，并在初期使用及劑量變化時監(jiān)測患者腎功能及血鉀水平。β受體阻滯劑能夠通過減慢心率、降低心肌氧耗從而大大改善慢性心力衰竭及慢性腎衰竭患者的全因死亡率和心因性死亡率[18]。

1.3.2 利尿劑

利尿劑是目前較為常用的治療心衰的藥物，其通過排除體內(nèi)過多的液體，減輕容量負(fù)荷，從而改善心功能。此外，此類藥物還可以降低腎靜脈壓改善腎功能。利尿劑的大量使用可引起循環(huán)血量不足誘發(fā)低血壓，水電解質(zhì)失衡使腎損害加重，對心衰患者的長期預(yù)后造成不良影響[19]。研究表明，小劑量使用相比大劑量使用能夠改善腎臟灌注不足，腎小管上皮細(xì)胞腫脹、代謝紊亂進。持續(xù)靜脈輸入袢利尿劑相比于單次快速注射相比，可降低情況不穩(wěn)定患者的不良預(yù)后[20]。因此在使用利尿劑治療該疾病時因堅持：從小劑量開始，持續(xù)靜脈輸入，及時檢測血壓、電解質(zhì)。

1.3.3 Rh-EPO

臨床上心力衰竭和腎衰竭患者多伴有貧血，EPO具有促進紅細(xì)胞生成、減少心肌細(xì)胞凋亡、抗氧化應(yīng)激等作用。故可使用EPO有效糾正貧血、保護心臟、腎臟功能。

1.3.4 SGLT-2抑制劑

SGLT-2抑制劑[21]可通過降低血糖，抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，從而有效防治第Ⅵ型的CRS，有望在今后得到廣泛使用。

1.3.5 超濾治療

研究表明[22]，在常規(guī)治療利尿劑基礎(chǔ)上啟動超濾治療可清除體內(nèi)多余水分、增加腎臟血流灌注、清除氧自由基等內(nèi)毒素，在改善CRS患者心腎功能方面可發(fā)揮出重要的作用。應(yīng)選擇合適的超濾時機、速度、量對于有效利用超濾技術(shù)起到關(guān)鍵作用。最理想的超濾是在不超過血漿再充盈率的情況下清除液體，防止與低容量血癥相關(guān)的腎功能惡化。即使該技術(shù)對于心腎綜合征的治療效果和安全性仍然存在疑問，但當(dāng)藥物無法解決液體超載時，使用超濾仍是一種行之有效的治療方法。

目前，尚沒有明確指南指導(dǎo)CRS的具體用藥，且多數(shù)患者預(yù)后較差。故應(yīng)重視該病的早期預(yù)防，積極治療原發(fā)病，動態(tài)檢測心臟、腎臟功能指標(biāo)了解損傷情況，及時做出干預(yù)措施，加強聯(lián)合治療，兼顧心腎原發(fā)疾病的治療。

2 心腎綜合征的中醫(yī)研究進展

2.1 病名及病因病機

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒有完整的“心腎綜合征”這一病名，據(jù)其發(fā)病特征中的諸如胸悶、喘憋、肢體腫脹、腰膝酸軟等表現(xiàn)，可歸為“胸痹”、“心悸”、“水氣病”、“痰飲”、“水腫”等范疇。歷代古籍中也不乏類似疾病、癥狀的記載?！端貑枴つ嬲{(diào)論》載“夫不得臥……是水氣之客也”；指出“水氣”致病可引起“不得臥”等癥狀?！靶乃?，其身重而少氣，不得臥……甚者則悸，微者短氣，飲也”（《金匱要略·水氣病脈證并治》），心悸、短氣等癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于“心腎綜合征”的認(rèn)識基本一致?！恫貧夥〞r論》記載“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重”[23]。

