尹曉霞　彭劍虹　王柳恩　陳子璇

【摘 要】 “三焦膜系”理論是已故北京中醫(yī)藥大學孔光一教授提出的?；仡櫩坠庖唤淌诘娜鼓は道碚摚么死碚撽U發(fā)慢性痛風性關節(jié)炎的病機，包括以下幾個方面：外通性膜系水道不通、氣機失暢；內(nèi)通性膜系血運受阻；下元虛損，三焦膜系焦膜萎弱。并探討其遣方用藥，以啟發(fā)臨床。

【關鍵詞】 慢性痛風性關節(jié)炎；三焦膜系；臨證思想；臨證應用；孔光一

痛風性關節(jié)炎屬中醫(yī)學“白虎歷節(jié)風”范疇，表現(xiàn)為單關節(jié)紅腫熱痛、活動受限，嚴重影響患者的工作與生活。本病西醫(yī)治療以口服降尿酸藥為主，不同的降尿酸藥有不同的不良反應，如肝功能異常、剝脫性皮炎，且停藥后易復發(fā)。筆者基于文獻回顧以及結(jié)合臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)痛風可隸屬于三焦膜系系統(tǒng)，病機在于三焦膜系功能失調(diào)，治療則根據(jù)病變部位不同，分部論治。

1 “三焦膜系”理論的提出

中醫(yī)少陽理論涵蓋了手少陽三焦與足少陽膽，學術界普遍認為兩者部位皆為半表半里。以經(jīng)絡及臟腑而言，足少陽膽有形質(zhì)可查，但手少陽三焦其臟腑尚難界定。對三焦的認識，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！保?］23

三焦“氣化”正常則水液通暢，而成“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”之功［1］284。在其證治上，《傷寒論》中有：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出而解?！保?］567清代溫病大家吳鞠通根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》三焦部位劃分的概念，以及葉天士倡導的溫熱病衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律特點，總結(jié)出三焦辨證為臨床常用。古、近代尚無醫(yī)家提出三焦膜系概念，王冰注曰：“肓膜，謂五臟之間，鬲中膜也。”薛生白說：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也?！保?］現(xiàn)代對三焦形質(zhì)有了深入認識，姚荷生［3］認為，三焦是一個有形的臟器，是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等，所有臟腑都分居在它上、中、下三個地帶，受它的包裹與保衛(wèi)，三焦為人身水火氣機升降出入的道路。幾千年來，各醫(yī)家從三焦有形的形態(tài)和無形的功能做了各種論述［4］，但尚無醫(yī)家提出三焦膜系的說法。三焦膜系為已故北京中醫(yī)藥大學孔光一教授在耄耋之年，將其畢生所學、所用做了系統(tǒng)的歸納，將自己對三焦的理解做出了創(chuàng)新性的解讀，首創(chuàng)“少陽三焦膜系”理論?？坠庖唤淌趯ζ浞植?、形態(tài)、起源及病機特點進行了詳細的闡釋，概括性地將三焦膜系分為外通性膜系和內(nèi)通性膜系兩類，應用此理論找出解決臨床復雜病證的路徑，靈活運用于臨床各科疾病的治療。筆者在學習了孔光一教授的觀點后，結(jié)合臨床有所感悟。

2 孔光一教授的“三焦膜系”理論

三焦，焦即膜，古寫“膲”，《康熙字典》釋“膲”為肉不滿之意。孔光一教授提升了對三焦的認識，使之形象化，易于理解，將人體與外界相通或與內(nèi)部相連的各類膜層，統(tǒng)稱為三焦膜系。三焦膜系在人體廣泛分布，形態(tài)各迥，其涵蓋了中醫(yī)基礎理論中的五藏六象、筋脈肉皮骨及其所屬功能，協(xié)調(diào)臟腑，運行津血，充養(yǎng)全身，具有聯(lián)系上下、互通內(nèi)外的作用，為代謝的通道，故有決瀆的功能。

三焦膜系可分為兩大類：一是外通性膜系，二是內(nèi)通性膜系。外通性膜系為直接與外界相通的膜層，主要為呼吸道與消化道。呼吸道以肺為主體，消化道以胃腸為主體。肺朝百脈，司呼吸，通調(diào)水道，治理和調(diào)節(jié)全身氣機的升降出入運動，宣肺和肅降氣血津液的輸布和排泄；胃腸接受和容納水谷，泌別清濁，精微之物經(jīng)脾運化營養(yǎng)全身，糟粕之物經(jīng)過大腸傳導功能排出體外以推陳致新。外通性膜系具有通透性強、敏感度高、載運量大的作用。內(nèi)通性膜系主要為血運通道內(nèi)外的膜層，以心、肝為主體。內(nèi)通性膜系深入機體各部，膜層錯綜復雜；但又分別組合、融合管膜中的各種營養(yǎng)以供機體運用，在供養(yǎng)過程中形成各種代謝廢物，又從膜系在人體各部的竅道排出體外。此兩膜系互為溝通補充，外通性膜系吸納營養(yǎng)、排廢而內(nèi)輸，內(nèi)通性膜系供運營養(yǎng)遍及全身、排廢而外輸，兩者內(nèi)外相合，以維持人體正常的生理狀態(tài)。

