■ 熊 威 高 燦 張 瑩

分級診療制度是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中最能體現(xiàn)基礎(chǔ)性、長遠(yuǎn)性和系統(tǒng)性的重要制度[1]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推動分級診療的重要抓手，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一[2]。通過構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，有利于合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升，在一定程度上緩解百姓“看病難、看病貴”問題[3]。

醫(yī)聯(lián)體根據(jù)合作緊密度和實際操作情況可分為4種形式[4]。在4種形式中，松散型醫(yī)聯(lián)體占大多數(shù)，由于人員配備、產(chǎn)權(quán)和利益驅(qū)動等問題，參與積極性不高[5]。緊密型醫(yī)聯(lián)體是利益、責(zé)任和發(fā)展的共同體，對人、財、物統(tǒng)一調(diào)配使用[6]，資源使用效率更高，取得的綜合效益比其他形式的醫(yī)聯(lián)體高[7-9]，其最大特點是資源統(tǒng)一調(diào)配，經(jīng)濟(jì)利益一體化，能進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)體系效能，更好地滿足群眾健康需求。

1 緊密型醫(yī)聯(lián)體運行中存在的困難與問題

在實際工作中，多方面因素影響了緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的開展、醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量與內(nèi)涵、醫(yī)聯(lián)體運營效率等，主要表現(xiàn)在行政壁壘導(dǎo)致屬性不同的醫(yī)院開展工作受限，體制壁壘導(dǎo)致資產(chǎn)屬性不同的各級醫(yī)院聯(lián)合困難，同時造成各級醫(yī)院信息化平臺建設(shè)的不同步、模式多樣化、不能互聯(lián)互通等問題。

1.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)未形成統(tǒng)一責(zé)權(quán)利

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各方利益如何平衡是緊密型醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[10]。從現(xiàn)行狀況來看，大多數(shù)緊密型醫(yī)聯(lián)體都是獨立法人，資源整合難度大，缺乏統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，也沒有促進(jìn)合作的獎懲、激勵和分配機(jī)制，各成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)人財物、信息、技術(shù)、設(shè)備隸屬于不同區(qū)域不同層級管理，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)職責(zé)和分工不明確，人力和人才資源無法根據(jù)需要及時交流和調(diào)整，很難實現(xiàn)深層次的統(tǒng)籌和有效統(tǒng)一。

1.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診不理想

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下轉(zhuǎn)率遠(yuǎn)低于上轉(zhuǎn)率，普遍存在上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難的困境。三級公立醫(yī)院由于占有更多醫(yī)療資源，在醫(yī)聯(lián)體中處于強(qiáng)勢一方，出于自身利益考慮，不愿意將手中的病人下轉(zhuǎn)到社區(qū)。此外，目前醫(yī)聯(lián)體之間缺乏統(tǒng)一、可操作性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)，既沒有明確接診、轉(zhuǎn)診流程，也沒有相應(yīng)健全的管理制度。

1.3 醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化存在困難

緊密型醫(yī)聯(lián)體在實際建設(shè)和發(fā)展過程中，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在著空間距離、場地設(shè)備等硬件條件，以及人員技術(shù)、管理制度等軟件條件的客觀差異，致使醫(yī)聯(lián)體合作辦醫(yī)的運行成本提高，同質(zhì)化管理難度加大。尤其是醫(yī)聯(lián)體之間有效區(qū)域信息平臺尚未搭建，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的是不同的信息系統(tǒng)，除影像、檢驗、心電等部分信息互通外，其余醫(yī)療信息無法共享，存在信息孤島，無法形成真正意義上的醫(yī)療資源整合，醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理難度較大。

2 推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實踐

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“蘇大附一院”）醫(yī)聯(lián)體工作啟動于2009年1月，目前共有12家醫(yī)聯(lián)體和10個?？坡?lián)盟，都是緊密型醫(yī)聯(lián)體模式。2015年蘇大附一院成立集團(tuán)醫(yī)院管理辦公室，專門負(fù)責(zé)開展醫(yī)聯(lián)體工作，探索各種模式的醫(yī)聯(lián)體。以與常熟市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“常熟二院”）合作為例，為推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)“大病不出縣”目標(biāo)，經(jīng)過蘇大附一院和常熟二院認(rèn)真協(xié)商，達(dá)成合作，簽訂了緊密型醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議。合作期為5年，蘇大附一院參與醫(yī)院的管理、運營，重點?？频墓芾?、建設(shè)、規(guī)劃、發(fā)展，補(bǔ)短補(bǔ)缺?？平ㄔO(shè)。通過緊密型醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)新與實踐，推動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，資源共享初具雛形。