心腎綜合征的核心病機為本虛標(biāo)實[24]。其本虛為心腎陰陽虧虛，標(biāo)實多為淤血、痰濁等病理產(chǎn)物。目前關(guān)于心腎綜合征的病因病機研究，多從心腎相交的相關(guān)概念立論。心腎陰陽相交是心腎相交的基本形式，生理狀態(tài)下：心陽溫養(yǎng)腎水，防止腎水過寒；腎陰涵養(yǎng)心陰，防止心陽過亢，上下陰陽水火之間相互協(xié)調(diào)、制約，保持動態(tài)平衡。一旦其中任何一方面的平衡關(guān)系受到破壞，都會導(dǎo)致心腎不交的病理變化。聶慧芳[25]等分別從臟腑辨證、絡(luò)脈辨證、三焦辨證三個維度分析，認(rèn)為臟器虧虛、絡(luò)脈血瘀、三焦不利為心腎綜合征的中醫(yī)核心病機，此外，陽虛飲停亦為心腎綜合征的又一重要病機[26]。腎陽不足，蒸騰氣化功能受損，導(dǎo)致水液運化失調(diào)，蓄積體內(nèi)。泛溢肌膚而成水腫、水腫以腰以下為甚；水氣凌心而成心悸；溫煦失職則畏寒肢冷；故可以認(rèn)為心腎綜合征的病位主要在于心、腎，與肝、脾、胃等多個臟腑相關(guān)。心腎不交和陽虛飲停為心腎綜合征的兩大重要病因病機。

2.2 辨證分型

現(xiàn)代醫(yī)家通過臨床收集、數(shù)據(jù)分析軟件等整理出心腎綜合征的分型特征。陳思遠(yuǎn)[27]通過對100例CRS臨床病歷運用德爾菲法進行分析整理，總結(jié)出現(xiàn)階段以氣虛血瘀型，陽虛水停型兩型最為多見，且隨著年齡的增長陽虛證和血瘀證的發(fā)生率可不斷上漲。楊苑[28]根據(jù)心腎綜合征不同分期中的不同癥狀，指出心腎綜合征證型以心陽虛衰、陰陽兩虛、虛實夾雜為主。靳占奎[29]對86例慢性心腎綜合征患者進行回顧性總結(jié)出，心腎綜合征的主要證型以：氣虛血瘀、氣虛痰飲、氣陰兩虛兼濕熱、陽虛水泛為主分別占比：60.24%、56.82%、53.24%、70%。張藝寶[30]對納入的91例患者按照設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)進行分類得出心腎綜合征證型主要以：心腎陽虛、氣虛血瘀、陽虛水泛、氣陰兩虛為主。在臨床證型中的占比分別為：35.16%、21.98%、20.88%、6.59%。由于納入標(biāo)準(zhǔn)、地區(qū)及人群等的差異，CRS的中醫(yī)辨證分型暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，綜合各家的理論，大致可以分為：心腎陽虛、痰飲阻肺、氣陰兩虛、陽虛水泛、氣虛血瘀等，以虛證多見或虛證日久而成血瘀、痰飲等。

2.3 中醫(yī)治療

根據(jù)心腎綜合征的病因病機及辨證論治，中醫(yī)可從心、腎論治，兼顧水氣、陰陽。臨床上采用升陽瀉陰，交通心腎、益氣溫陽、溫腎化氣、調(diào)理脾胃以治其本，利水、活血等方法以治其標(biāo)可獲良效。具體治法大致可概括為以下幾方面。

2.3.1 升陽瀉陰，交通心腎

心腎不交作為CRS的病理總綱，治療方面也應(yīng)由此為主要治則。心腎相交心腎二氣的升降協(xié)調(diào)，在治療時：補心當(dāng)升腎氣，補腎當(dāng)降心氣，乃交心腎之法也”。周育平[31]對60例心腎綜合征進展期患者分為兩組分別給予交泰丸加減方治療與西藥常規(guī)治療。經(jīng)治療發(fā)現(xiàn)交通心腎之交泰丸可以顯著改善CRS患者癥狀，以及相關(guān)實驗室檢查水平（B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、尿素氮(BUN)、血胱氨酸蛋白酶抑制C(Cys-C)。研究[32]證明：炙甘草湯治療針對心腎綜合征中因腎陰虛而無水上濟，從而心火浮動產(chǎn)生的心悸、失眠、煩躁等癥狀有較好的治療作用。鄭雅等學(xué)者[33]的研究發(fā)現(xiàn)，鹿角方可以降低患者血漿腦鈉肽、改善左心室射血分?jǐn)?shù)、提高肌酐清除率從而有效改善心腎陽虛型慢性心衰合并腎功能不全患者的癥狀。

