朱立建，徐彬彬，王巧靈△，許瑞旭

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建 泉州 362000；2.廈門(mén)醫(yī)學(xué)院，福建 廈門(mén) 361023）

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（recurrent oral ulcer,ROU）是指口腔黏膜反復(fù)出現(xiàn)的淺表性潰瘍病，潰瘍形狀常為獨(dú)立的圓形或橢圓形。其主要特征是局限性、復(fù)發(fā)性和自限性，是最常見(jiàn)的口腔黏膜疾病，發(fā)病率在5-25%之間[1]，可見(jiàn)于各年齡段人群，其中以青壯年居多。本病主要分輕型、重型、皰疹型3種，近八成及以上是輕型。本病輕者階段性發(fā)作，即間隔一段時(shí)間發(fā)作，重者可持續(xù)數(shù)月不愈，以致潰瘍此愈彼起，更有甚者病程遷延數(shù)十年[2]。ROU發(fā)作時(shí)疼痛感極為明顯，影響說(shuō)話(huà)及進(jìn)食，讓人痛苦不堪，對(duì)患者生活和工作產(chǎn)生不良影響。其發(fā)病機(jī)制暫不是十分明確，病因涉及遺傳、免疫、局部創(chuàng)傷、激素改變、戒煙和壓力等[3]，另有研究表明與心理應(yīng)激也有密切關(guān)系[4-5]。西醫(yī)治療一般以補(bǔ)充維生素、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等為主[6]，但易反復(fù)，且療效不佳。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于本病沒(méi)有相關(guān)文獻(xiàn)的記載，其證候體征群與中醫(yī)學(xué)“口瘡”極為相似，故可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“口瘡”范疇，相關(guān)醫(yī)著中也有稱(chēng)之為“口疳”、“口瘍”、“口破”等。最早出現(xiàn)在《素問(wèn)·氣交變大論》一書(shū)中：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡”[7]，并將口瘡的病因歸為“火”。在中醫(yī)理論中，ROU的病因主要有6個(gè)方面[8]：外感六淫、情志過(guò)極、飲食不節(jié)、素體陰虧、勞倦內(nèi)傷與先天不足。古今醫(yī)家對(duì)ROU的病機(jī)認(rèn)識(shí)主要有：陰虛火旺、心脾積熱、心火上炎、脾胃濕熱、脾胃氣虛、脾虛濕困等。筆者將“從心論治”ROU的相關(guān)文獻(xiàn)資料做歸納整理，探究ROU的病因病機(jī)及中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)，從而開(kāi)拓“從心論治”該病的新思路。

1 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍從心論治的理論基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)“心”的概念

中醫(yī)之“心”與西醫(yī)學(xué)概念不同，西醫(yī)的心僅僅代表心臟這一單獨(dú)的器官，而中醫(yī)之心是一個(gè)功能的概念，代表整個(gè)心系統(tǒng)，內(nèi)涵更深更廣。心屬五臟，位居胸中，兩肺之間，膈膜上，心包衛(wèi)護(hù)心臟。心在五行屬火，在季節(jié)中與夏季通應(yīng)。心為“五臟六腑之大主”，主藏神，主血脈。心主血脈主要表現(xiàn)在心氣能推動(dòng)和調(diào)控血液在脈管中運(yùn)行流注，滋養(yǎng)全身臟腑經(jīng)絡(luò)和孔竅。故《素問(wèn)·五藏生成》說(shuō)：“諸血者，皆屬于心”。唐宗?！堆C論》載：“火者，心之所主，化生為血液以濡養(yǎng)周身”?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“濁氣歸心，淫精于脈”，說(shuō)明心可將運(yùn)化后的水谷精微化生為血液，即“奉心化赤”，可見(jiàn)，心可主司全身血液的生成與運(yùn)行。血屬陰，火屬陽(yáng)，陰陽(yáng)相互制約，維持平衡。當(dāng)心血不足，陽(yáng)失陰之制約，心陽(yáng)偏亢，火熱之邪循經(jīng)上犯口舌而致潰瘍。而火熱之邪又會(huì)加重傷陰耗液，終致陰虛火旺，潰瘍愈合不易。

