商思懿，陳圣光，劉桐桐，祁玲霞，張慶華

湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 313000

目前，全球范圍內(nèi)每年約68.4 萬人因跌倒而死亡，約1.72 億人短期或長(zhǎng)期殘疾，其中近70%的致命跌倒發(fā)生在60 歲及以上老年人群體中[1-2]。跌倒恐懼（fear of falling，F(xiàn)OF）也被稱為害怕跌倒，是一種對(duì)跌倒過度關(guān)注的情感認(rèn)知，導(dǎo)致個(gè)體逃避進(jìn)行日?；顒?dòng)[3]。而非正式照顧者（informal caregiver）作為老年人主要且無償自愿承擔(dān)照顧任務(wù)的個(gè)體，包括配偶、子女、親戚和朋友等，他們的支持是老年人積極面對(duì)跌倒恐懼的一個(gè)重要先決條件，以緩解跌倒恐懼對(duì)老年人帶來的不利后果[4]。目前，大部分學(xué)者集中于老年人跌倒恐懼的研究，但對(duì)非正式照顧者的關(guān)注不足。由于非正式照顧者未系統(tǒng)地正式接受過專業(yè)訓(xùn)練，會(huì)產(chǎn)生過度擔(dān)憂、害怕和恐懼老年人再次跌倒的認(rèn)知，從而限制老年人的功能恢復(fù)[5-7]。因此，本研究將這種認(rèn)知簡(jiǎn)述為“非正式照顧者跌倒恐懼”，并從現(xiàn)狀及后果、評(píng)估工具、影響因素、干預(yù)措施幾個(gè)方面進(jìn)行綜述，以期為制定針對(duì)非正式照顧者跌倒恐懼有效干預(yù)策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 非正式照顧者跌倒恐懼的現(xiàn)狀及后果

自20 世紀(jì)90 年代起，國(guó)外學(xué)者開始關(guān)注非正式照顧者跌倒恐懼領(lǐng)域，證明非正式照顧者存在恐懼老年人跌倒的現(xiàn)象[5]。2010 年，F(xiàn)aes 等[6]對(duì)老年人非正式照顧者開展質(zhì)性研究，結(jié)果非正式照顧者描述了對(duì)老年人跌倒存在持續(xù)性的恐懼。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)該領(lǐng)域處于初步探索階段，大部分學(xué)者聚焦于老年人跌倒恐懼，而有關(guān)非正式照顧者的研究較為缺乏。2015 年，國(guó)內(nèi)學(xué)者Shen 等[7]對(duì)539 對(duì)髖部骨折老年人和非正式照顧者的回顧性研究中，75.4%非正式照顧者顯示存在跌倒恐懼，70.7%老年人更易發(fā)生跌倒恐懼，與國(guó)外學(xué)者Kalkers 等[8]研究結(jié)果相似。王進(jìn)波等[9]對(duì)武漢市196名老年人非正式照顧者開展研究，結(jié)果顯示73.98%的研究對(duì)象存在跌倒恐懼現(xiàn)象。此外，非正式照顧者的跌倒恐懼增加，會(huì)加劇自身的焦慮以及老年人的跌倒恐懼[10-11]?？梢?，老年人非正式照顧者普遍存在跌倒恐懼，且恐懼程度較高。

非正式照顧者長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度恐懼老年人跌倒對(duì)其自身和老年人的身心健康都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，具體表現(xiàn)在生理、心理、行為和社交方面。在生理上，非正式照顧者由于恐懼老年人夜間活動(dòng)時(shí)跌倒，逐漸產(chǎn)生睡眠減少、血壓升高、疲憊等健康問題[12-13]；在心理上，非正式照顧者報(bào)告了無助、挫敗、壓力和抑郁等負(fù)面情緒，加之老年人對(duì)非正式照顧者產(chǎn)生護(hù)理依賴，跌倒恐懼所引發(fā)的責(zé)任感，都造成非正式照顧者的心理負(fù)擔(dān)加重[6,14]；在行為上，非正式照顧者更恐懼老年人外出活動(dòng)，且隨著非正式照顧者的恐懼程度增加，限制老年人外出活動(dòng)的頻率也隨之增加[10]，非正式照顧者常勸阻老人減少活動(dòng)，以期達(dá)到避免老年人跌倒的短期目標(biāo)，加之老年人的肌肉功能和平衡能力退化，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)[15-16]；在社交上，非正式照顧者常恐懼老年人獨(dú)處會(huì)再次跌倒，從而犧牲大部分社交時(shí)間，甚至全職照顧老年人，引發(fā)老年人及其自身的社交退縮行為[6,14]。

