葉念思，胡 慧，鄧 蓓，劉雪婷，彭云巧，周常青，楊 怡

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 430065

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的進(jìn)一步加快，認(rèn)知障礙(cognitive impairment,CI)已成為老年健康的重要照護(hù)內(nèi)容。認(rèn)知障礙的發(fā)生是由與年齡相關(guān)的認(rèn)知能力下降開始，過渡到輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)，最后以癡呆結(jié)束[1]，疾病后期病人無法獨立生活。2019 年全球癡呆病人超5 500 萬例，預(yù)計2050 年將達(dá)到1.39 億例[2]。我國60 歲及以上人群癡呆患病率為6.0%，輕度認(rèn)知障礙患病率為15.5%[3]。認(rèn)知障礙疾病給病人、家庭和社會都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)估算，2050 年我國癡呆疾病年度總成本將達(dá)到1.89 萬億美元[4]。但目前尚未出現(xiàn)可以治愈癡呆的理想干預(yù)措施[5]，因此具有前瞻性的識別認(rèn)知障礙的相關(guān)危險因素并進(jìn)行防治具有重要的意義。咀嚼是認(rèn)知障礙的一個預(yù)測因子，咀嚼能力隨著年齡的增長而下降，能夠影響食物的攝入并增加認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險[6]。研究表明，存在咀嚼問題的老年人更有可能具有認(rèn)知障礙[7]。咀嚼功能與認(rèn)知能力關(guān)系的研究受到研究者們的關(guān)注，明確咀嚼障礙對認(rèn)知能力的影響對醫(yī)療工作者在咀嚼障礙老年人群中及早識別認(rèn)知障礙、減少認(rèn)知障礙的危險因素并進(jìn)行有效干預(yù)具有重要意義。

1 咀嚼功能概述

咀嚼是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，通過咀嚼肌的運動，使牙齒、顳下頜關(guān)節(jié)、頜骨產(chǎn)生有節(jié)律的運動，是營養(yǎng)攝取的關(guān)鍵部分，與生命延續(xù)和健康維持密切相關(guān)。咀嚼能力可以根據(jù)咬合力、頜關(guān)節(jié)以及咬合接觸的數(shù)量和模式進(jìn)行客觀評估[8]，并且可能與剩余牙齒的數(shù)量和分布密切相關(guān)[9]。海馬體是一個對記憶和學(xué)習(xí)至關(guān)重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域，咀嚼功能障礙可以通過神經(jīng)回路和下丘腦-垂體-腎上腺軸損害海馬形態(tài)，導(dǎo)致空間記憶和學(xué)習(xí)缺陷[10]。正常咀嚼能夠維持一般健康及外周感覺輸入，并增加大腦不同區(qū)域的血液供應(yīng)，有效將大量感官信息傳導(dǎo)到大腦，維持正常的學(xué)習(xí)和記憶功能[11]。

2 老年人咀嚼功能障礙和認(rèn)知能力的關(guān)系

2.1 牙齒缺損 研究表明，老年人牙齒缺損和認(rèn)知能力有一定的關(guān)系，認(rèn)知功能下降的風(fēng)險隨著牙齒脫落數(shù)量的增加而增加[12]。Abdulhade 等[13]以300 名女性為研究對象，發(fā)現(xiàn)有0～16 顆牙齒的受試者中有50%表現(xiàn)出嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，注意力、回憶和語言技能均與剩余牙齒的數(shù)量有關(guān)。Takehara 等[14]調(diào)查澳大利亞369 名老年男性的認(rèn)知功能、咀嚼能力和牙齒數(shù)量之間的關(guān)系，結(jié)果表明天然牙齒少于20 顆且咀嚼能力有限的老年男性更有可能患相關(guān)的認(rèn)知障礙，或者有認(rèn)知障礙的男性更有可能牙齒更少，咀嚼能力有限。目前，雖有眾多研究結(jié)果將牙齒脫落與認(rèn)知障礙聯(lián)系起來，但部分研究并沒有考慮混雜因素的影響，也有學(xué)者認(rèn)為兩者并無相關(guān)性。Naorungroj 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，完全失去牙齒與認(rèn)知能力下降相關(guān)，但牙齒數(shù)量減少并不能預(yù)測日后認(rèn)知能力下降，可能與認(rèn)知功能下降對口腔健康的影響有關(guān)。Popovac 等[16]指出，擁有更多的咬合接觸比擁有更多的牙齒更重要，牙齒必須具有咬合接觸才能實現(xiàn)功能性咀嚼。

