張圣宏 張琰彬 趙海音※

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)傳統(tǒng)治療部，上海 200032；2.上海市控江醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200093）

失眠[1]是以頻繁、持久的入睡或維持睡眠困難為特征的睡眠障礙，常影響日間社會功能。既往研究[1]顯示全球有4%～40%的人被失眠所困擾，且隨著生活、經(jīng)濟壓力增大，中青年出現(xiàn)失眠的比例逐年增加[2，3]，嚴重影響了日常生活和工作。因此，如何防治失眠，提高生活質(zhì)量，具有重要意義。中醫(yī)治療失眠有千年歷史，其中針灸治療失眠具有療效好、安全、方便等優(yōu)勢[4，5]，當經(jīng)絡(luò)或腧穴氣血旺盛時取用，可鼓動更多氣血，具有用針少、療效佳的特點[6，7]。通過收集2016—2020 年萬方、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫的文獻，對按時取穴法治療失眠的臨床研究進展進行分析，為下一步研究提供新思路。

1 臨床研究進展

1.1 傳統(tǒng)方式 根據(jù)“血氣應時而至為盛，血氣過時而去為衰”，傳統(tǒng)按時取穴法“因天時而調(diào)血氣”施治，隨時間的不同，采用相應的經(jīng)絡(luò)或腧穴，主要包括子午流注開穴法、飛騰八法、靈龜八法3 種方式，其中子午流注主要由納甲法、納子法、養(yǎng)子時刻注穴法組成。

1.1.1 子午流注 張瑩[8]采用CPC睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng)研究子午流注納子法對慢性失眠患者睡眠結(jié)構(gòu)的影響，發(fā)現(xiàn)增用納子法開穴對睡眠結(jié)構(gòu)方面作用優(yōu)于常規(guī)取穴。任靜怡等[9]則將納子法與八段錦相結(jié)合，療效優(yōu)于單純針刺或八段錦。蘇曉玲等[10]比較常規(guī)取穴、非時開穴與當時開穴治療失眠，發(fā)現(xiàn)當時開穴在睡眠質(zhì)量與睡眠效率方面優(yōu)于其他方式。肖瑩瑩等[11]采用雷火灸也有類似發(fā)現(xiàn)。傅蘭萍等[12]采用納甲法開穴針刺與艾灸結(jié)合治療老年心腎不交型失眠，結(jié)果顯示有效率達95.83%，優(yōu)于常規(guī)取穴治療組。劉迪[13]則采用納甲法治療肝火擾心型失眠，認為其較常規(guī)取穴療效更佳。裴燕[14]通過養(yǎng)子時刻注穴法結(jié)合電針治療原發(fā)性失眠，認為該方法在PSQI、HAMA、HAMD量表改善優(yōu)于服用艾司唑侖。

1.1.2 飛騰八法 龍梅[15]采用時空針灸飛騰八法組穴施治，認為其對匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、睡眠狀況自評量表（SRSS）、焦慮自評量表（SAS）的改善速度更迅速，且遠期療效更優(yōu)。周氏[16]則認為該法與常規(guī)取穴法療效相當。

1.1.3 靈龜八法 曹麗艷[17]研究發(fā)現(xiàn)增用靈龜八法開穴能較常規(guī)取穴進一步縮短入睡時間、延長睡眠時間。姚俊紅等[18]研究認為該法配合辨證取穴治療心脾兩虛型不寐優(yōu)于單純辨證取穴或靈龜八法針法。王薪景等[19]采用靈龜八法結(jié)合火針治療，不僅可改善患者臨床癥狀，提高睡眠質(zhì)量，還可降低機體炎性因子水平。

1.2 現(xiàn)代應用

1.2.1 體針與灸法 傳統(tǒng)的子午流注、飛騰八法、靈龜八法往往需要醫(yī)家計算取穴，較為繁瑣，且用穴固定，有失靈活，導致其臨床開展有限。根據(jù)“寧失其穴，勿失其經(jīng)”，許多學者基于經(jīng)絡(luò)氣血流注規(guī)律，選用氣血應時而盛的經(jīng)絡(luò)施治。盧金榮等[20]在亥時針刺三焦經(jīng)治療三焦氣機瘀阻型失眠，發(fā)現(xiàn)其較常規(guī)取穴療效更佳。張達[21]采用午時艾灸心脾兩虛型失眠，發(fā)現(xiàn)午時灸組對失眠質(zhì)量，乏力、多夢等癥狀改善程度優(yōu)于非午時組。余萱[22]使用艾灸結(jié)合歸脾湯，認為巳時治療效果優(yōu)于其他時間段。

1.2.2 其他療法 很多學者積極探索更為簡便的治療方法。侯春艷等[23]基于子午流注理論運用撳針治療心脾兩虛型失眠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此法可進一步改善失眠患者PSQI 評分及部分臨床癥狀。曲潤波等[24]則通過巳時循經(jīng)推拿治療心脾兩虛型失眠，療效優(yōu)于非巳時組。其他有采用耳穴[25]、穴位貼敷[26]，也取得不錯的療效。