心藏神，即心主神志，包含兩方面的含義，一方面指全身臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅的生理活動(dòng)都由心主宰，其二指心主管意識(shí)、情志、思維等精神活動(dòng)。如《靈樞·本神》曰：“所以任物者謂之心”，即指面對(duì)外界的事物，心可作出相關(guān)的反應(yīng)，產(chǎn)生思維活動(dòng)。綜上，中醫(yī)之心與西醫(yī)學(xué)有著本質(zhì)的區(qū)別，而復(fù)發(fā)性口腔潰瘍從心論治，是以中醫(yī)“心”概念為基礎(chǔ)，就中醫(yī)理論體系的“心”而做出的理論探討研究。

1.2 心與潰瘍病的古代文獻(xiàn)舉隅

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，表明人體表現(xiàn)為疼痛、瘙癢、化膿性瘡瘍皮膚病的病機(jī)關(guān)鍵都在于心功能的失常，屬于心病。痛、癢、瘡是外科病的基本臨床表現(xiàn)。明·張介賓在《類(lèi)經(jīng)》云：“熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢。也屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也”。說(shuō)明熱邪和心火是瘡瘍發(fā)病的主要原因?？谇粷兂c心關(guān)系密切外，脾也是重要臟腑，如《諸病源候論?卷三十》中說(shuō)：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌……臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”。但雖是心脾積熱引起，但心火為本。此外，諸多文獻(xiàn)也指出心火與口腔潰瘍有著必然聯(lián)系，如王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中說(shuō)：“心脈布于舌上，若心火上炎，熏蒸于口，則口舌生瘡”?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式?五運(yùn)主病》曰：“諸痛癢瘡瘍，皆屬心火”?！蹲C治準(zhǔn)繩?瘍醫(yī)》曰：“升麻湯治心有風(fēng)熱，生浸淫瘡遍體”，均明確認(rèn)為瘡瘍的發(fā)病源于心火。ROU疼痛也是其最主要臨床表現(xiàn)之一，中醫(yī)有“不通則痛，不榮則痛”之說(shuō)，各種因素導(dǎo)致的氣血運(yùn)行失調(diào)，都可使?fàn)I血循環(huán)不暢，出現(xiàn)疼痛，而“心主血脈”，故痛可歸于心。

1.3 心神因素與口腔潰瘍的關(guān)系

心藏神，為一身之大主，內(nèi)寄君火，如濕邪、痰火等阻滯經(jīng)絡(luò)，擾動(dòng)心神，心神不寧，從表而發(fā)，結(jié)為口瘡。中醫(yī)治病很注重“調(diào)神”，心主神明，“調(diào)神”主要從心方面調(diào)節(jié)?！鹅`樞?本神》中說(shuō)：“故生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來(lái)者謂之魂，并精出入者謂之魄，所以任物者謂之心”，五臟的精氣化為五神，由心主導(dǎo)發(fā)揮機(jī)體功能，反之，五臟病變亦可波及心。中醫(yī)學(xué)自古就十分重視情志致病，形成了獨(dú)特的心理辨證體系，《素問(wèn)?寶命全形論》提出：先治神，進(jìn)而后養(yǎng)身。闡明了心神調(diào)節(jié)本身生理活動(dòng)的同時(shí)，對(duì)全身氣機(jī)也起著重要的調(diào)節(jié)作用，當(dāng)心神異常，機(jī)體氣機(jī)不暢，心之氣血陰陽(yáng)運(yùn)行失常，最終導(dǎo)致各種口腔黏膜疾病的發(fā)生。ROU癥狀日久，?？蓪?dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、抑郁、失眠等癥狀。臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，ROU患者，都伴有上述表現(xiàn)，而情緒異常又會(huì)加重口腔潰瘍，惡性循環(huán)。