2.2 前后牙咬合 咀嚼能力與牙齒咬合密切相關(guān)。Cho 等[17]用T-ScanⅢ系統(tǒng)測量磨牙咬合平衡，發(fā)現(xiàn)后牙咬合與認(rèn)知的相關(guān)性更強，相對后牙咬合平衡越大，老年人的認(rèn)知功能就越好，后牙咀嚼可能對認(rèn)知功能的刺激有更重要的影響。Shin 等[18]以韓國老年婦女為研究對象，研究咀嚼相關(guān)因素與癡呆癥患病率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)后牙咬合力較大的參與者簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分高于前牙咬合較強的參與者，隨著后牙咬合力的增加，咀嚼功能對認(rèn)知功能的正相關(guān)能力關(guān)系也在增加。一項關(guān)于牙齒數(shù)量、咀嚼能力與認(rèn)知能力關(guān)系的橫斷面研究指出，后牙咬合好的人具有更好的認(rèn)知能力，伴有認(rèn)知障礙的人前平衡咬合平均剩余牙齒11.2 顆，而認(rèn)知正常的人后平衡咬合平均剩余牙齒19.2 顆[19]。因此，以后牙維護(hù)為重點的口腔保健可能對老年人至關(guān)重要，恢復(fù)鍛煉老年人后牙咀嚼功能對預(yù)防老年人的認(rèn)知能力下降、防止認(rèn)知功能的惡化具有重要意義。

2.3 食物特性 食物特性的變化會對咀嚼系統(tǒng)的發(fā)育和咀嚼功能產(chǎn)生影響，目前的研究強調(diào)了食物特性、咀嚼行為和牙齒磨損之間存在的生物力學(xué)反饋回路，長期食用軟的食物可能會導(dǎo)致咬合力和咀嚼能力的下降[20]。有研究指出，習(xí)慣飲食的軟硬程度也與認(rèn)知有一定的關(guān)系，軟食是癡呆的顯著預(yù)測因子[16]。Okubo等[21]通過一份經(jīng)過驗證的、簡短的、自我管理的飲食歷史問卷評估老年人38 種食物的攝入量，結(jié)果表明飲食硬度可能對老年人的認(rèn)知功能有影響。因此，關(guān)注老年人的飲食模式十分重要，促進(jìn)健康咀嚼的同時可以防治疾病。

2.4 偏側(cè)咀嚼 偏側(cè)咀嚼是一種不良的咀嚼習(xí)慣，與牙齒破裂[22]、咀嚼效率變低[23]、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病[24]等問題密切相關(guān)。長期偏側(cè)咀嚼會引起咀嚼肌組織中Ca2+含量升高，激活大量與骨骼肌生長和肌纖維轉(zhuǎn)化有關(guān)的信號通路，使肌纖維實現(xiàn)從快到慢的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致咀嚼肌功能紊亂[25]。有研究者建立了切除左單側(cè)磨牙（CSP-L）或右單側(cè)磨牙（CSP-R）的小鼠模型，采用Morris水迷宮試驗和被動回避試驗評價小鼠在第4周和第8 周的學(xué)習(xí)和記憶能力，并探討了血清素(5-HT，大腦發(fā)育的神經(jīng)營養(yǎng)因子)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF，有助于大腦發(fā)育和成熟)信號通路在這些變化中的作用，結(jié)果顯示偏側(cè)咀嚼的小鼠學(xué)習(xí)和記憶功能減弱，表明偏側(cè)咀嚼會導(dǎo)致記憶損傷，與5-HT-BDNF信號通路相關(guān)[26]?；谌巳旱难芯恳脖砻?，偏側(cè)咀嚼會導(dǎo)致咀嚼功能下降，交替雙側(cè)咀嚼可促進(jìn)更高的咀嚼效率[23]。

3 改善咀嚼功能及提高認(rèn)知水平的對策

3.1 健康教育 認(rèn)知障礙病人的咀嚼功能健康教育應(yīng)該針對其自身和照護(hù)者進(jìn)行。有研究者構(gòu)建了針對認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理循證實踐方案，包括口腔評估、口腔護(hù)理方法及用品、口腔抵觸行為管理、照護(hù)者技能培訓(xùn)4 個方面，為認(rèn)知障礙病人口腔護(hù)理提供了切實可行的實踐依據(jù)[27]。Matsubara 等[28]以55 例輕度認(rèn)知障礙的老年人為研究對象，采用隨機對照試驗，對干預(yù)組進(jìn)行為期8 個月、每個月干預(yù)1 h，干預(yù)措施包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、口腔功能練習(xí)和相關(guān)的健康教育，結(jié)果表明口腔健康干預(yù)可有效改善老年人口腔健康和執(zhí)行功能。