2 討論

失眠的發(fā)病機制尚未明確[27]，目前主要有“過度覺醒假說”和“3P 假說”。現(xiàn)代醫(yī)學對該病的治療集中在藥物治療及非藥物治療（心理治療、物理治療等）[27，28]。藥物方面主要為苯二氮類、非苯二氮類、褪黑色素、抗抑郁、食欲素受體拮抗劑等藥物。前二類藥物因起效快，在失眠患者中應用最廣泛，但存在次晨宿醉癥狀、嗜睡、跌倒、癡呆、藥物依賴或耐受、停藥反彈及戒斷綜合征等不良作用[29-31]。而更安全、不良作用更少的藥物如食欲素受體拮抗劑，尚未在我國廣泛使用。認知行為療法因其無不良作用被諸多指南推薦為首選治療方案[27，28]，但對我國而言，專業(yè)治療師短缺、治療費用較高、周期較長及患者對疾病快速見效的期望，導致該療法在我國暫不具備廣泛開展的條件。

“陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。當情志過極，或勞逸失度，或久病體虛，或飲食不節(jié)等原因引起陰陽失交，陽不入陰，陰不斂陽，皆可導致失眠。針灸有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、和陰陽的作用，近幾年基于氣血盛衰的按時取穴法對失眠的研究認為其療效優(yōu)于單純使用辨證取穴。此外，有學者[32]認為針灸和認知行為療法效果近似，且在記憶、注意力等方面改善更為明顯。由此可見，該法在該病中有較好的應用前景，為進一步挖掘其價值，臨床研究設(shè)計中尚存在以下幾點問題需要改進。

2.1 研究對象未行細分 《難經(jīng)》云：“老人血氣衰，肌肉不滑，營衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也”。老年人氣血較少，采用子午流注針法的療效同中青年比可能存在差異，但目前的研究設(shè)計無法體現(xiàn)。此外，失眠在孕婦中也很常見，調(diào)查[33]顯示超過70%的妊娠晚期孕婦出現(xiàn)不同程度的失眠，鑒于藥物對孕婦的安全性，多采用遠端、對妊娠無影響的腧穴施治，并根據(jù)氣血盛衰的按時取穴法，或可成為有效的干預方式，但目前國內(nèi)外并無相關(guān)研究。

2.2 療效評價過于單一 慢性失眠可導致精神心理疾病[34]，可導致其他軀體疾病甚至產(chǎn)生社會影響，造成經(jīng)濟損失[35，36]，但國內(nèi)目前的研究中，焦慮、抑郁量表及可評價日間生活質(zhì)量的量表使用較少。

客觀評價方法主要為多導睡眠監(jiān)測、多次睡眠潛伏時間試驗、體動記錄檢查及新興的心肺耦合分析法。因場地、設(shè)備、患者接受程度等因素，開展比較受限，導致客觀評價方法在國內(nèi)臨床研究中使用較少。目前我國某科技公司已與哈佛醫(yī)學院CDB中心聯(lián)合開發(fā)新智能手環(huán)，可分析睡眠質(zhì)量，與心肺耦合分析技術(shù)一致，且已與國內(nèi)多家醫(yī)療機構(gòu)開展合作，因其便于穿戴，生活干擾小，今后的研究或可采用該類設(shè)備采集數(shù)據(jù)作為客觀評測指標。

2.3 選穴論治探索不足 目前，基于氣血應時而盛、應時而衰的按時取穴法已取得一定發(fā)展。雖在一定程度上減少了時間的限制，增加了治療方法，但失眠證型繁多復雜，如心虛膽怯、肝氣郁結(jié)等證型的失眠，其密切相關(guān)的經(jīng)絡(luò)或腧穴氣血充盛時可能處于半夜或門診結(jié)束時間段，一定程度上限制了該法的應用。尚需探索新的取穴法，如陽明經(jīng)多氣多血，可否成為十二時辰都可選用的經(jīng)絡(luò)？可否聯(lián)合使用接經(jīng)配穴法等，從當前氣血充盛的經(jīng)穴引導氣血流注至所需施治的經(jīng)絡(luò)？如心脾兩虛型失眠，在辰時就診，可否先選用足陽明胃經(jīng)的腧穴，再選用脾經(jīng)、心經(jīng)腧穴，引氣血至脾經(jīng)、心經(jīng)，從而提高治療效果？

在選穴方面，研究多采用按時取穴結(jié)合常規(guī)辨證配穴。臨床上不少患者對針刺有一定的恐懼感，如果能減少針數(shù)可一定程度上增加患者接受度。采用按時取穴結(jié)合常規(guī)辨證配穴并未能減少針刺數(shù)量，如果選用2 種按時取穴法聯(lián)合使用，如同時采用子午流注和飛騰八法，是否可不用或減少使用常規(guī)辨證配穴，增加患者接受度？

此外，針刺刺激量、針刺深淺、留針時間對療效也有影響，聯(lián)合按時取穴法使用時又當如何，尚待進一步研究。

3 小結(jié)

近年來基于氣血應時盛衰的按時取穴法在失眠中已有一定發(fā)展，但臨床研究開展相對較少，且缺乏機制研究，仍需開展高質(zhì)量的相關(guān)研究，才能在臨床中更好地推廣應用。