李倩楠，逄麗，丁英霞，蔡慧玲，姚笑

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南，250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250011)

發(fā)熱是兒科常見癥狀，其中感染性疾病是發(fā)熱的首位原因，包括常見的各種病原體引起的傳染病以及全身性或局灶性感染[1]，其中以細(xì)菌和病毒引起的感染性發(fā)熱最常見。中醫(yī)統(tǒng)稱之為外感發(fā)熱。姚笑教授為我國“孫重三小兒推拿流派”代表性傳承人之一，她從事小兒推拿二十余年，積累了豐富的治療小兒外感發(fā)熱病經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療本病的經(jīng)驗介紹于下。

1 外感發(fā)熱的致病規(guī)律

外感發(fā)熱是指由外邪侵襲而引起的一系列以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病癥。外感發(fā)熱疾病的發(fā)展變化遵循由表到里、由淺入深、由氣分到血分、由功能改變到器質(zhì)改變的規(guī)律。在本病的辨證施治過程中，傷寒、溫病醫(yī)家的理論都具有指導(dǎo)意義?！秱摗肥潜嬷瓮飧袩岵〉膶圆⌒霸谌柦?jīng)、三陰經(jīng)傳變的不同特點(diǎn)為辨證依據(jù)，創(chuàng)立六經(jīng)分證，通過察寒熱、定表里、分虛實(shí)，細(xì)致入微地論述了外感發(fā)熱證在不同病位及病理階段的癥狀特點(diǎn)，并制定出相應(yīng)的治療方法，揭示了疾病發(fā)生發(fā)展變化的規(guī)律。此后歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對外感發(fā)熱都有所補(bǔ)充，更加豐富了本病的臨床認(rèn)識。然而《傷寒論》對外感發(fā)熱的病位變化規(guī)律雖有較明確的論述，但未能系統(tǒng)揭示其病性變化規(guī)律。

明清時期溫病學(xué)說的形成和發(fā)展，對外感發(fā)熱證的認(rèn)識有了巨大提高。葉天士創(chuàng)立的衛(wèi)、氣、營、血辨證，揭示了溫病由淺入深、由氣分到血分的傳變規(guī)律，并提出“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的綱領(lǐng)性治療原則[2]。吳鞠通“三焦辨證”、薛生白“濕熱病辨”都對外感發(fā)熱做了不同角度的補(bǔ)充。至此，外感發(fā)熱的規(guī)律得到全面闡釋。

在諳熟經(jīng)典的基礎(chǔ)上，姚笑教授綜合寒溫醫(yī)家的理論，認(rèn)為外感發(fā)熱的病因為外感六淫邪氣（包括疫癘之氣），外邪侵襲人體，先犯肌表官竅，進(jìn)而影響經(jīng)絡(luò)、臟腑的功能，出現(xiàn)某皮部、某臟腑機(jī)能失調(diào)的特殊臨床表現(xiàn)。隨著病情發(fā)展，逐漸由表入里，或引起筋、脈、肉、皮、骨的損傷，或直接造成五臟、六腑的損傷，出現(xiàn)局部的血脈不暢、瘀斑瘀點(diǎn)，甚則吐衄便血。因此外感發(fā)熱不僅具有六經(jīng)病證的病位特點(diǎn)，而且遵循衛(wèi)氣營血變化規(guī)律。

2 測各部肌膚溫度定治法處方

“中于陽者溜于經(jīng)”[3]，小兒陽有余而陰不足，當(dāng)感受外邪，邪正交爭于膚表，衛(wèi)氣循行受阻而發(fā)熱。皮部為抵御病邪的第一道屏障，不同經(jīng)脈皮部受邪，其發(fā)熱部位各有不同。足太陽膀胱經(jīng)走行于枕部及背部，足陽明經(jīng)走行于前額及身前，足少陽經(jīng)走行于頭身兩側(cè)。姚笑教授通過觸摸對比小兒頭面、軀干各部肌膚溫度的不同，從而判斷邪氣主要侵犯的是哪條經(jīng)脈，影響的是哪個臟腑的功能，根據(jù)病邪侵犯的部位確定治法處方。

