段賢捷， 翁海燕， 沈國棟， 司呈云， 安星妃， 章禮玉， 周瑜,

1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠（233000）； 2. 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）口腔頜面外科，安徽 合肥（230001）； 3. 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）病理科，安徽 合肥（230001）；4.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）分子醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥（230001）

為了降低局部復(fù)發(fā)和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大的口腔鱗狀細(xì)胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）患者在手術(shù)切除原發(fā)灶后常進(jìn)行輔助治療，包括術(shù)后放療和/或全身化療。盡管大量研究證明浸潤深度是影響患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，甚至在很多研究中廣泛使用浸潤深度＞4 mm 作為選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（elective neck dissection，END）的適應(yīng)證［1-2］，但僅基于浸潤深度來判斷患者是否需要接受術(shù)后輔助治療并以此來提高患者的預(yù)后是否可行，目前尚不明確。本研究旨在通過分析浸潤深度對(duì)OSCC 患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響，以及基于浸潤深度選擇的術(shù)后放化療對(duì)患者預(yù)后的作用。

1 資料和方法

1.1 病例資料

收集2008 年12 月至2016 年12 月，于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科接受手術(shù)治療的OSCC 患者共210 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18 周歲；②病理證實(shí)為原發(fā)性O(shè)SCC；③術(shù)前未接受放療；④病理資料完整；⑤術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡小于18 周歲；②復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤；③術(shù)前接受過放射治療；④無法獲得完整的臨床資料或術(shù)后失訪；⑤無法測得腫瘤浸潤深度。最終有111 例患者納入研究。本研究為回顧性研究，已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理豁免批準(zhǔn)（審批號(hào)：2021-RE-075）。

1.2 研究方法

根據(jù)手術(shù)方式對(duì)納入的111 例OSCC 患者分為END 組（83 例）和非END 組（28 例）。END 組同期行選擇性頸淋巴清掃術(shù)，頸淋巴清掃術(shù)范圍包括Ⅰ～Ⅲ區(qū)、Ⅰ～Ⅳ區(qū)或者Ⅰ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)；非END組患者頸部觀察隨訪。輔助治療包括術(shù)后放療和/或同步化療，術(shù)后放療定義為OSCC 患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)對(duì)頭頸部進(jìn)行的放療，同步化療定義為在放療開始后14 d 內(nèi)同時(shí)進(jìn)行的化療［3］。

1.3 浸潤深度的測量及分組定義

所有腫瘤石蠟切片的病理標(biāo)本均由兩名頭頸病理學(xué)專家單獨(dú)進(jìn)行評(píng)估，并通過數(shù)字顯微鏡（BX53F，奧利巴斯生物顯微鏡，日本）和計(jì)算機(jī)測量浸潤深度。浸潤深度按照國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，其定義為：從鄰近正常黏膜基底膜距腫瘤侵襲最前沿的垂直距離［4］。具體測量是根據(jù)OSCC 患者腫瘤標(biāo)本的HE 染色切片，連接距離腫瘤兩側(cè)最近正常黏膜上皮的基底膜做一條直線，將此直線至腫瘤侵襲最深處的垂直距離作為浸潤深度（圖1）。

Figure 1 Depth of invasion was measured according to the HE stained paraffin sections of patients with oral squamous cell carcinoma圖1 根據(jù)口腔鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后腫瘤HE 染色的石蠟切片測得浸潤深度

根據(jù)浸潤深度的大小，將研究對(duì)象分為浸潤深度≤5 mm、5 mm＜浸潤深度≤10 mm 以及浸潤深度＞10 mm 3 組，比較3 組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的差異，以及不同浸潤深度分組中，術(shù)后放化療的選擇對(duì)患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及生存率的影響。

1.4 預(yù)后指標(biāo)

總體生存率（overall survival，OS）定義為從首次手術(shù)到患者死亡或最后一次回訪的時(shí)間，疾病特異性生存率（disease-specific survival，DSS）是從首次手術(shù)到因OSCC 所致死亡或最后一次隨訪時(shí)間［5］。術(shù)后局部復(fù)發(fā)和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)后至少3 個(gè)月以上發(fā)生的由組織病理學(xué)證實(shí)的局部腫瘤復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 軟件（26.0 版，IBM 公司）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間分類變量比較采用卡方檢驗(yàn)，均值比較采用t檢驗(yàn)。運(yùn)用Cox 回歸方法進(jìn)行單變量危險(xiǎn)因素分析，生存率采用Kaplan-Meier生存曲線分析，組間差異采用Log-rank方法比較。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 OSCC 患者基本臨床病理信息