2.3.2 益氣溫陽，活血利水

益氣溫陽，活血利水為CRS中陽虛水泛證提供了有效指導(dǎo)，其代表方劑有真武湯、苓桂術(shù)甘湯等，其能有效緩解憋悶喘咳、目眩心悸等癥狀。王清海教授所創(chuàng)“加味參附顆粒”[34]，其“益氣溫陽，活血利水”，在治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上可以有效延緩CRS的進程。張少華等[35]用溫陽益氣、化瘀利水法，方選人參、黃芪、丹參、紅花、茯苓、附子、肉桂、白術(shù)、澤瀉、葶藶子、益母草、甘草等治療60例腎陽虧虛、血瘀氣滯之CRS，收效良好。馮君等[36]對1268例心腎綜合征患者進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：溫陽利水法對于治療CRS患者有重要意義。其對CRS患者的炎癥控制、心、腎功能改善表現(xiàn)出傳統(tǒng)西藥治療難以替代的臨床療效。通過對CRS患者治療前后的心室舒張末內(nèi)徑、NT-BNP-pro）、血清肌酐、IL-6、LDH等實驗室檢查數(shù)據(jù)對比也有效的驗證了溫陽利水法的臨床價值。牛白露[37]等研究發(fā)現(xiàn)使用真武湯聯(lián)合西藥治療（厄貝沙坦、美托洛爾）其協(xié)同作用能夠降低患者的血清炎癥因子水平，從而延緩CRS的進程。

2.3.3 溫腎化氣，通利小便

黃文政教授[38]從臨床實際出發(fā)，強調(diào)早期治療的重要性,根據(jù)CRS的發(fā)病進展將其分為:早期慢性腎臟病階段,該階段注重固本復(fù)元、保護腎體,方選參芪地黃湯為基礎(chǔ)方加減防止疾病進展,以達到即病防變之目的：中晚期慢性腎臟病階段,此階段以溫腎化氣,通利小便，降低心臟負(fù)擔(dān)，延緩疾病進展。這一觀點為CRS的治療具有獨特的臨床價值。

2.3.4 調(diào)理脾胃

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中載：“人有胃氣則生，無胃氣則死?！弊鳛槿梭w的中樞，脾升胃降對腎水之升、心火之降有著重要的調(diào)節(jié)作用[39]。CRS患者久病后期常出現(xiàn)惡心嘔吐、食少納呆等胃腸道相關(guān)癥狀。通過調(diào)理脾胃，調(diào)節(jié)氣機升降，清升濁降，使?jié)駶峄靡宰钄?，氣血得生，從而達到實元氣，暢五臟，心腎得濟而交通的效果。作為人體的后天之本，脾胃的功能也是衡量CRS預(yù)后的重要指標(biāo)。

3 小結(jié)與展望

隨著老齡化程度的不斷加深，心腎綜合征的發(fā)病率不斷提升。但由于其研究起步較晚且體系龐大，涉及到心、腎等多個復(fù)雜學(xué)科領(lǐng)域，心腎綜合征的中西醫(yī)發(fā)病機制、治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸到目前為止仍不能完整準(zhǔn)確地被認(rèn)識。本文通過大量文獻閱讀、整理，綜述出目前該領(lǐng)域的中西醫(yī)研究進展。西醫(yī)方面，根據(jù)病理、發(fā)病特點將其分為6種類型，從血流動力學(xué)及非血流動力學(xué)兩大方面闡述其發(fā)病機制，根據(jù)其機制出發(fā)總結(jié)出應(yīng)用神經(jīng)激素拮抗劑、利尿劑、Rh-EPO、Rh-EPO、SGLT-2抑制劑、超濾等對癥治療。中醫(yī)方面，總結(jié)出其本虛標(biāo)實的核心病機，通過臨床資料收集、處理，總結(jié)出臨床上常見6大實證：心腎陽虛、痰飲阻肺、氣陰兩虛、陽虛水泛、氣虛血瘀等，及虛證與其發(fā)展：虛證日久而成血瘀、痰飲等，認(rèn)識到采用升陽瀉陰，交通心腎、益氣溫陽、溫腎化氣、調(diào)理脾胃以治其本，利水、活血等方法以治其標(biāo)的治法可取得良好的療效。

面對目前心腎綜合征認(rèn)識及治療的種種危境，不論是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都應(yīng)該在前人的基礎(chǔ)上尋求更進一步的突破?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)利用臨床大樣本系統(tǒng)研究的方法，為心腎綜合征提供更加系統(tǒng)可靠的理論體系。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也要發(fā)揮其優(yōu)勢，彌補現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在辨證論治方面的不足，運用整體觀的思維更好的解決這個涉及多器官的復(fù)雜疾病。