2.1 邪犯太陽

若小兒以后枕部及背部熱為主，則為太陽經(jīng)受邪，陽熱郁阻。除發(fā)熱外，還可有惡寒，頭頸背部拘急疼痛等癥狀。治法：發(fā)汗解表，宣肺清熱。處方：推三關(guān)，拿列缺，清肺經(jīng)，揉風(fēng)門、肺俞，拿風(fēng)池、肩井。

2.2 邪犯陽明

若小兒以前額及上腹胃脘部灼熱為主，則為陽明經(jīng)受邪，陽熱熾盛。除高熱外，還可有渴喜冷飲，心煩，大便不通，舌紅苔黃燥等癥狀。治法：泄陽明實(shí)熱，清大腸燥結(jié)。處方：清胃經(jīng)，清天河水，清大腸，退六腑，推脊，推下七節(jié)骨。

2.3 邪犯少陽

若小兒以頭兩側(cè)及兩脅下灼熱為主，則為少陽經(jīng)受邪，小兒除了有發(fā)熱外，還可表現(xiàn)為口苦，咽干，胸肋滿悶，不欲食，心煩喜嘔等癥狀。另外還有些小兒表現(xiàn)為發(fā)熱時高時低。治法：和解少陽，通達(dá)表里。處方：清肝經(jīng)，清肺經(jīng)，清小腸，清天河水，揉板門，揉肝俞、膽俞、肺俞，拿肩井。

2.4 邪伏膜原

若小兒以胸膈部灼熱為主，則為邪伏膜原證。小兒表現(xiàn)為高熱，或寒熱交作，胸膈痞滿，心煩欲嘔，痰多，舌紅苔白厚膩。治法：清熱化濁，透達(dá)內(nèi)外。處方：清肺經(jīng)，清肝經(jīng)，清天河水，清胃經(jīng)，清小腸，按弦搓摩，揉肝俞、脾俞、胃俞。

2.5 邪犯多經(jīng)

若邪犯太陽少陽兩經(jīng)，小兒多以后枕部及頭兩側(cè)肌膚灼熱，發(fā)熱持續(xù)或寒熱交作，納呆腹脹，心煩喜嘔為主癥，治法宜和解少陽，透表瀉熱。處方：清肺經(jīng)，平肝經(jīng)，清天河水，揉肺俞、風(fēng)門、肝俞、脾俞，拿風(fēng)池、肩井。邪在少陽陽明兩經(jīng)者，患兒往往頭兩側(cè)及前額部熱甚，伴嘔吐，心煩懶動，腹脹，大便不通，當(dāng)以和解少陽，通下里實(shí)為根本大法。處方：清肝經(jīng)，清天河水，退六腑，清胃經(jīng)，清小腸，拿風(fēng)池，重揉肝俞、脾俞、胃俞，推下七節(jié)骨。若邪入三陽經(jīng)，患兒可見遍身熱，高熱無汗，咽干口渴，心煩少寐。治法當(dāng)解肌清熱，透表達(dá)里。處方：清肺經(jīng)，清肝經(jīng)，清天河水，水底撈明月，退六腑，推脊。

姚笑教授認(rèn)為臨床通過觸摸小兒頭面軀干肌膚溫度的方法，可大致確定病變所在，集中力量調(diào)整該部對應(yīng)經(jīng)絡(luò)臟腑的經(jīng)氣，往往取效甚捷。