孔光一教授還認為，三焦膜系起源于腎，腎為先天之本，膜系相連，腎膜豐富，為焦膜之起源。如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提到：“三焦亦是膜，發(fā)源于命門?！笨坠庖唤淌谡J為，腎膜以腎臟為本體，腎主藏精化氣，為元氣之根，敷布全身，促進人體生長、發(fā)育，為生命活動的主要基礎。腎膜是焦膜的起源，通過少陽與肝相通，肝血與心脈并行，構(gòu)成了精血互化轉(zhuǎn)運作用，又是膜系臟腑供養(yǎng)的要素。

概括來說，孔光一教授根據(jù)人體新陳代謝的功能，將三焦膜系分為外通性膜系和內(nèi)通性膜系兩類。外通性膜系是感邪與驅(qū)邪的通道，內(nèi)通性膜系是氣血運行的通道。在此理論指導下，將健脾和胃、宣肺理氣、活血養(yǎng)血、補腎溫陽等多法同置一方，治療層面周全，體現(xiàn)中醫(yī)整體論治的特點。孔光一教授的三焦膜系學說多用于指導現(xiàn)代較難治愈、病機復雜的疾?。?］，筆者試從其理論分析慢性痛風性關節(jié)炎的病機及治療。

3 慢性痛風性關節(jié)炎的發(fā)病特點和病因病機

隨著人民生活水平的提高、生活方式和食物結(jié)構(gòu)的變化，我國的痛風性關節(jié)炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢，Meta分析顯示，我國痛風的總體患病率為1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾?。?］。痛風性關節(jié)炎分為4個階段：無癥狀期、急性期、間歇期、慢性期。由于患者對尿酸達標值不夠重視，隨著病程的延長，一部分患者會進入慢性痛風性關節(jié)炎期。

慢性痛風性關節(jié)炎為痛風的晚期，此時關節(jié)有大量尿酸鹽結(jié)晶形成，尿酸鹽在關節(jié)內(nèi)外和其他組織中的沉積逐步加重，受累關節(jié)逐漸增多，演變?yōu)槁躁P節(jié)炎癥疾病。此期，尿酸的生成速度明顯快于清除速度，隨著機體尿酸鹽結(jié)晶的沉積，就會在軟骨、滑膜、肌腱、軟組織及其他任何地方，反復發(fā)生急性炎癥，并可造成進行性殘疾［7］。而患者長期不規(guī)范的治療，如疼痛發(fā)作時僅服止痛藥，或含激素成分的藥物，并發(fā)消化性潰瘍、高血壓病、糖尿病、肥胖、藥源性皮質(zhì)激素增多癥等。目前西藥治療以降尿酸及抗炎鎮(zhèn)痛為主，患者依從性及臨床效果仍不滿意。

痛風病因病機乃是臟腑積熱、濕濁內(nèi)生、留連三焦，終則瘀結(jié)為患。

3.1 胃腸郁滯，郁而化熱，外通性膜系水道不通 患者平素嗜食膏粱厚味、海鮮，飲食自倍，腸胃乃傷。久而濕濁內(nèi)生，停滯于中焦，壅滯血脈，郁而化熱，客于肌肉、筋骨，或感外邪，則患處紅腫熱痛；濕食停滯，則腹型肥胖、納呆、口黏、大便不爽；脾不主四肢、濕濁停滯，則易疲倦、下肢沉重、麻木。

3.2 吸煙過多，痰濁壅肺，外通性膜系氣機失暢 痛風患者以男性居多。有研究表明，吸煙史是影響痛風患者尿酸達標的因素之一［8］。實驗數(shù)據(jù)也提示，吸煙可明顯加重痛風性關節(jié)炎大鼠踝關節(jié)腫脹率、炎癥和氧化應激反應［9］。吸煙雖不影響血尿酸升高，但煙毒可傷及肺、胃、肝臟，使肺之焦膜失疏，外通性膜系氣機失暢，累及內(nèi)通性膜層氣血運行瘀滯?；颊哂醒什坎贿m，晨起咳痰，或有咽之不下、吐之不出的梅核氣癥狀。

3.3 痰瘀凝結(jié)，流連臟腑，內(nèi)通性膜系血運受阻 尿酸鹽結(jié)晶凝聚日久則為痰瘀濁毒，隨血流至全身，可停留在全身各部位，甚至眼部組織，臨床常見停留于關節(jié)處，如手指、足趾、肘關節(jié)、踝關節(jié)及皮下組織，而見痛風石。其病邪已深入膜系，內(nèi)通膜層氣血轉(zhuǎn)輸受阻，臟腑機體失于充養(yǎng)，實證之中兼見氣血不足之象，此時需豁痰逐瘀、活血養(yǎng)血，方可解除瘀結(jié)之機轉(zhuǎn)，而推陳出新。

