史秦峰 劉玉婷

(首都醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院,北京 100069)

基礎病理學的教學內容主要分為總論和各論兩部分,總論側重講述疾病發(fā)生發(fā)展的共通規(guī)律,各論側重研究和闡述疾病的特殊規(guī)律。其中各論中的淋巴造血疾病章節(jié)歷來是教與學過程中的難點[1]。近年來,淋巴造血系統(tǒng)疾病尤其是淋巴瘤發(fā)展較迅速,我國每年新發(fā)病例約10萬人,在男性患者中發(fā)病率已經(jīng)是第八大高發(fā)惡性腫瘤[2],嚴重影響著人們的健康。淋巴瘤的種類繁多,知識體系復雜,其診斷及分類需要綜合臨床特點、病理形態(tài)學改變、免疫表型及分子遺傳學特征四方面的結果進行綜合判斷。隨著分子遺傳學的進展,該類腫瘤的WHO分類還不斷有新的進展。

由于歷史的緣故,首都醫(yī)科大學(簡稱首醫(yī))病理學系未被納入醫(yī)院臨床病理學實踐體系,致使年輕教師對該類疾病及其進展缺乏深入了解。隨著學系內以淋巴造血系統(tǒng)為科研方向教師的退休及工作調動,淋巴造血系統(tǒng)教學的優(yōu)秀師資力量出現(xiàn)明顯短缺。同樣,由于病理學系脫離臨床病理診斷的實踐,該系統(tǒng)疾病的實驗教學素材,包括臨床典型病例、疾病大體標本及鏡下標本,明顯不足。致使學生對該系統(tǒng)學習的反饋欠佳。針對上述問題,我們對如何通過有效的方式,提升學系教師該章節(jié)的教學水平,提高教學質量,幫助學生認識、理解淋巴造血系統(tǒng)疾病,并搭建起良好的知識結構,進行了深入地思考,進行了以下的教學改革和嘗試,并取得了階段性的成效。

1 整合基礎、臨床教學團隊,加強師資力量

首醫(yī)病理學系教師大多為雙師型(教師及執(zhí)業(yè)醫(yī)師)教師,且已在首醫(yī)各附屬醫(yī)院完成了病理醫(yī)生規(guī)范化培訓,對常見病、多發(fā)病及部分疑難病可以正確診斷。但因各臨床醫(yī)院淋巴瘤病例資源分布不均,部分教師在臨床實踐中接觸淋巴瘤病例相對較少,導致在教學上存在不同程度的困難。為解決該問題,在近兩年本科生的教學活動中,我們逐步發(fā)展本學系的以淋巴瘤為科研方向的年輕教師進入該教學團隊,并邀請全國知名,且有龐大、齊全淋巴瘤病例素材庫的首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院病理科醫(yī)師加入教學團隊,建立了新型的基礎、臨床融合的淋巴瘤教學團隊,使學系師資力量得到了明顯的提高。

2 發(fā)揮學系“以老帶新”的傳承精神,提高教學能力

教學例會、集體備課是我們日常的教學活動。尤其是集體備課,更是教學活動中的一個重要的環(huán)節(jié)。通過集體備課,教師們可以達成教學共識,明確教學重點及難點,進而提升教學管理水平[3]。尤其是新冠肺炎疫情防控常態(tài)下,集體備課更顯得尤為重要。通過集體備課,我們學習線上教學的新方法、新技巧,交流課程思政融入病理學課堂的體會和經(jīng)驗。針對淋巴造血系統(tǒng)疾病章節(jié),邀請學系退休的淋巴瘤研究領域教授,為大家講解該章節(jié)的難點、重點及新進展的講授技巧,向年輕教師傳授寶貴的教學經(jīng)驗。邀請首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院病理科淋巴瘤專業(yè)的診斷專家,做教學示范講座,并與年輕教師深入交流。

3 完善教學素材,儲備實力,“蓄勢待發(fā)”

3.1 典型病例HE切片的收集

典型病變的教學切片是保證教學質量的重要一環(huán)。既往本學系僅有霍奇金淋巴瘤一種淋巴瘤HE切片,且數(shù)量不足。為了幫助學生認識淋巴瘤病理形態(tài)學改變,我們在加強基礎臨床溝通合作的基礎上,收集了常見類型淋巴瘤的典型病變HE切片,包括霍奇金淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤、濾泡淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤、NK/T細胞淋巴瘤等多種類型的淋巴瘤。并進行數(shù)字掃描,生成數(shù)字化HE切片,進一步完善了淋巴瘤的組織學標本庫。

