馮丹瑛，肖靚宜

（長沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 長沙，410000）

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是引起小兒腹痛常見病因之一[1]。該病好發(fā)于兒童和青少年，其中7歲以下兒童居多。臨床表現(xiàn)以反復發(fā)作性腹痛為主要癥狀，常伴有食欲不佳，直接降低患兒的生活質(zhì)量，甚至影響生長發(fā)育及身心健康[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學常以抗感染及對癥治療為主，雖能短期緩解臨床癥狀，但對患兒脾胃功能、機體免疫力的恢復相對較慢，副作用相對較大，且易發(fā)生二重感染，導致腹痛反復發(fā)作[3]。本病屬于中醫(yī)學“腹痛”范疇，根據(jù)本病的臨床特點，結(jié)合小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾常不足等生理特性，每遇外感時邪，或飲食不節(jié)時，邪雍氣滯，痰氣交阻，結(jié)于腹部，不通則痛[4]。本病病因諸多，但多由感受寒邪而誘發(fā)，寒邪收引、凝滯，寒凝血瘀，腸腑脈絡不通，不通則痛，故表現(xiàn)為腹痛，屬本虛標實之證。筆者以中醫(yī)整體觀念為指導，遵循辨證論治，運用針灸三聯(lián)法：隔姜灸、穴位貼敷及小兒推拿治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎（寒證），發(fā)現(xiàn)能明顯改善患兒腹痛等癥狀，且見效快、療效穩(wěn)定、復發(fā)率低。

1 診斷標準

1.1 西醫(yī)診斷標準 參考《諸福棠實用兒科學》[5]及文獻[6]制定。①近期有上呼吸道感染或腸道感染史。②有腹痛，為陣發(fā)性、痙攣性疼痛，腹痛多位于臍周；查體壓痛多不固定，無反跳痛及腹肌緊張。③白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。④腹部彩色超聲檢查證實：在同一區(qū)域腸系膜上探及2個以上淋巴結(jié)回聲，并且長軸直徑>10 mm和（或）短軸直徑>5 mm，淋巴結(jié)成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像示淋巴結(jié)內(nèi)血流信號豐富。

1.2 中醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]以及《中醫(yī)兒科學》[8]擬定證型診斷標準，主癥：腹痛（痛處喜暖，得溫則舒，遇寒痛甚），痛時較甚，部位固定，持續(xù)時間長短不一；次癥：腹脹，納差，發(fā)熱，嘔吐，腹瀉或便秘。

2 治法及其探討

2.1 治療方法

2.1.1 小兒推拿療法 借鑒劉開運教授小兒推拿取穴經(jīng)驗，以拿肚角、摩腹、揉天樞、揉足三里為具體操作手法，每次30min，5天為一療程，根據(jù)病情治療1~2個療程。

2.1.2 隔姜灸療法 選新鮮老姜，切取直徑約3cm、厚度為2~3mm的姜片，姜片中間用牙簽刺數(shù)孔，并在姜片上放置高度為1~1.5 cm艾炷。施灸時，將其放置在患者神闕、雙側(cè)天樞穴。若患者有灼痛感可將姜片提起，使之離開皮膚片刻，旋即放下，再行灸治，反復進行，以局部皮膚潮紅濕潤為度。每次治療20 min，一般可燃燒2~3壯艾炷，每日1次，5d為1個療程，根據(jù)病情治療1~2個療程。

2.1.3 穴位貼敷療法 使用自制中藥制劑（理中丸加減：取人參、干姜、白術(shù)、炙甘草等分研粉，加適量麻油調(diào)和貯存?zhèn)溆?；用時取適量調(diào)和藥物于敷貼上，貼于雙側(cè)脾俞、胃俞、大腸俞穴，三組俞穴交替施術(shù)，每次貼2小時（若患兒皮膚感灼痛，則立即取下），療程5d為1個療程，根據(jù)病情治療1~2個療程。三種治療方法順序依次為小兒推拿、隔姜灸、穴位貼敷。