2 非正式照顧者跌倒恐懼的評(píng)估工具

2.1 國(guó)際跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale International，F(xiàn)ES-I） FES-I 最初是由歐洲預(yù)防跌倒網(wǎng)（Prevention of Falls Network Europe，ProFaNE）于2005 年基于跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale，F(xiàn)ES）修訂而成，是目前應(yīng)用廣泛的跌倒恐懼量表[17]。2015 年，Shen 等[7]將FES-I 應(yīng)用于非正式照顧者的跌倒恐懼研究。FES-I 包括高水平活動(dòng)和低水平活動(dòng)2 個(gè)維度，共16 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，1 分為一點(diǎn)都不擔(dān)心，4 分為非常擔(dān)心，得分越高，表示對(duì)跌倒越擔(dān)憂。量表內(nèi)部一致性良好，Cronbach's α 系數(shù)為0.96。FES-I已被翻譯成日語[18]、德語[19]、阿拉伯語[20]等多種版本。但FES-I 應(yīng)用存在較大爭(zhēng)議，一方面，跌倒恐懼通常與跌倒效能混合使用，被視為“低跌倒效能”，但實(shí)際上兩者存在詞義和概念上的差異[21-22]；另一方面，跌倒效能感的評(píng)估一般以特定活動(dòng)為主，存在除跌倒恐懼以外的因素干擾，使研究結(jié)果產(chǎn)生偏差[23]。此外，該量表在非正式照顧者的研究領(lǐng)域尚未開展信效度檢驗(yàn)[24]，所以應(yīng)用該量表時(shí)需增加輔助量表，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.2 照顧者跌倒擔(dān)憂測(cè)量工具（Carer's Fall Concern Instrument，CFC-I） 該 量 表 是 由Ang 等[25]于2020 年開發(fā)，適用于評(píng)估60 歲以上老年人非正式照顧者的跌倒擔(dān)憂程度。包括健康與功能、生活環(huán)境和非正式照顧者對(duì)跌倒/跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知3 個(gè)維度，共16 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)（1～5 分）評(píng)分法，總分為80 分，得分越高，表示非正式照顧者對(duì)老年人跌倒越擔(dān)憂。該量表已被證明有良好的效度，Cronbach's α 系數(shù)為0.93。量表采用探索性順序混合法設(shè)計(jì)進(jìn)行開發(fā)和測(cè)試，樣本量合理，建議將其作為終點(diǎn)指標(biāo)，評(píng)估非正式照顧者跌倒預(yù)防計(jì)劃的有效性。

2.3 照顧者恐懼老年人跌倒問卷（Fear of Older Adult Falling Questionnaire for Caregiver，F(xiàn)OAFQ-CG） 該問卷由Yang 等[23]于2020 年調(diào)整跌倒恐懼問卷（The Fear of Falling Questionnaire，F(xiàn)FQ）形成，主要用于評(píng)估非正式照顧者對(duì)于老年人跌倒的恐懼情況。終版問卷縮減至3 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，1 分為不相關(guān)，4 分為高度相關(guān)，得分越高，非正式照顧者的跌倒恐懼程度越高。該問卷在非正式照顧者樣本中的內(nèi)容效度為0.95～0.97，與跌倒恐懼問卷-修訂版（Fear of Falling Questionnaire Revised，F(xiàn)FQ-R）通過分級(jí)響應(yīng)模型（graded-response modelling，GRM）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示FOAFQ-CG 明顯優(yōu)于FFQ-R，可提供更多有效信息。由于該問卷對(duì)恐懼的細(xì)微變化不敏感，目前局限于識(shí)別恐懼水平相對(duì)較高的個(gè)體，還需進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)。條目“您是否害怕自己的照顧對(duì)象發(fā)生跌倒？”已證實(shí)可評(píng)估非正式照顧者害怕老年人跌倒的發(fā)生率[9]，但該問題信息量小，無法評(píng)估跌倒恐懼的相關(guān)影響因素。

此外，特定活動(dòng)平衡信心量表(the Activities-Specific Balance Confidence Scale,ABC)[26]、修訂版跌倒效能量表(the Modified Falls Efficacy Scale,MFES)[27]、圖像版跌倒效能量表(the Iconographical Falls Efficacy Scale，Icon-FES)[28]均應(yīng)用于跌倒恐懼相關(guān)研究領(lǐng)域，但存在與FES-I 相似的局限性[23]。