3.2 典型病例的臨床資料收集

在收集教學用HE切片的同時,我們也收集了真實的臨床病例資料,并與授課內容中講解的重要疾病類型相對應。包括主訴,現(xiàn)病史,疾病的診治過程,實驗室檢查,超聲、影像學等輔助檢查及重要的病理學檢查結果(包括淋巴結穿刺和/或術后組織病理學檢查、免疫組化、特殊染色、FISH、一代/二代測序檢測結果等)。并將重要檢查項目的意義進行簡單注解,以增加學生對疾病診斷過程的了解及臨床知識。此外,選用淋巴造血系統(tǒng)疾病的典型尸檢病例,共同組成病例庫。

在理論課和實驗課中使用了上述病例,尤其在采用CBL或PBL的教學模式中,豐富翔實的臨床資料激發(fā)了學生的探知欲望,學生之間通過交流討論、互相啟發(fā),對病例和課程都會留下深刻印象[4]。首先直觀的病損圖片加深學生的感官印象,不同類型淋巴瘤顯微鏡下典型圖片展示各自的形態(tài)學特點,加強學生的記憶;針對難以通過普通HE明確分型診斷的淋巴瘤,再附上具有診斷、鑒別診斷意義的免疫組化圖片,解釋各指標的意義,幫助學生對本類疾病的認識,免疫組化圖片、FISH和/或基因重排克隆結果。引導學生建立臨床思維,增強理論聯(lián)系實際解決問題的能力。

3.3 完善淋巴瘤分子病理教學平臺

分子病理學是首醫(yī)病理學系面向五年制基礎醫(yī)學專業(yè)學生開授的一門考試課程。成熟的分子診斷平臺可使理論知識得到實踐及延伸。在課程的實踐環(huán)節(jié)中,淋巴瘤的分子遺傳學檢測項目——FISH的原理和結果分析是重要的學習內容。在原有實體教學平臺的基礎上,進一步豐富了分子檢測的項目,如利用PCR技術進行淋巴細胞克隆性分析、利用Sanger法或二代測序檢測基因突變等。并進一步將課程講授及實驗過程進行錄制剪輯,形成音頻視頻素材。不但豐富了通常情況下的教學資源,也為線上教學和第二課堂等輔助教學活動做好了準備。同時,也可為研究生培養(yǎng)及臨床病理醫(yī)師一階段規(guī)范化培訓提供支撐。

4 實施多種教學模式,改善教學方法

4.1 注重正常結構的講解

注重正常結構的講解是學生理解淋巴造血病理特點的第一步。淋巴細胞的分化過程也是講授的重點,包括B細胞、T細胞兩種重要淋巴細胞。另外,在整個淋巴瘤的講解過程中,強調腫瘤的分類原則和分類進展,讓學生明白每一例淋巴瘤的確診,都是基于患者的病史癥狀、組織學、免疫組化和分子檢測結果上做出來的最終診斷結果,精準的診斷和分型對后續(xù)的臨床治療具有十分重要的意義。

4.2 多種教學模式的嘗試,在理論及實驗教學中積極實踐

多種教學方法相結合進行教學,可以激發(fā)臨床病理專業(yè)實習生、規(guī)培生、進修生的學習興趣,調動其積極性和主動性,進而提高淋巴瘤病理診斷的教學質量和教學效果[5]。目前,我們面向本科生的教學活動中,已經(jīng)積累了典型的淋巴瘤臨床病例教學切片,并嘗試采用CBL教學,在病例中探討淋巴瘤的病因、發(fā)病機制、病理特點及預后轉歸,最終學生將討論結果以實驗報告的形式呈現(xiàn)。我們也采用PBL教學,發(fā)揮學生學習的能動性,積極查閱資料,在課堂上更多地培養(yǎng)解決臨床實際問題的能力。鑒于淋巴瘤的專業(yè)特點,今后我們還計劃利用尸檢病例進行臨床病理討論會(clinical pathological conference,CPC),并嘗試采用多學科會診(multi-disciplinary treatment, MDT)的教學方法,為學生進入臨床實踐打好基礎。多種教學方法聯(lián)合的模式應用于淋巴瘤教學的實踐和探索經(jīng)驗,可以拓展至其他系統(tǒng)疾病的教學中,從而提升教學實力。