2.2 治法及取穴分析

2.2.1 小兒推拿療法

小兒推拿是以中醫(yī)整體觀念為基礎，以陰陽五行、臟腑經(jīng)絡學說為理論指導，通過運用不同的手法刺激穴位，使經(jīng)絡通暢、氣血調(diào)和，從而達到調(diào)整臟腑功能、調(diào)達全身氣血等功效。臨床上運用小兒推拿手法治療小兒脾胃疾病十分常見，其中治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎也療效可觀[9]。劉開運教授運用拿肚角、摩腹、揉天樞、揉足三里的手法治療小兒腹痛效果明顯[10]。具體來說，肚角是指臍下2寸旁開2寸大筋處，是止腹痛的要穴；摩腹能夠補脾健運、培植元氣；天樞穴，位于臍旁，是大腸募穴，匯聚大腸經(jīng)氣，揉天樞是治療小兒腸腑疾病的重要手法；足三里是保健要穴，屬足陽明胃經(jīng)，揉足三里能夠調(diào)理脾胃、補中益氣、扶正固本、調(diào)節(jié)機體免疫功能。綜上，運用小兒推拿治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎值得在臨床上廣泛推廣。

2.2.2 隔姜灸法

明代楊繼洲在《針灸大成》中提到“灸法用生姜，切片如錢厚，搭于舌上穴中，然后灸之”。生姜作為一味中藥，具有溫中散寒的作用，艾灸作為一種常用的中醫(yī)外治法，具有溫經(jīng)通絡的功效。隔姜灸治療寒證腹痛療效顯著，將兩者結(jié)合，產(chǎn)生雙重溫熱效應，再加之對腧穴的刺激，達到熱性、藥性、穴位特異性三重效應，從而治療疾病。臨床研究表明，隔姜灸治療寒型痛癥療效顯著[11]，其中隔姜灸神闕穴等能有效治療寒證腹痛[12]。該法療效好、成本低、無毒副作用、患兒易接受，值得在兒科臨床上廣泛推薦。

神闕穴，位于臍中，屬任脈，聯(lián)系五臟六腑、奇經(jīng)八脈及十二經(jīng)脈?！峨y經(jīng)》提出臍下腎間動氣為“五臟六腑之本，十二經(jīng)之根，呼吸之門，三焦之原”，“主通行三焦，經(jīng)歷于五臟六腑”，為臍療防治全身的疾病提供了重要的理論依據(jù)[13]。明·楊繼洲《針灸大成》云，神闕“主……腹中虛冷，傷敗臟腑，泄利不止……腹痛繞臍”，說明灸神闕能治療腹痛等癥。艾灸神闕為灸法經(jīng)典組方，出自《扁鵲心書》，灸之可溫中散寒、健脾通腑、理氣導滯、固腸止泄、益氣固脫[14]。臨床研究表明，艾灸神闕穴能緩解疼痛[15]，并且可增強機體的各項免疫功能[16]。天樞穴，位于臍旁，屬足陽明胃經(jīng)，是大腸募穴，聚集大腸之經(jīng)氣，是升清降濁之樞紐?！夺樉募滓医?jīng)》提出“……冬日重感于寒則泄，當臍而痛，腸胃間游氣切痛，食不化，不嗜食，身腫俠臍急，天樞主之”，又有《千金方》記載“天樞主腹中盡痛。天樞主腹脹腸鳴，氣上沖胸……刺天樞入五分，灸三壯”。從古至今，大量臨床研究表明腸腑病多在此穴出現(xiàn)壓痛或異常反應，并且針灸天樞穴對于改善腸腑功能具有顯著的功效[17]。因此，選用隔姜灸神闕、天樞穴治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎（寒證）可達溫中散寒、通絡止痛的功效。

2.2.3 穴位貼敷法

中藥穴位貼敷是一種常用的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，是將特制中藥貼敷于特定穴位上，借助藥性刺激穴位、經(jīng)絡以治療疾病。在臨床上，運用貼敷療法治療小兒疾病廣泛，尤其是小兒肺系、脾系疾病[18]，并且有研究表明穴位貼敷療法可以通過調(diào)節(jié)免疫機制以達到治療疾病的目的[19]。因此，選擇該法治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎具有理論及臨床依據(jù)。

脾俞、胃俞、大腸俞為背俞穴，位于督脈兩側(cè)，屬足太陽膀胱經(jīng)。背俞穴是臟腑之氣輸注于背部的穴位，臨床上常用來治療臟腑疾病[20]。小兒腸系膜淋巴結(jié)炎在標病在腸腑，故取大腸俞穴與大腸募穴（天樞）相配，前后相通，氣相交貫，調(diào)節(jié)臟腑陰陽；同時該病在本為小兒脾胃虛弱、易感外邪，故選取脾俞、胃俞可健脾和胃、扶正祛邪。

理中丸出自《傷寒論》，由人參、白術(shù)、干姜、炙甘草組方，主治脾胃虛寒證。方中人參善補五臟、安精神；白術(shù)是益氣健脾要藥；干姜具有溫中散寒等功效，善治脘腹冷痛、泄瀉、寒飲等癥；炙甘草能和中緩急、調(diào)和諸藥。采用穴位貼敷法將特制理中丸藥方刺激腧穴、透皮吸收，共奏溫中散寒、益氣健脾、緩急止痛的功效。