3 非正式照顧者跌倒恐懼的影響因素

3.1 老年人因素 非正式照顧者的跌倒恐懼會(huì)受到老年人的年齡、過往跌倒史、相關(guān)疾病和使用輔助設(shè)備負(fù)面傾向的影響。

3.1.1 年齡 Honaker 等[29]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，≥65 歲老年人的非正式照顧者經(jīng)常承擔(dān)過度保護(hù)的角色，并剝奪老年人的獨(dú)立性；而＜65 歲老年人的非正式照顧者希望老年人能實(shí)現(xiàn)自我支持。這可能與老年人隨年齡增長(zhǎng)，內(nèi)在能力逐漸下降，增加了非正式照顧者心理上的恐懼有關(guān)。

3.1.2 過往跌倒史 Shen 等[7]研究顯示，有跌倒史老年人與無跌倒史老年人的非正式照顧者相比，前者的恐懼程度明顯高于后者。此外，非正式照顧者的跌倒恐懼水平會(huì)隨著老年人跌倒次數(shù)的增加而增高[9]。

3.1.3 相關(guān)疾病 非正式照顧者的恐懼還包括了對(duì)老年人跌倒相關(guān)疾病的擔(dān)憂。阿爾茲海默病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、帕金森病等老年人常見疾病會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知和活動(dòng)能力等的內(nèi)在能力下降，同時(shí)也影響非正式照顧者對(duì)老年人的恐懼程度[6-7,14]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估基礎(chǔ)疾病情況，提供個(gè)性化的病情管理服務(wù)。

3.1.4 使用輔助設(shè)備負(fù)面傾向 從老年人的角度看，使用拐杖等輔助設(shè)備被視為脆弱、喪失希望，部分老年人為維持良好形象，故不聽從非正式照顧者的勸告，選擇回避、拒絕使用輔助設(shè)備，而非正式照顧者則會(huì)因?yàn)槔夏耆税踩庾R(shí)不足和安全保障缺失，處于持續(xù)恐懼老年人跌倒的狀態(tài)[30-31]。

3.2 非正式照顧者因素 非正式照顧者的跌倒恐懼會(huì)受到自身性別、照顧時(shí)間和對(duì)老年人活動(dòng)能力評(píng)價(jià)的影響。

3.2.1 性別 王進(jìn)波等[9]研究表明，女性非正式照顧者的恐懼程度高于男性。吳正超等[32]對(duì)腦卒中病人非正式照顧者的研究也證實(shí)了該觀點(diǎn)。究其原因，一方面大部分老年人的非正式照顧者以女性為主，由于女性以家庭環(huán)境為主，男性以工作環(huán)境為主，因此女性付出的非正式護(hù)理支持多于男性[33]；另一方面，女性比男性更容易高估跌倒風(fēng)險(xiǎn)水平[34]，且其情緒更易受重大事件影響。對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)關(guān)注和支持女性非正式照顧者群體，同時(shí)提高男性對(duì)非正式照顧者角色的勝任力。

3.2.2 照顧時(shí)間 非正式照顧者恐懼程度會(huì)隨照顧時(shí)間的延長(zhǎng)而下降[9]。其原因可能與照顧時(shí)間延長(zhǎng)使得非正式照顧者對(duì)跌倒的預(yù)防知識(shí)與技能增加，對(duì)未來跌倒的準(zhǔn)備相對(duì)充足有關(guān)。

3.2.3 老年人活動(dòng)能力評(píng)價(jià) 非正式照顧者對(duì)老年人活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)與擔(dān)憂水平密切相關(guān)，即非正式照顧者對(duì)老年人活動(dòng)能力評(píng)價(jià)越差，其擔(dān)憂水平越高[9]。未來應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合老年人日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評(píng)估，以便更好地指導(dǎo)非正式照顧者理智的評(píng)估、照顧老人，減輕無謂的跌倒恐懼。

3.3 家庭和社會(huì)因素 非正式照顧者的跌倒恐懼會(huì)受到家庭支持和專業(yè)支持的影響。

3.3.1 家庭支持 Ang 等[14]研究顯示，一些老年配偶照顧者自身也存在較高跌倒風(fēng)險(xiǎn)，家庭成員幫助其完成照顧任務(wù)，可以最大限度地降低其自身和被照顧者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，緩解其跌倒恐懼。相比之下，部分家庭成員僅停留于定期看望，并不參與照顧活動(dòng)，導(dǎo)致非正式照顧者照顧負(fù)擔(dān)增加、負(fù)性情緒增長(zhǎng)[14]。而家庭成員輪流分擔(dān)照顧任務(wù)，可減輕非正式照顧者的照顧負(fù)擔(dān)。