2.1 明確合作內(nèi)容

合作期間，雙方首期確定：常熟二院的泌尿外科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科和普通外科為創(chuàng)建省重點?？疲淮_定需要補(bǔ)缺、補(bǔ)短的科室為重癥醫(yī)學(xué)科、放療科、醫(yī)學(xué)影像科、超聲科、病理科；確定指導(dǎo)建設(shè)學(xué)科科室為核醫(yī)學(xué)科、心臟大血管外科、呼吸內(nèi)科；需要派駐專家?guī)头隹剖覟榕R床營養(yǎng)科；根據(jù)常熟地區(qū)就診患者需求，開設(shè)部分學(xué)科的特需專家門診；按常熟市政府層面要求，常熟二院全面對接蘇大附一院基礎(chǔ)、臨床科研，在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面進(jìn)行全面合作和交流。

2.2 明確雙方責(zé)權(quán)利

此次合作將雙方醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)建設(shè)工作統(tǒng)一納入蘇大附一院和常熟二院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，在臨床醫(yī)技、人才培養(yǎng)和引進(jìn)、學(xué)科建設(shè)、科研、教學(xué)、管理和倫理管理等方面提供強(qiáng)力支撐。根據(jù)實際需要，蘇大附一院選用管理、業(yè)務(wù)、科研綜合能力較強(qiáng)的骨干人員，定職參與常熟二院醫(yī)院管理、運營，共同負(fù)責(zé)制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、科室設(shè)置和人力資源配置等。暫定每個重點專科派駐2人，每個補(bǔ)短補(bǔ)缺科室、指導(dǎo)建設(shè)學(xué)科、幫扶科室派駐1人，派出人員為蘇大附一院科室學(xué)科建設(shè)主要負(fù)責(zé)人之一。雙方開通了急危重癥雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，為上轉(zhuǎn)的急危重癥患者給予優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查檢驗或直接入住病房，尤其是發(fā)揮胸痛、卒中、創(chuàng)傷救治和危重孕產(chǎn)婦4個疾病救治中心的作用，做好患者救治工作。好轉(zhuǎn)的患者在征得患者同意前提下，轉(zhuǎn)回常熟二院，并繼續(xù)跟蹤下轉(zhuǎn)患者的后續(xù)治療。同時，明確了雙方的責(zé)任和義務(wù)，著力解決績效分配和相關(guān)費用問題、落實醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生信息化系統(tǒng)的互融互通，完善公共服務(wù)平臺的無縫對接等，有利于雙方合作的深入開展，推進(jìn)常熟二院高質(zhì)量發(fā)展。

2.3 明確建設(shè)目標(biāo)

通過合作，力爭幫助常熟二院打造好1個國家級重點專科建設(shè)單位申報的基礎(chǔ)；力爭評審?fù)ㄟ^2～3個省級重點專科或重點?？平ㄔO(shè)單位；力爭打造好3～5個補(bǔ)短補(bǔ)缺科室，具備申報省級重點專科條件；力爭通過三級甲等綜合醫(yī)院評審；力爭用5年時間將常熟二院建設(shè)成為國內(nèi)著名、省內(nèi)領(lǐng)先、集醫(yī)教研和預(yù)防保健于一體的三級甲等綜合性醫(yī)院。

2.4 患者主動到醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)就醫(yī)比例增加

通過兩家醫(yī)院之間開展院院層面、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程會診等多種形式的幫扶工作，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，讓老百姓真正得到方便、實惠和幸福感。結(jié)合常熟市衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)表明，截至2021年，平均每年向下轉(zhuǎn)診患者1 436人次，上轉(zhuǎn)住院患者291人次，向下轉(zhuǎn)診遠(yuǎn)多于向上轉(zhuǎn)診人數(shù)，表明醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)習(xí)慣正在逐步養(yǎng)成。

2.5 基層醫(yī)療技術(shù)水平得到提升

此次合作由常熟市政府牽頭，常熟市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)具體操作，依據(jù)常熟市政府對醫(yī)院規(guī)劃、建設(shè)和發(fā)展的指示精神，全面對接蘇大附一院各基礎(chǔ)、臨床科研平臺，實現(xiàn)合作共建、成果共享、對外開放、同步啟動、引進(jìn)人才，雙方通過人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、科研平臺共享、遠(yuǎn)程會診等多種渠道，不斷提升常熟二院?？茖嵙凸芾硭?，促進(jìn)當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)健康發(fā)展。