5 整理思政素材,實現(xiàn)課程全方位育人目標

課程思政融入課堂,實現(xiàn)全方位育人體系,是目前教學開展的一個重要方向。病理學課程中蘊含著豐富的思政元素,為課程思政的開展提供了豐富的教學素材[6],教學中已經(jīng)有優(yōu)秀的病理學團隊在課程思政的開展中取得了很好的教學效果[7-8]。學系在教學過程中搜集并選取了幾個教學案例,用來進行思政和課程的融合,不但要講清楚本系統(tǒng)疾病的病理學特點,而且要以課程為“主戰(zhàn)場”,開展全方位育人的教學實踐。

5.1 案例1: 霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin's lymphoma,HL)的發(fā)現(xiàn)者——托馬斯·霍奇金(Thomas Hodgkin)是一名英國醫(yī)生,其被當代醫(yī)學界譽為19世紀最杰出的病理學家。1832年,他通過對7例尸檢病例的觀察,首次科學描述了HL。他發(fā)現(xiàn)所有病例的共同特點是淋巴結腫大,淋巴結的大小從豌豆大小到鴿子蛋大小。主要發(fā)生于頸部、腋窩和腹股溝等部位,也可擴散到其他淋巴結,可累及主動脈旁、腸系膜淋巴結、甲狀腺及胰腺等。雖然該成果在當時并沒有引起醫(yī)學界足夠的重視,但霍奇金醫(yī)生仍然堅持不懈地對病例進行收集及總結。終于在1898年,澳大利亞病理學家卡爾·斯滕伯格(Carl Sternberg)在用顯微鏡查看患者淋巴組織切片的時候,發(fā)現(xiàn)了一種像“貓頭鷹眼睛”一樣的大細胞,并進行了報道。于是,霍奇金醫(yī)生的解剖分析終于有了細胞學水平的驗證。正是托馬斯·霍奇金的仔細觀察和堅持不懈地研究,發(fā)現(xiàn)了HL這種類型淋巴瘤及其形態(tài)學特點,以及從一個淋巴結局部擴散到另一個淋巴結的臨床特點,從而使得HL在癌癥史上獨樹一幟。

5.2 案例2:以毒攻毒,砒霜變良藥

事例講述的是我國的陳竺、陳賽娟院士夫婦如何將三氧化二砷轉化為治療急性早幼粒細胞白血病(acute promyelocytic leukemia, APL)的良藥。兩位科學家從攻讀碩士學位的時候開始,就與其他科研工作者一起發(fā)現(xiàn),全反式維甲酸(alltrans retinoic acid, ATRA)能讓異常早幼粒細胞重新開始發(fā)育,成為成熟粒細胞。陳竺、陳賽娟研究團隊也闡明了APL的發(fā)病機制和ATRA的分子生物學作用機制。在ATRA的治療下,患者的完全緩解率高達90%。這是人類首次應用細胞分化的概念治療白血病。經(jīng)過艱苦的數(shù)十年研究,醫(yī)學界確定了三氧化二砷與ATRA的組合療法可以成為APL的一線療法。兩位科學家用辯證的思維解決了科學問題,從一款毒藥身上發(fā)現(xiàn)了其潛在的藥用價值[9]?！耙远竟ザ窘^非易事,但一旦你認認真真地做對的事,把事做好,就能取得最為激動人心的成就——拯救生命?！边@是兩位科學家伉儷的心聲,也是引用該教學案例的重要思政元素所在。

5.3 案例3:兒童白血病專家胡亞美院士的臨終遺囑

胡亞美院士是首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院的白血病專家,她將畢生精力奉獻給兒科醫(yī)學事業(yè),做到了毫不利己、專門利人。胡亞美團隊在1982年已將急性淋巴細胞白血病的五年無病存活率提高到50.6%,從而改變了白血病是“不治之癥”的傳統(tǒng)觀念。由胡亞美院士引領的北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心對白血病的治療已達到國際先進、國內領先水平。2019年胡亞美院士病逝,按照胡院士的臨終遺愿,她的遺體捐獻給首都醫(yī)科大學用于醫(yī)學研究,成為醫(yī)學生的“無言的大體老師”,繼續(xù)為醫(yī)學研究做貢獻。胡亞美院士的事跡堪稱典范,無疑會影響我校醫(yī)學生的事業(yè)與生活目標。