3.3.2 專業(yè)支持 Faes 等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，日間護(hù)理、家庭護(hù)理、臨時(shí)護(hù)理等專業(yè)護(hù)理人員因?yàn)榻邮苓^專業(yè)培訓(xùn)，被認(rèn)為可有效預(yù)防老年人跌倒，而非正式照顧者沒有接受過相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，其恐懼老人跌倒及照顧負(fù)擔(dān)較重。WHO 提出老年整合護(hù)理（integrated care for older people，ICOPE），將非正式照顧者納入專業(yè)支持的關(guān)注對(duì)象之一。針對(duì)大部分居家護(hù)理的家庭而言，專業(yè)人員對(duì)非正式照顧者的心理識(shí)別、需求評(píng)估及支持更為重要[35]，家庭醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)積極干預(yù)其心理問題，從而在初級(jí)衛(wèi)生保健階段減輕非正式照顧者跌倒恐懼感。

4 非正式照顧者跌倒恐懼的干預(yù)措施

目前，該領(lǐng)域干預(yù)研究缺乏。一項(xiàng)衰弱老年人和非正式照顧者跌倒恐懼的干預(yù)研究，對(duì)非正式照顧者開展心理和醫(yī)療知識(shí)培訓(xùn)，結(jié)果表明非正式照顧者的焦慮、抑郁、負(fù)擔(dān)等跌倒恐懼相關(guān)指標(biāo)并未明顯好轉(zhuǎn)[36]。尚未檢索到有效的非正式照顧者跌倒恐懼干預(yù)方案。非正式照顧者的跌倒恐懼一方面來源于照顧負(fù)擔(dān)、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒和健康素養(yǎng)缺乏，可對(duì)非正式照顧者采取已被證實(shí)有效的改善負(fù)性情緒的干預(yù)方法，如正念減壓[37]、喘息照護(hù)[38]、授權(quán)賦能[39]、與被照顧者共同運(yùn)動(dòng)[40]等。同時(shí)，ICOPE 在非正式照顧者支持中強(qiáng)調(diào)，通過培訓(xùn)和認(rèn)知行為療法提升其知識(shí)水平和認(rèn)知觀念[41]。另一方面來源于老年人內(nèi)在能力下降，張丹丹等[42]研究顯示，老年人內(nèi)在能力下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注老年人內(nèi)在能力變化，有利于預(yù)測(cè)老年人跌倒等不良結(jié)局，減少老年人跌倒事件，從而減輕非正式照顧者的跌倒恐懼。此外，當(dāng)下的智慧輔助設(shè)備，如智能穿戴設(shè)備[43]、步行輔助裝置（Honda）[44]、智能淋浴方案（FREJA）[45]等，均可幫助非正式照顧者監(jiān)管老年人的生命安全，也有望對(duì)減輕非正式照顧者的跌倒恐懼產(chǎn)生積極影響。

由于非正式照顧者存在跌倒恐懼負(fù)性情緒影響、老年人安全保障及干預(yù)主體復(fù)雜等諸多難點(diǎn)，使非正式照顧者干預(yù)研究領(lǐng)域進(jìn)展緩慢，亟需開展ICOPE，為老年人和非正式照顧者共同制定有效干預(yù)策略，改善非正式照顧者的跌倒恐懼。

5 小結(jié)

非正式照顧者群體易被忽略，評(píng)估工具不適配、干預(yù)研究較缺乏等問題尚未解決，應(yīng)以提高非正式照顧者照顧能力作為切入點(diǎn)，引入ICOPE 干預(yù)，改善其對(duì)老年人跌倒恐懼負(fù)性情緒及照顧技能，從而提高老年人內(nèi)在能力，預(yù)防老年人再次跌倒，最終改善其生活質(zhì)量。建議今后的研究中，一方面，學(xué)者應(yīng)根據(jù)國(guó)情修訂和開發(fā)本土非正式照顧者跌倒恐懼評(píng)估工具，提供非正式照顧者識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)、處理跌倒傷情、預(yù)防跌倒措施等培訓(xùn)，持續(xù)追蹤非正式照顧者不同階段情緒的動(dòng)態(tài)發(fā)展，給予非正式照顧者相關(guān)的心理支持；另一方面，教會(huì)非正式照顧者準(zhǔn)確評(píng)估老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，給予個(gè)體化的照顧方案；此外，積極應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，鼓勵(lì)老年人適當(dāng)鍛煉和活動(dòng)，維持老年人高水平內(nèi)在能力，緩解非正式照顧者的跌倒恐懼，形成良性循環(huán)。