3.2 義齒修復(fù) 義齒的使用對咀嚼功能的恢復(fù)具有重要的作用，不同義齒修復(fù)的類型對咀嚼功能的改善也有差異。與固定義齒相比，使用全口義齒或覆蓋義齒的病人，所有類型食物的咀嚼時間和咀嚼周期都略長，這可能是因為假牙的生物力學(xué)和所涉及的口腔結(jié)構(gòu)的形態(tài)和功能的變化，但也可能與病人的年齡、口腔和一般狀態(tài)有關(guān)[29]。使用人工種植牙相對固定義齒能夠提高咀嚼功能、固定功能、語言功能，減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高舒適度和美觀程度，易于被病人接受[30]。種植牙作為牙齒置換物，可能在保護(hù)認(rèn)知功能方面發(fā)揮重要作用[31]。磁共振是確診老年人認(rèn)知障礙的標(biāo)準(zhǔn)手段之一，通過功能性磁共振成像和MMSE 調(diào)查，評估全口義齒與種植體覆蓋義齒治療對老年無牙人群大腦認(rèn)知功能的影響，結(jié)果指出與傳統(tǒng)全口義齒相比，種植體覆蓋義齒可能會在無牙病人中產(chǎn)生更好的感覺反饋，并改善認(rèn)知功能[32]。除此之外，義齒的修復(fù)也能通過增加咬肌活動，改善大腦功能[33]。

3.3 咀嚼功能鍛煉 咀嚼運動可以增加海馬區(qū)細(xì)胞的活躍性，防止其老化。叩齒即空口咬牙齒，是一種較常見的咀嚼鍛煉方法，能夠發(fā)揮咀嚼運動所形成的刺激，增強牙齒的抵抗力和大腦血流量，叩齒的力量需根據(jù)牙齒健康程度決定。有研究表明，嚼口香糖與認(rèn)知功能的整體提升有關(guān)，特別是工作記憶、情景記憶和感知處理速度，但這些好處只在測試過程的前15～20 min 持續(xù)存在，并沒有擴(kuò)展到所有認(rèn)知領(lǐng)域[34]。這也可能是不同研究咀嚼口香糖對認(rèn)知功能影響的結(jié)果存在差異的原因。Kim[35]使用一種咀嚼運動裝置對25 名老年人進(jìn)行干預(yù)，其中12 名參與者采用咀嚼運動裝置進(jìn)行鍛煉，總干預(yù)期為6 周，每周5 次運動，其他13 名老年人進(jìn)行了不包括咀嚼鍛煉的日常生活活動，結(jié)果顯示咀嚼運動能夠改善健康老年人的認(rèn)知功能。因此，咀嚼運動可以用作認(rèn)知康復(fù)期間的治療性運動。

3.4 其他 人會自發(fā)的模仿各種行為，Douma 等[36]報告了一份隨機對照試驗的研究方案，提出讓患有癡呆癥的老年人周一至周五午餐期間觀看咀嚼視頻，持續(xù)3 個月，評估觀看咀嚼視頻對病人咀嚼能力、食物攝入量、認(rèn)知功能、日常生活活動、抑郁和生活質(zhì)量的影響，但是目前該方案尚未得到驗證。

綜上所述，目前關(guān)于老年人咀嚼功能的干預(yù)措施較少，大多數(shù)研究以口腔整體照護(hù)為主，研究對象較少針對認(rèn)知障礙病人。雖然對于改善認(rèn)知障礙老年人咀嚼能力的干預(yù)研究已經(jīng)逐漸開展起來，但仍面臨干預(yù)方法比較局限、缺乏統(tǒng)一方案和標(biāo)準(zhǔn)及各項研究樣本量少的問題。后期可以開展大樣本的研究，構(gòu)建針對認(rèn)知障礙老年人的咀嚼問題的干預(yù)方案。

4 小結(jié)

牙齒數(shù)量、前后牙咬合等咀嚼問題都會直接影響老年人的認(rèn)知功能，認(rèn)知障礙人群由于自我照護(hù)能力的下降也會增加患口腔疾病的風(fēng)險。但目前咀嚼問題與認(rèn)知障礙間的關(guān)系及機制尚未完全明確，部分研究之間還存在差異。我國對于老年人咀嚼功能和認(rèn)知能力之間的關(guān)系研究較少，國外基于人群的臨床研究多為橫斷面研究，縱向研究少，后續(xù)仍需要大樣本隨機對照研究，最好有專業(yè)的評估咀嚼功能的工具和腦成像，進(jìn)一步闡明可能的因果關(guān)系?，F(xiàn)階段針對老年人咀嚼功能的干預(yù)措施已取得了一定的進(jìn)展，但如何通過早期識別和干預(yù)個體咀嚼功能及認(rèn)知狀況有效預(yù)防認(rèn)知障礙發(fā)生、發(fā)展仍需進(jìn)一步研究。醫(yī)療工作者是認(rèn)知障礙老年人健康促進(jìn)主要人群之一，在老年人認(rèn)知障礙疾病防治方面發(fā)揮了很重要的作用，應(yīng)該關(guān)注老年人的咀嚼能力，重視不良的咀嚼因素對老年人的影響，對認(rèn)知障礙人群不良的咀嚼情況采取相應(yīng)的干預(yù)措施。同時應(yīng)不斷更新口腔健康知識，在口腔健康宣教中發(fā)揮主導(dǎo)作用，共同促進(jìn)健康老齡化。