5.4 案例4:身邊的淋巴瘤專家

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院的周小鴿教授及北醫(yī)三院的高子芬教授(曾任首醫(yī)特聘專家,指導我系教學和臨床工作)是國內知名的淋巴瘤專家。周教授一直是患者和同行中醫(yī)術精湛的專家,更是學生眼中的好老師,無論在哪里授課,總是毫不保留地分享自己的課件,并注重發(fā)現(xiàn)年輕人身上的閃光點,為年輕醫(yī)師創(chuàng)造很多的學習交流機會。高教授在做診斷工作時非常注重臨床和病理、診斷與治療、患者和醫(yī)師之間的溝通、理解和共識。課堂上通過和學生分享兩位專家的故事,講述他們如何兢兢業(yè)業(yè)工作,如何無私幫助年輕人成長,如何真心對待幫助患者等事跡,讓學生感受到病理大家的風采,對學生塑造人生觀、價值觀,培養(yǎng)良好的職業(yè)道德都有很好的引領作用。

以上幾個思政素材引入病理學的授課過程,一方面可以緊密結合淋巴造血系統(tǒng)疾病的診療和發(fā)展史,另一方面可以促進學生培養(yǎng)良好的職業(yè)觀、樹立正確的三觀,實現(xiàn)全方位育人的教學的根本目的。通過引導學生對案例開展討論,對于在未來的工作中樹立崇高的職業(yè)理想并為之奮斗、成為一名好醫(yī)生和優(yōu)秀的科學工作者等問題的思考,都有著非常重要的現(xiàn)實意義。

6 教學改革的階段性成效

經(jīng)過兩年即4個學期針對淋巴造血系統(tǒng)疾病所實施的教學改革,學系教學團隊對于淋巴瘤章節(jié)的講授水平整體有了很大的提高。所有教師包括青年教師都具備了講授大綱中規(guī)定的所有內容的能力。我們也以此為范本,依托首都醫(yī)科大學多家附屬醫(yī)院臨床病理科的教學師資,擴展到心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等章節(jié)理論和實習課的教學實踐中,形成了病理學基礎-臨床融合型教學團隊。教學團隊成員在學校督導、同行及學生評價中均受到好評,評價分數(shù)均在96分以上(滿分為100分)。針對病理學教學,我們最近面向臨床專業(yè)的學生做了問卷調查,依據(jù)調查結果反饋,近80%的學生表達了喜歡或者非常喜歡病理學課程,認為病理學老師專業(yè)知識扎實,相關專業(yè)知識面廣,備課認真,回答學生問題耐心。大部分老師都能早早地來教室做好上課準備,對學生的學習態(tài)度和德育品行也有了正向的引導作用。有近25%的學生表示,未來想從事與病理診斷相關的工作。以上數(shù)據(jù)充分說明,近幾年病理學課堂的魅力在逐步增加。教師自身教學能力的提高,以及課程思政的融入課堂,使學生更加了解病理學的發(fā)展史、學科重要性和學科自身的魅力,對學生的未來專業(yè)方向的選擇,有了潛移默化的影響。評教的積極反饋也將促進教師們不斷總結教學經(jīng)驗,提高自身業(yè)務水平,注重授課的重點難點應對策略,注重德育育人與專業(yè)講授相結合,實現(xiàn)病理學課堂內的“三全育人”。

綜上所述,首醫(yī)病理學系整合了基礎及臨床教師團隊,加強了師資力量,以病理學教學中的難點——淋巴造血系統(tǒng)疾病章節(jié)為突破口進行了一些教學改進,并積極開展課程思政,提高了整個團隊的教學水平。同時,對培養(yǎng)學生正確的三觀、實現(xiàn)全方位育人起到了促進作用。此外,我們完善了教學資料(包括教學用典型切片、臨床病例等)及分子診斷教學平臺,為教學質量的進一步提高及在未來虛擬教學中的應用,做了充分的準備,以幫助我們最終實現(xiàn)各項教學目標。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明史秦峰:提出研究思路,設計研究方案;劉玉婷:總體把關,審訂論文