本病病因與多種因素有關(guān)，近年來(lái)一些研究顯示ROU與機(jī)體免疫狀態(tài)密切相關(guān)[9]，中醫(yī)學(xué)也認(rèn)為ROU與機(jī)體免疫功能紊亂存在著一定的關(guān)聯(lián)。心主血脈與心主神明是中醫(yī)學(xué)“心”理論的核心觀(guān)點(diǎn)，顯然中醫(yī)是把心作為循環(huán)系統(tǒng)與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的主導(dǎo)器官。心的概念與西醫(yī)所指的心具有歧義性，心的功能大大超過(guò)了解剖學(xué)所指的心臟功能，而是將與心聯(lián)系密切的系統(tǒng)功能的綜合概括，包括為血液流動(dòng)提供動(dòng)力的心臟功能，調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)的神經(jīng)和體液因素，以及大腦高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等一系列功能活動(dòng)。心主宰五臟六腑的功能活動(dòng)，心主神明，是對(duì)西醫(yī)精神-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫-靶組織這一人體最重要調(diào)控通道的全面概括，心的功能正常與否都會(huì)影響其他臟腑功能的發(fā)揮，通過(guò)心主神明而影響機(jī)體的免疫功能，這正是深刻地體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀(guān)念、五臟相關(guān)的經(jīng)典理論。

醫(yī)家治療患者首先要注重調(diào)神，在“生物-醫(yī)學(xué)模式”逐漸轉(zhuǎn)變成“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的今天，治心調(diào)神與現(xiàn)代心理治療方法頗為相似，通過(guò)治“心”調(diào)神進(jìn)而治療疾病是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一個(gè)鮮明的特征，也是我們治療ROU一個(gè)重要模式。在治療過(guò)程中，要做好病人的宣教工作，讓患者知曉心理因素在口腔潰瘍防治中的重要地位，主動(dòng)調(diào)節(jié)工作和生活的方式及節(jié)奏，放松心態(tài)。另一方面醫(yī)者也要做好心理疏導(dǎo)和心理治療，使患者得到身心康復(fù)。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

在臨床治療中，醫(yī)家用藥經(jīng)驗(yàn)及臨床療效是對(duì)“從心論治”復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的佐證。

王忠教授認(rèn)為心熱乘脾、氣沖于口舌為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的致病機(jī)制，雖與心脾皆有關(guān)，但其本在心火。臨床表現(xiàn)為口、舌生瘡，潰瘍疼痛，或口干渴、口中異味、或煩躁失眠、小便短赤，舌邊尖紅，苔微黃，脈數(shù)。治療當(dāng)清心火、泄胃熱。臨證?？煽继撚脤?dǎo)赤散加減。因心火上炎為病，用導(dǎo)赤散將上炎之火導(dǎo)引下行從小便而出，給邪以出路，可達(dá)到標(biāo)（潰瘍）本（心火）兼治之效[10]。

龍祖宏教授認(rèn)為心脾積熱，胃火熾盛，或陰虛火旺，均可導(dǎo)致本病的發(fā)生，其中心脾積熱最為常見(jiàn)。龍老指出本證多出現(xiàn)在年輕的體質(zhì)強(qiáng)壯的人群，常由于飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣刺激食物或復(fù)感溫?zé)嵝皻?，致火熱之邪循?jīng)上犯，熏蒸口腔黏膜及舌部，以致潰瘍的發(fā)生。治療原則以清心瀉脾為主，采用清熱瀉脾散化裁。清熱瀉脾散來(lái)出自《醫(yī)宗金鑒》，龍老常在上方基礎(chǔ)上加升麻、淡竹葉、甘草、玄參、蓮子等藥物[11]。

魏小維教授擅用清胃散治療小兒急性期口腔潰瘍，口腔潰瘍發(fā)病初起多以心脾積熱為主，或夾食積，或夾濕，或上盛下虛之虛實(shí)夾雜證。魏主任認(rèn)為，本病急性期突出表現(xiàn)為口腔潰瘍或者糜爛，燒灼疼痛，周?chē)t腫，伴見(jiàn)口干口臭、小便短赤、大便不通或身熱心煩，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治療從清瀉心脾積熱入手，佐以消食化積，以清胃散加減[12]。

