李銀輝 康 妮 劉寶玲

(吉林省一汽總醫(yī)院 吉林 長春 130011)

慢性腎病在臨床上作為一種常見的腎內(nèi)科疾病，對患者身心健康和生活質(zhì)量均造成嚴重的影響[1]。該病發(fā)生人群主要為中老年人，需積極控制，否則會導致各種并發(fā)癥發(fā)生，比如心血管疾病、高血壓、骨性骨病等，伴隨病情進展患者會呈現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，會加重各種并發(fā)癥發(fā)生，為改善以上情況，控制病情發(fā)展，需對該病有效管理[2]。我院積極探索發(fā)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進可有效控制骨性骨病和微炎癥狀態(tài)，以控制病情發(fā)展，延緩發(fā)生各種并發(fā)癥。本研究選擇2019.5～2020.5就診于吉林省一汽總醫(yī)院腎內(nèi)科門診的150例慢性腎臟病CKD3-4期患者實施分組研究，對持續(xù)質(zhì)量改進的管理價值進一步觀察，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

觀察對象選擇于2019年5月～2020年5月就診于吉林省一汽總醫(yī)院腎內(nèi)科門診的150例慢性腎臟病CKD3-4期患者，納入標準： (1)年齡> 18 歲,(2)符合2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織( kidney disease improving global outcomes，KDIGO) 關(guān)于CKD 的定義標準及分期；排除標準： (1)腎功能急驟惡化、嚴重酸中毒、肝功能嚴重受損、惡性腫瘤、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、心力衰竭等；(2)近期內(nèi)服用護腎、排毒等影響腎小球率過濾藥物者；(3)近一個月服用鈣劑或磷結(jié)合劑以及其他類似物者；(4)嚴重心、肝功能障礙患者；(5)惡性腫瘤患者；(6)自身免疫病，服用免疫抑制劑患者。以管理方式不同進行分組，施以持續(xù)質(zhì)量改進管理的100例患者分入試驗組，平均年齡(59.1±14.3)歲，男58例，女42例；施以常規(guī)隨訪管理的50例患者分入對照組，平均年齡為(58.6±14.8)歲，男29例，女21例。對可比性進行分析：通過分析顯示2組P>0.05，對照研究可開展。

1.2方法

常規(guī)隨訪管理模式施以對照組患者。

試驗組則施以持續(xù)質(zhì)量改進管理，方法具體為：(1)構(gòu)建持續(xù)質(zhì)量改進小組，負責人選擇慢性腎臟病門診主管醫(yī)生、主任，小組成員還包括慢性腎性并門診醫(yī)生、患者家屬、營養(yǎng)衛(wèi)教師；(2)計劃階段，對KDIGO和NKF-K/DOQI有關(guān)CKD-MBD治療指南和國際、中國專家共識作為參考，對管理措施設(shè)計，在管理中關(guān)注重點為患者營養(yǎng)情況、患者和家屬知識普及和認知干預(yù)、藥物(他汀類藥物、維生素C、活性維生素D、磷結(jié)合劑等)應(yīng)用依從性，在整個管理過程中對存在問題不斷改進。(3)實施階段，管理方案由主管醫(yī)師負責制定，對藥物用法、劑量和種類確定；而護理方案由營養(yǎng)衛(wèi)教師所落實；主管醫(yī)師每三個月開展1次講座，邀請患者和家屬參加，而營養(yǎng)師對飲食營養(yǎng)方案定期實施；營養(yǎng)衛(wèi)教師對患者實施不定期營養(yǎng)教育，即不良行為要改變，心理保持平衡，使睡眠質(zhì)量得以改善等為主要內(nèi)容。主管醫(yī)師以患者腎病骨病和微炎癥狀態(tài)指標每3個月的檢驗結(jié)果為依據(jù)，并參考指南，對宣教方案和治療方案動態(tài)調(diào)整。(4)檢驗階段：小組每隔3個月對匯報1次存在問題和檢查結(jié)果，對腎病骨病和微炎癥狀態(tài)指標達標與否進行檢查；針對未達標者，對原因持續(xù)尋找，對個性化是治療方案科學制定。每隔3個月在科內(nèi)開展1次討論，討論疑難情況，對新循證醫(yī)學結(jié)果學習和參考，對管理方案進行修訂。(5)應(yīng)用階段，利用持續(xù)實踐，腎病骨病和微炎癥狀態(tài)指標均得到較好的改善和控制，長期應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進方案。2組患者均接受1年的管理。

1.3觀察指標

觀察指標主要包括Ca、PTH、P、1，1，25(OH)2D3、IL-6、hs-CRP、LP(a)水平，在患者空腹狀態(tài)下對血液樣本抽取，利用全自動生化分析儀對LP(a)、脂蛋白(a)、P、Ca、Scr進行檢測，hs-CRP檢測方法為免疫比濁法，25-(OH)2D3、IL-6檢測方法為ELISA法，iPTH全段甲狀旁腺激素檢測方法為放免法。CKD 3 ～ 4 期血鈣8. 5～10. 2 mg /dl，CKD 3～4 期血磷2. 7～4. 6 mg /dlCDK 3～5 期血鈣磷乘積≤55 mg2 /dl2；CKD 3 期 iPTH 35～70 ng /L，CKD 4期 iPTH 71～110 ng /L，25 ( OH) D3在15～30μg /L示維生素D不足，25 ( OH) D3<15 μg /L示維生素D缺乏，25 ( OH) D3<7μg /L示維生素D 嚴重缺乏。