3 辨衛(wèi)氣營血定推拿力度時間

葉香巖[4《]外感溫?zé)崞吩疲骸按蠓部捶ǎl(wèi)之后方言氣，營之后方言血?！毙l(wèi)、氣、營、血辨證反映了疾病發(fā)展過程中病位的深淺、病情的輕重、病邪的進(jìn)退規(guī)律。姚笑教授通過觀察舌質(zhì)的色澤和指紋滯與不滯，判斷氣血運(yùn)行的狀況，進(jìn)而推測病變處于衛(wèi)、氣、營、血哪一階段。然后根據(jù)主要病變特點(diǎn)，實(shí)施不同的治療手法。正常情況下，營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)相隨，清濁不相干，陰陽各有其道。小兒表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白潤澤，指紋色紅隱現(xiàn)，推之流暢。

3.1 邪犯衛(wèi)分

若小兒感受外邪，肌表受邪，阻礙衛(wèi)氣，造成衛(wèi)氣逆行，營氣順行，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，舌質(zhì)邊尖紅，指紋浮紫不滯的癥狀，為病在衛(wèi)分，營衛(wèi)不調(diào)為主病機(jī)，各臟器功能基本正常，氣血運(yùn)行受累較輕，治療以疏調(diào)衛(wèi)氣為主，推拿手法力度宜輕，根據(jù)各受邪部位的臟腑經(jīng)絡(luò)歸屬，順受邪經(jīng)脈運(yùn)行的方向徐徐推動，以促進(jìn)衛(wèi)氣運(yùn)行。

3.2 邪犯氣分

若小兒衛(wèi)氣逆行，逐漸影響營氣運(yùn)行，營衛(wèi)之氣壅塞于經(jīng)脈分肉，小兒出現(xiàn)高熱，舌質(zhì)紅，指紋粗紫不滯等癥狀，為病在氣分，營衛(wèi)逆亂、陰陽互結(jié)為主病機(jī)，各臟器雖有功能改變，但臟體尚未受損傷。治療以疏調(diào)營衛(wèi)之氣為主，推拿手法力度較重，根據(jù)各受邪部位的臟腑經(jīng)絡(luò)歸屬，順受邪經(jīng)脈運(yùn)行的方向快速推動，以盡快消除局部營衛(wèi)壅塞。

3.3 邪入營分

若小兒局部營衛(wèi)壅塞時間較長，陽熱耗傷陰津，小兒出現(xiàn)身熱夜重，舌質(zhì)紅絳、指紋紫滯等癥狀，為病在營分。熱盛傷陰、氣血凝結(jié)為主病機(jī)，各臟器不僅有功能失調(diào)，臟器本身亦受損傷。治療以養(yǎng)陰清熱為主，因病在陰分，故推拿手法力度在養(yǎng)陰時稍輕，清熱時較重，以順經(jīng)推動為主。

3.4 邪入血分

若病在營分不治，則陰液耗絕，血凝成瘀，小兒出現(xiàn)潮熱或低熱夜甚，舌質(zhì)暗紫有瘀斑，皮膚紫斑，指紋紫滯不動，為病在血分。臟器損傷嚴(yán)重，局部瘀血出血，功能喪失。治療以清熱化瘀通絡(luò)為主。病在陰分，推拿手法力度大，以順經(jīng)點(diǎn)按腧穴為主，不可行大面積推動，以防加重出血。

4 因時因人靈活變通

4.1 因時制宜

外感發(fā)熱證病因多為四時虛邪，注意四時節(jié)氣，至為重要。春多風(fēng)溫發(fā)熱，夏多風(fēng)熱致病，長夏多病暑濕，秋多燥邪致病，冬則易中寒邪。另外，還有六氣“應(yīng)至而未至”或“未至而先至”的情況，臨床應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，加以靈活變通。

4.2 因人制宜

診治外感發(fā)熱，要結(jié)合患兒體質(zhì)。偏頗體質(zhì)小兒更易為外邪所犯。若患兒素體陽盛，則病多高熱，且持續(xù)時間較長。素體陰盛則病多寒，發(fā)熱時間短且溫度不高。素體陰虛患兒發(fā)熱后較早出現(xiàn)組織損傷，而素體陽虛患兒則易入里出現(xiàn)痰濕中阻的癥狀。在治療時除要考慮外邪性質(zhì)，還要結(jié)合體質(zhì)，方能祛邪不傷正，邪去正亦安。切勿犯虛虛之戒。