孫玉信教授在長(zhǎng)期ROU的治療中發(fā)現(xiàn)，有一部分患者采用泄心脾之火或滋陰降火的方法，癥狀改善并不明顯，反而使病情反復(fù)或加重。這些患者通常伴有怕冷、四肢遠(yuǎn)端冰涼、大便偏稀、舌質(zhì)淡苔白等癥狀體征及心臟功能不良的表現(xiàn)，具有寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)混雜的特點(diǎn)，不是單純的心脾積熱實(shí)證，本質(zhì)上為心陽(yáng)不足，火不生土，脾濕不得解，熱毒循經(jīng)上竄。屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本為陽(yáng)虛，熱只是表象。治療多以溫陽(yáng)化濕、清熱解毒為法，方用溫解湯加減，溫補(bǔ)心脾陽(yáng)氣，清熱解毒，攻補(bǔ)雙舉，寒熱共治，標(biāo)本兼顧，共奏溫通祛濕、清熱解毒之功[13]。

3 臨床研究

麥麥熙等[14]用黃連清心飲加味治療ROU，并與口服硫酸鋅片和復(fù)合維生素B片進(jìn)行對(duì)照，兩組都用相應(yīng)的方法治療5天后，采用黃連清心飲治療組在改善潰瘍面積、疼痛、充血滲出面積、睡眠等方面皆要比對(duì)照組好（P<0.01）。并且短期和遠(yuǎn)期療效上，治療組總有效率均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。在延長(zhǎng)潰瘍發(fā)病的時(shí)間和減少口腔潰瘍上，治療組也占優(yōu)。

梅君等[15]采用治療組服用地連二心湯（生地黃、連翹各15 g，黃連、白術(shù)、當(dāng)歸、竹葉、黃芪、麥冬、白蘞各10 g，燈心草、蓮子心、甘草各6 g）；對(duì)照組服用維生素C和維生素B2片，進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照。7d為1個(gè)療程，3個(gè)療程后治療組、對(duì)照組總有效率分別為91.67%、50%（P<0.05）。地連二心湯可大大縮短患者的疼痛及潰瘍面愈合時(shí)間。地連二心湯中生地黃清熱養(yǎng)陰，涼心血以制心火；黃連、竹葉、燈心草、蓮子心均入心經(jīng)，性寒，寒能勝熱，故清心降火之力較強(qiáng)，而黃連擅長(zhǎng)清泄心與胃火熱，用量少有燥濕健胃的作用，竹葉、燈心草亦可清心瀉火，導(dǎo)心火于小腸，使熱從小便而去。

劉嬪等[16]用養(yǎng)陰瀉心湯治療ROU，與西瓜霜局部噴敷對(duì)照，兩組治療時(shí)間皆為2周，結(jié)果治療組療效比對(duì)照組好，筆者認(rèn)為，心脾兩經(jīng)蘊(yùn)熱，循經(jīng)上攻，導(dǎo)致口腔黏膜潰瘍的發(fā)生。方中用甘草為主藥，相關(guān)藥理研究顯示，甘草中含糖皮質(zhì)激素，可以抑制炎癥和免疫反應(yīng)；黃連、黃柏具有燥濕瀉火、清熱解毒的作用，也有較強(qiáng)的抗炎抑菌的功用；蟬蛻清熱、透表、祛風(fēng)；丹皮清熱解毒、涼血；白芍緩急止痛改善局部血液循環(huán)，加速潰瘍的愈合；梔子歸心經(jīng)，長(zhǎng)于清心火，藥理研究也證明梔子有廣譜抗菌作用[17]。

劉雪冰等[18]采用交通心腎法治療ROU，治療組給予五倍愈潰湯治療，以常規(guī)口服維生素作為對(duì)照，在臨床療效上治療組比對(duì)照組更好（P<0.05）。近些年辯證為心腎不交型的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者漸多，其發(fā)病可能與當(dāng)下人們生活習(xí)慣息息相關(guān)，長(zhǎng)期熬夜、睡眠不足等因素有著密切的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心火亢于上，腎水虧于下，心腎失交，心火亢盛，循經(jīng)上炎發(fā)為口瘡，故本病治療原則重在交通心腎，使腎水上滋心火，心火下溫腎水。五倍愈潰湯上平心火之亢，下補(bǔ)腎水之源，交通心腎，水火互濟(jì)，潰瘍自消。