1.4統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 對比腎病骨病相關(guān)指標

對照組：管理前，Ca(2.24±0.31)mmol/L、P(2.19±0.35)mmol/L、Ca×P(64.77±11.01)mg2 /dl2、iPTH(252.22±8.17)ng / L、1，25(OH)2D3(13.28±2.17)mmol/L；管理后，Ca(2.96±0.26)mmol/L、P(1.83±0.32)mmol/L、Ca×P(41.59±9.73)mg2 /dl2、iPTH(220.54±9.21)ng / L、1，25(OH)2D3(20.42±3.74)mmol/L。

試驗組：管理前，Ca(2.29±0.35)mmol/L、P(2.26±0.41)mmol/L、Ca×P(64.66±10.53)mg2 /dl2、iPTH(251.14±7.61)ng / L、1，25(OH)2D3(13.23±2.22)mmol/L；管理后，Ca(3.82±0.24)mmol/L、P(1.57±0.33)mmol/L、Ca×P(31.57±8.46)mg2 /dl2、iPTH(192.73±8.58)ng / L、1，25(OH)2D3(25.89±4.02)mmol/L。

腎病骨病相關(guān)指標管理前2組對比t=0.856、1.033、0.059、0.799、0.131，P=0.93、0.303、0.953、0.425、0.86；管理后，對比對照組，試驗組血鈣水平明顯較高，血磷水平明顯較低(t=20.118、4.594，P<0.001)；對比對照組，試驗組管理后25- (OH) 2D3明顯較高，PTH明顯較低(t=8.037、18.259，P<0.001)。

2.2 對比微炎癥相關(guān)指標

對照組：管理前，hs-CRP(3.82±0.62)mg/L、IL-6(64.68±11.01)ng/L、Lp(a)(412.93±131.01)mg/L；管理后，hs-CRP(2.71±0.57)mg/L、IL-6(41.59±9.73)ng/L、Lp(a)(282.51±107.18)mg/L。

試驗組：管理前，hs-CRP(3.90±0.86)mg/L、IL-6(64.67±10.531)ng/L、Lp(a)(407.96±111.32)mg/L；管理后，hs-CRP(1.21±0.44)mg/L、IL-6(31.57±8.46)ng/L、Lp(a)(378.56±132.83)mg/L。

管理前2組微炎癥相關(guān)指標對比(t=0.586、0.005、0.243，P=0.559、0.996、0.809)；對比對照組，試驗組管理后各項指標明顯較低(t=17.787、6.500、4.439，P<0.001)。

3 討論

慢性腎臟病在臨床上作為一種常見的腎內(nèi)科疾病，主要是因原發(fā)性腎臟病和繼發(fā)性腎臟病等多種腎臟疾病所進展所導致的臨床綜合征[3]。相關(guān)研究顯示[4]，慢性腎臟病在我國成年人中患病率可達10.8%，人數(shù)在1億以上。在慢性腎臟病并發(fā)癥中心血管疾病較為常見，此并發(fā)癥也是導致慢性腎臟病患者喪失生命的重要原因，也會導致患者致殘[5]。相關(guān)研究顯示[6]，在慢性腎臟病總病死率中心血管病死率所占比例為44～51%。與心血管傳統(tǒng)危險因素，比如吸煙、肥胖、高血脂、高血壓等相比，慢性腎臟病患者中尿毒癥毒素和炎癥具有更大的影響力，而炎癥主要是指免疫復(fù)合物、補體、各種化學物質(zhì)、內(nèi)毒素、微生物等對微觀層面進行刺激，激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，釋放急性時相蛋白、炎癥細胞因子(CRP、IL-6、IL-1)，使得輕微炎癥反應(yīng)持續(xù)存在和緩慢發(fā)生，以上均為微炎癥狀態(tài)，會導致腎功能惡化。相關(guān)研究顯示[7]，慢性腎臟病患者IL-18、IL-1β、IL-6、TNF-α濃度提升明顯，關(guān)鍵特征為氧化應(yīng)激狀態(tài)和慢性炎癥。相關(guān)研究顯示[11]，基因、營養(yǎng)不良、年齡、性別、種族等會對腎臟疾病進展造成影響，同時，慢性腎臟疾病為慢性炎癥疾病的一種。在慢性腎臟疾病發(fā)病早期趨化因子和炎性因子水平已經(jīng)提升明顯。相關(guān)研究顯示[8]，慢性腎功能不全伴隨Ccr下降，Hs-CRP水平會不斷提升，兩者間相關(guān)性明顯。環(huán)狀五球體蛋白質(zhì)為Hs-CRP的組成成分，肝細胞所生成，通過IL-6調(diào)控和轉(zhuǎn)錄，具有非特異性防御的基本生物作用，標志著急性時相炎癥狀態(tài)[9]。在慢性腎臟疾病進展中微炎癥和腎性骨病為惡性循環(huán)，僅施以常規(guī)管理方式無法改善患者微炎癥狀態(tài)和腎病骨病，導致惡性循環(huán)發(fā)生[10]。本研究選擇慢性腎臟病CKD-3-4期患者作為研究對象，對患者施以持續(xù)質(zhì)量改進管理，結(jié)果顯示，持續(xù)質(zhì)量改進管理后患者微炎癥狀態(tài)和骨性骨病指標改善明顯，主要是由于持續(xù)質(zhì)量改進包括小組建立、計劃、實施、檢查、改進等環(huán)節(jié)，通過各項指標的定期檢查結(jié)果對管理方案合理調(diào)整，使患者各項指標達到標準范圍，有效控制疾病進展，避免發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述，對CKD3-4期患者施以持續(xù)質(zhì)量改進效果突出，建議推廣。