3 推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)思考

3.1 明確各方責(zé)權(quán)利

當(dāng)前，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬市、區(qū)、街道三級管理，在維持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、隸屬關(guān)系、人員身份、補(bǔ)償渠道、公共衛(wèi)生服務(wù)功能等不變的情況下，政府、各牽頭單位、基層醫(yī)療單位的責(zé)、權(quán)、利如何定位？人、財、物如何管理？目前，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位的定位仍不清晰，職責(zé)仍不明確，在很大程度上影響著緊密型醫(yī)聯(lián)體的長效管理和運行。因此，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)管理體制和運行機(jī)制有待創(chuàng)新突破。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要得到當(dāng)?shù)卣椭鞴懿块T強(qiáng)有力的支持，才能激勵和引導(dǎo)牽頭醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的聯(lián)動[11]。只有得到政府和相關(guān)部門的支持，才能明確各方責(zé)權(quán)利，促進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體良性運轉(zhuǎn)。

3.2 加強(qiáng)緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)外合作

內(nèi)涵建設(shè)是醫(yī)聯(lián)體發(fā)展進(jìn)程中的高級階段。醫(yī)聯(lián)體組織形式自20世紀(jì)80年代至今，發(fā)展態(tài)勢已逐漸從“跑馬圈地”的實體聯(lián)合轉(zhuǎn)向內(nèi)涵建設(shè)。一方面，醫(yī)聯(lián)體要加強(qiáng)內(nèi)部交流合作。上下級醫(yī)院應(yīng)該明確分工，精準(zhǔn)定位：上級醫(yī)院負(fù)責(zé)診治疑難危重病人，同時承擔(dān)相應(yīng)科研教學(xué)工作；基層醫(yī)院則負(fù)責(zé)居民預(yù)防保健、慢病管理及門診治療，實行“差異化”發(fā)展，使區(qū)域內(nèi)醫(yī)療總供給和患者總需求達(dá)到動態(tài)平衡；另一方面，醫(yī)聯(lián)體要加強(qiáng)與外界交流合作。針對目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中還存在的問題，政府應(yīng)積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，在醫(yī)保、信息平臺、財政支持等多方面建立和完善保障政策措施[12]，給予醫(yī)聯(lián)體發(fā)展政策傾斜，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)創(chuàng)造更優(yōu)的外部環(huán)境。隨著牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人、財、物等方面與成員單位實現(xiàn)資源共享，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間價值觀和行為方式的輸出也在加強(qiáng)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建文化交流的政策環(huán)境，有助于進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療資源在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部上下貫通[13]。

3.3 實施同質(zhì)化管理

建議上級主管部門對醫(yī)院探索理事會模式給予政策支持。在組織架構(gòu)上，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立理事會和專門的同質(zhì)化管理部門，用于落實醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化具體工作[14]。在管理流程上，通過打通信息壁壘、開展檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)。在管理制度上，鼓勵牽頭單位制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)共享的管理制度等，通過改革創(chuàng)新，著力解決醫(yī)聯(lián)體非獨立法人等問題，規(guī)范資產(chǎn)及績效等分配，完善理事會領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)聯(lián)體運作。同時，政府在不減少原有投入的基礎(chǔ)上，推進(jìn)實質(zhì)性配套綜合改革，通過人與物的配套支持鼓勵醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并協(xié)調(diào)地方政府試點出臺可操作性政策，指導(dǎo)探索區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)緊密型醫(yī)聯(lián)體機(jī)制健康發(fā)展。

4 結(jié)語

緊密型醫(yī)聯(lián)體在落實分級診療和推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。換個角度而言，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已經(jīng)和公立醫(yī)院改革發(fā)展融合，單個公立醫(yī)院發(fā)展不再是真正意義上的高質(zhì)量發(fā)展，公立醫(yī)院要主動作為，積極適應(yīng)新形勢，在構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體上進(jìn)行創(chuàng)新，明確各方責(zé)權(quán)利，將改革、發(fā)展、服務(wù)融合到創(chuàng)新之中，整合內(nèi)外資源，實施同質(zhì)化管理，加強(qiáng)倫理教育和宣傳，為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和分級診療的落地做出積極探索。