3 典型案例

病案1患兒郭某某，女，8歲。2020年8月10日初診。主訴：腹痛半天?；純哼M食冷飲后出現(xiàn)臍周腹痛，右側(cè)更甚，無發(fā)熱、咽痛、腹瀉、惡心嘔吐等不適。門診查血象偏高，腹部B超下可見3枚腫大淋巴結(jié)，最大者縱徑1.1cm，橫徑0.60cm。門診診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎。予以隔姜灸、理中丸穴位貼敷，配合小兒推拿治療5d，腹痛逐漸減輕。7d后隨訪，復查腹部B超淋巴結(jié)均縮小，最大者縱徑0.92cm，橫徑0.40cm，已達痊愈標準。

病案2患兒楊某某，男，2歲。2019年7月24日初診。主訴：腹痛、腹瀉3天?；純菏芎蟪霈F(xiàn)腹痛、腹瀉，腹痛以右下腹為主，腹瀉為黃綠色稀水樣大便，無惡心嘔吐、發(fā)熱、咽痛等不適。在當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，予以阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑、雙歧三聯(lián)活菌、口服補液鹽后腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，仍有腹痛隱痛，食欲不佳，遂至我院就診，完善腹部B超下可見2枚腫大淋巴結(jié)，最大者縱徑1.2cm，橫徑0.58cm。診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎，予以隔姜灸、理中丸穴位貼敷，配合小兒推拿治療5d后大便規(guī)律成形，2個療程后未再腹痛，療程結(jié)束后復查B超淋巴結(jié)無腫大。1月后回訪，患兒未再出現(xiàn)類似癥狀。

4 討論

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎多歸屬于中醫(yī)“腹痛”范疇，病性多屬本虛標實。小兒臟腑嬌嫩，脾胃虛弱，每遇外邪而易誘發(fā)該病?，F(xiàn)代醫(yī)學采用抗生素、抗病毒治療及對癥處理為主，但針對小兒這類特殊人群，如何控制抗生素的使用、解決喂藥難的問題、減少患兒痛苦、降低患兒家庭的經(jīng)濟壓力，成為兒科臨床的難題。因此，在治療兒科疾病時，尋求安全有效、易接受、易操作、低成本的治療方法是全社會關(guān)注的焦點。

筆者應用中醫(yī)傳統(tǒng)針灸三聯(lián)法：小兒推拿療法、隔姜灸法、穴位貼敷法治療該病。其一，小兒推拿療法。推拿具有激發(fā)經(jīng)氣的作用，故先施治。小兒推拿手法在治療脾胃疾病時又強調(diào)補益脾胃和健運脾胃兩方面，揉足三里可補益中氣、調(diào)理脾胃揉天樞、摩腹可健運脾胃、調(diào)理腸腑，拿肚角可緩急止腹痛。以上腧穴及手法，共奏健運脾胃、緩解止痛之功。其二，隔姜灸法。生姜，性辛，微溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，具有溫中散寒的作用；艾灸具有溫經(jīng)通絡的功效。在臨床上，隔姜灸治療寒證療效顯著。天樞、神闕位于腹部，隔姜灸此穴具有溫經(jīng)散寒，通絡止痛之效。該法在小兒推拿療法之后行之，意在激發(fā)經(jīng)氣之后，更有效的將生姜、艾灸的溫通作用得以發(fā)揮。其三，穴位貼敷法。穴位貼敷法成本低，患兒易于接受，現(xiàn)常用于治療小兒肺系、脾系疾病。此法常取俞募配穴以調(diào)理臟腑功能。故筆者運用穴位貼敷法治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎時，取脾俞、胃俞、大腸俞配天樞，前后相通，氣相交貫，調(diào)節(jié)臟腑陰陽。同時，選取治療脾胃寒證之經(jīng)方理中丸作為貼敷藥方，從而達到健脾和胃、扶正祛邪的作用。由于該法治療時間較長，故在針灸三連法之末而施治，使作用更持久。

在臨床中，針灸三聯(lián)法安全有效、患兒容易接受、操作簡便，成本低廉，為傳統(tǒng)醫(yī)學治療本病提供了良好的基礎，值得今后在臨床上推廣和運用。但是，由于臨床的局限性，針對傳統(tǒng)療法治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的機制及作用通路有待進一步的實驗研究。