5 驗案

張某，男，3歲，以“發(fā)熱半天”于2019年10月19日初診。家長代述：患兒昨日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.1℃，自行物理降溫，今日前來就診?；純含F(xiàn)流清涕，質(zhì)粘，體溫38.3℃，納一般，平素納多，夜眠欠安，翻身多，頭部出汗多，雖平日大便規(guī)律，但前日大便3日乃行，先干后軟，伴食物殘渣，味臭。小便調(diào)。體格檢查：前額及上腹部發(fā)熱明顯，舌紅，苔稍黃膩，指紋紫，手心熱。中醫(yī)診斷：感冒（表里同?。?；西醫(yī)診斷：上呼吸道感染；治法：解表清里。處方：清天河水500次，清肺經(jīng)300次，清補(bǔ)脾經(jīng)300次，清胃經(jīng)300次，清大腸500次，退六腑300次，揉風(fēng)池、風(fēng)府50次，揉肺俞、風(fēng)門50次，重揉脾俞、胃俞100次，推膀胱經(jīng)（向下）100次（以透熱為度）。二診：患兒現(xiàn)熱退，流少量清涕，納眠可，今日大便1次，質(zhì)干較前緩解，味臭，小便調(diào)。體格檢查：舌紅，苔白膩，指紋紫。三診：患兒未再發(fā)熱，諸癥皆消，患兒家長要求再次推拿以鞏固療效。

按語：小兒先天脾常不足，脾胃功能發(fā)育尚不完善?；純浩剿丶{多，脾胃運(yùn)化不及，積滯于胃腸，郁而化熱，故大便含食物殘渣，味臭；“胃不和則臥不安”，因而夜間睡眠欠佳。舌紅，苔稍黃膩，指紋紫，手心略熱，均為熱郁陽明之像?；純悍e滯已久致機(jī)體陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，易為外邪所犯。故方以清天河水、清肺經(jīng)解表清熱，揉風(fēng)池、風(fēng)府、肺俞、風(fēng)門以解表散寒、疏散外邪，清補(bǔ)脾經(jīng)、清胃經(jīng)以健脾和胃，消積化滯，清大腸、退六腑以清利腸腑，除濕熱，導(dǎo)積滯，令熱有所出；重揉脾胃俞以和中助運(yùn)消滯兼清脾胃之濕熱，推膀胱經(jīng)以散藩籬之邪，泄臟腑之熱，通全身之經(jīng)脈。全方共奏疏表清里之功效。二診患兒熱已退，大便已下，舌苔轉(zhuǎn)白，故原方去大寒之退六腑，謹(jǐn)防寒涼太過以傷正?；純罕碜C有余，繼以疏表清里為治療原則，以上方續(xù)推。三診時患兒已基本痊愈，外邪易祛，內(nèi)寇難除，脾胃功能恢復(fù)非朝夕之功，繼以上方續(xù)推以健脾助運(yùn)，和胃降濁，其中肺俞、風(fēng)門、風(fēng)府、風(fēng)池以輕手法操作以祛邪固表，同時囑患兒家長少予生冷及滋膩之品，適量運(yùn)動以促進(jìn)陽氣升發(fā)，提高免疫力。

6 結(jié)語

小兒外感發(fā)熱病因復(fù)雜，臨床變化多端，且易出現(xiàn)動風(fēng)厥逆的危侯，因此臨床辨治殊為不易。姚笑教授從六經(jīng)辨別發(fā)病部位，從衛(wèi)氣營血辨病理變化，并結(jié)合發(fā)病時間、小兒體質(zhì)，制定外感發(fā)熱的治法、取穴，再以恰當(dāng)?shù)牧Χ群皖l率，運(yùn)用推拿手法加以施治，全面契合了小兒外感發(fā)熱的病位、病性、病勢，取得了良好的療效，其臨床經(jīng)驗值得研究借鑒。