4 實(shí)驗(yàn)研究

尹崇志等[19]用大鼠口腔潰瘍模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。選取雄性SD大鼠48只，隨機(jī)分為正常組和模型組（等量蒸餾水）、陽(yáng)性對(duì)照組（左旋咪唑灌胃）、實(shí)驗(yàn)組（使用含有加味導(dǎo)赤散生藥材1 g/ml，1.278 ml/200 g＋維生素B1220μ g/kg灌胃）各12只，建模后治療20 d。在口腔潰瘍數(shù)目、潰瘍持續(xù)時(shí)間上，陽(yáng)性對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組大鼠均顯著低于模型組（P<0.05），在潰瘍間隔出現(xiàn)時(shí)間方面陽(yáng)性對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組大鼠長(zhǎng)于模型組大鼠（P<0.05）；各組在對(duì)應(yīng)方法處理后的血清IL-6、TNF-α水平方面，陽(yáng)性對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組大鼠均較模型組大鼠低（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明加味導(dǎo)赤散能夠一定程度上治療大鼠的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，其作用機(jī)制可能與抗炎、抑制免疫反應(yīng)，增強(qiáng)組織的抗氧化能力存在一定的聯(lián)系。

李婧[20]通過(guò)加味導(dǎo)赤散與維生素聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性口腔漬瘍的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，證明加味導(dǎo)赤散與維生素治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍有效。說(shuō)明加味導(dǎo)赤散加維生素可能通過(guò)降低外周血中及等炎性細(xì)胞因子含量來(lái)促進(jìn)漬瘍的愈合，減少潰瘍復(fù)發(fā)，對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。導(dǎo)赤散為經(jīng)典名方，主治病位在心，出自宋代錢(qián)乙的《小兒藥證直訣》，主治心胸?zé)?，口舌生瘡；心熱移于小腸，小便赤淫刺痛等心經(jīng)火熱證。實(shí)驗(yàn)研究證明導(dǎo)赤散可以治療心經(jīng)火熱引起的口腔潰瘍。

5 小結(jié)

通過(guò)對(duì)古今相關(guān)文獻(xiàn)的整理提煉，筆者發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍從心論治，既具有一定的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，也在臨床實(shí)踐中得到了驗(yàn)證。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍“從心論治”的理論溯源于《素問(wèn)?至真要大論》：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，古今諸醫(yī)家大多關(guān)注點(diǎn)都集中在“痛癢瘡”，卻時(shí)常忽略了對(duì)“心”內(nèi)涵的深入挖掘及其應(yīng)用。因此，在治療口腔潰瘍的策略方面，在調(diào)理脾胃、腎等臟腑的同時(shí)，還要重點(diǎn)關(guān)注“心”這一臟腑，重視“心”的調(diào)治。不管口腔潰瘍處在哪個(gè)階段，清心火、養(yǎng)血脈、安心神均應(yīng)貫穿治療的全程。中醫(yī)治療很注重“調(diào)神”，心主神明，“調(diào)神”主要從心方面調(diào)節(jié)?！鹅`樞?本神》中說(shuō)：“故生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來(lái)者謂之魂，并精出入者謂之魄，所以任物者謂之也”，五臟的精氣化為五神，由心主導(dǎo)發(fā)揮機(jī)體功能，反之，五臟發(fā)生病變也能影響至心。同時(shí)，《素問(wèn) 靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉……主明則下安，主不明則十二官?！?，重在治心，也囊括了通過(guò)調(diào)“心神”而理脾、安五臟，通過(guò)調(diào)心脾、治五臟而安“心神”[21]。

綜合以上文獻(xiàn)分析，心主神志、心主血脈、心屬火三者互為制約，彼此依存。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍雖是表現(xiàn)于口腔黏膜的外在潰瘍性疾病，然而其發(fā)病卻體現(xiàn)了心的部分生理以及病理特征。在口腔潰瘍的發(fā)病中，心的功能失調(diào)有著舉足輕重的地位，心火亢盛是病因之一，血脈失調(diào)是必要的前提，心神失養(yǎng)是重要病機(jī)，三者緊密聯(lián)系均貫穿于口腔潰瘍整個(gè)病程中。因此，在辨證論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍時(shí)，在著眼其他臟腑，尤其是脾臟的同時(shí)，應(yīng)重視對(duì)心的辨證和理解，對(duì)于止痛、縮小潰瘍面積、促進(jìn)潰瘍愈合、調(diào)整全身臟腑經(jīng)絡(luò)功能具有重要的意義。