3.4 久病及腎，下元虛損，三焦膜系焦膜萎弱 慢性痛風性關節(jié)炎患者久病及腎，而止痛藥、降尿酸藥均有傷腎不良反應，致腎氣不足，腎陽虛衰，固攝失職?；颊叱霈F(xiàn)尿頻、夜尿增多、腰膝酸軟、怕冷、性功能下降等表現(xiàn)。

綜上所述，從三焦膜系理論歸納慢性痛風性關節(jié)炎的病機，涉及胃腸郁滯、痰濁壅肺之外通性膜系功能失調(diào)；痰瘀凝結(jié)之內(nèi)通性膜系血運受阻；及下元虛損，焦膜之源不振。以三焦膜系為核心，統(tǒng)領脾、腎、心、肺、胃腸等多臟腑病變。

4 三焦膜系理論指導下遣方用藥

基于以上病機，慢性痛風性關節(jié)炎的治療用藥應包括以下幾方面。

4.1 脾失健運，胃腸郁滯 治宜健運脾胃、疏利胃腸，重建外通性膜系的疏利暢達，方選香砂六君子湯加減。清代傷寒大師柯琴曰：“經(jīng)曰：壯者氣行則愈，怯者著而為病，蓋人在氣交之中，因氣而生，而生氣總以胃氣為本?！惫蚀朔揭运木訙鳛榈追揭鏆饨∑?，和胃；若脾胃有不和，則食滯痰凝，故不思飲食，肌肉消瘦，或痞悶噦嘔，停于中焦，則運化不利，客于關節(jié)則表現(xiàn)患處紅腫熱痛，此時必予行氣之品以輔之，使補者不致泥而不行，故加木香以行三焦之滯氣，砂仁以通脾腎之元氣，則賁郁可開也。若患者濕濁郁積較重，可酌情配伍薏苡仁、山藥、半夏、郁金理脾除濕，從三焦瀉濕邪，借外通性膜系通道驅(qū)逐伏藏之尿酸結(jié)晶。

4.2 痰濁壅肺 治宜清宣肺氣、化痰降濁，方選三子養(yǎng)親湯加減。痰濁之邪侵襲外通膜系，膜之通透受傷，則出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以芥子止咳化痰，利氣散結(jié)；膜系拘急或緩慢，氣機不暢，則出現(xiàn)胸肋悶痛，以蘇子寬胸理氣，止咳平喘；濕濁之邪停于胃脘，則出現(xiàn)胃滯脘悶等癥，方中萊菔子消食導滯，下氣祛痰，三藥相伍，各有所長，共同維護外通性膜系氣機貫通。若咳嗽咳痰氣逆較甚者，可配伍杏仁、浙貝母宣肺降氣，行氣利水；若大便秘結(jié)伴有腹脹者，可酌情加用梔子、厚樸、木香等理氣健脾，行氣通腑，以暢通氣機。

4.3 痰瘀凝結(jié) 治宜化痰消積、活血祛濁，方選血府逐瘀湯加減?；颊呷站锰叼隽鬟B全身，表現(xiàn)為痛時如針刺而有定處，病程長者可見全身痛風石形成，方中桃仁、紅花、川芎、赤芍活血祛瘀；配合當歸、生地黃活血養(yǎng)血，使瘀血去而又不傷血；柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣行則血行。上藥可同時暢達三焦膜層氣與血，以調(diào)節(jié)內(nèi)通性膜系。瘀濁郁久，阻礙氣血運行及新血生成，可予莪術、三棱、土鱉蟲、水蛭等藥物活血化瘀；痰結(jié)重者，可配伍芥子、僵蠶、膽南星等豁痰之品。

4.4 下元虛損 治宜益腎填精、溫補下焦，方選右歸丸加減。腎膜受損，疏利無力，則出現(xiàn)尿頻、夜尿增多、腰膝酸軟、怕冷、性功能下降的癥狀，理當調(diào)補后天之腎氣、腎陽。方中附子、肉桂、鹿角膠有補元氣、溫暖腎臟之功，腎臟與少陽膽焦膜相通，上連肺，故膜系源于腎，腎臟陽氣得復，故能振奮三焦膜系焦膜功能；對于命門火衰，正氣不固，應當固腎培元，可予附子、桑寄生、杜仲、狗脊、巴戟天、骨碎補、刺五加等補腎壯骨，金櫻子、女貞子、莬絲子、補骨脂等補腎益精。

5 小 結(jié)

慢性痛風性關節(jié)炎是一種終身性疾病，病機復雜。三焦為元氣、水液運行要道。從孔光一教授的“三焦膜系理論”分析慢性痛風性關節(jié)炎的脾腎、心、肺、胃腸病機演變，遣方用藥，使三焦膜系疏利透達，則“五臟元真通暢，人即安和”。

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