共計(jì)111 例OSCC 患者納入研究，年齡中位數(shù)為60.83 歲?；颊叩慕櫳疃染禐?.54 mm，浸潤深度≤5 mm 的有35 例，手術(shù)方案為原發(fā)灶的擴(kuò)大切除± 同側(cè)肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃± 術(shù)后放化療；5 mm＜浸潤深度≤10 mm 的有50 例，手術(shù)方案為原發(fā)灶的擴(kuò)大切除±同側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)±術(shù)后放化療；浸潤深度＞10 mm 的有26 例，手術(shù)方案為原發(fā)灶的擴(kuò)大切除±選擇性頸淋巴結(jié)清掃（范圍包括Ⅰ-Ⅲ區(qū)、Ⅰ-Ⅳ區(qū)或者Ⅰ-V 區(qū)淋巴結(jié)）±術(shù)后放化療，對(duì)于缺損較大的腫瘤，術(shù)中行前臂皮瓣修復(fù)術(shù)或股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)。具體的臨床病理信息見表1。

表1 OSCC 患者基本信息及生存相關(guān)單因素分析Table 1 Basic information and survival related univariate analysis of OSCC patients n=111

截止最終隨訪時(shí)間，患者超過5 年存活總數(shù)為55 例，5 年總體生存率為49.5%。其中浸潤深度、病理淋巴結(jié)陽性、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后局部復(fù)發(fā)對(duì)患者生存率的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

生存相關(guān)單因素分析顯示，腫瘤大小、浸潤深度、術(shù)后放化療的加入、病理淋巴結(jié)陽性、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后局部復(fù)發(fā)是影響患者生存率的暴露因素（P＜0.05）。

2.2 浸潤深度對(duì)OSCC 患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響

入組患者共有40 例出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為36.0%，浸潤深度均值為7.73 mm。將患者分為浸潤深度≤5 mm，5 mm＜浸潤深度≤10 mm 及浸潤深度＞10 mm 三組，三組患者腫瘤復(fù)發(fā)率分別為14.3%、52.0%和34.6%。如表2 所示，浸潤深度增加后，患者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯升高（P=0.002）。其次，通過術(shù)后隨訪觀察患者的復(fù)發(fā)時(shí)間，將復(fù)發(fā)時(shí)間分為術(shù)后1 年內(nèi)、1～2 年、3 年及以上，3 組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為20.7%、10.8%和4.5%，隨著浸潤深度的增加，患者術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間明顯縮短（P=0.042）。

表2 浸潤深度與OSCC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis between DOI and postoperative recurrence of patients with OSCC n=111

2.3 浸潤深度對(duì)OSCC 患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響

出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者有20 例，轉(zhuǎn)移率為18.0%，浸潤深度均值為8.63 mm。浸潤深度≤5 mm、5 mm＜浸潤深度≤10 mm及浸潤深度＞10 mm的患者，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為5.7%、20%和30.8%，隨著浸潤深度的增加，患者的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也隨之升高（P=0.037）（表3）。

表3 浸潤深度對(duì)OSCC 患者術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響Table 3 Effect of DOI on postoperative cervical lymph node metastasis in OSCC patients

2.4 基于浸潤深度的術(shù)后放化療對(duì)OSCC 患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響

入組患者中有61 例接受術(shù)后放化療，另50 例為單純手術(shù)治療，接受術(shù)后放化療的患者中有26 例出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為42.6%；單純手術(shù)的患者有14 例術(shù)后局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為28.0%。如表4 所示，在3 組不同浸潤深度組別中，無論患者是否做過術(shù)后放化療，其術(shù)后復(fù)發(fā)率均沒有顯著性差異（P＞0.05）。

表4 術(shù)后放化療對(duì)不同浸潤深度OSCC 患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響Table 4 Effect of chemoradiotherapy on postoperative local recurrence in OSCC patients with different DOIs

2.5 基于浸潤深度的術(shù)后放化療對(duì)OSCC 患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響

本研究中，術(shù)后接受放化療的患者中共有11 例術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為18.0%，未做過術(shù)后放化療的患者有9 例術(shù)后局部復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移率為18.0%。如表5 所示，在3 組不同浸潤深度組別中，術(shù)后放化療對(duì)術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響均沒有顯著性差異（P＞0.05）。

表5 術(shù)后放化療對(duì)不同浸潤深度OSCC 患者術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響Table 5 Effect of chemoradiotherapy on postoperative cervical lymph node metastasis in OSCC patients with different DOIs

2.6 基于浸潤深度的術(shù)后放化療對(duì)OSCC 患者生存率的影響

患者5 年總體疾病特異性生存率為53.4%，如圖2 所示，在不同浸潤深度的組別里，追加術(shù)后放化療均不能有效提高患者的生存率（P＞0.05）。

3 討 論

OSCC 是頭頸部發(fā)病率最高的惡性腫瘤，具有較高的復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率［7］；即使經(jīng)過根治性手術(shù)和適當(dāng)?shù)妮o助治療后，OSCC 術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)47%［8］；而當(dāng)存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，患者的生存則降低50%［9］。在本研究中，111 例OSCC 患者的5 年總體生存率為49.5%，腫瘤的術(shù)后局部復(fù)發(fā)和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為影響患者5 年總體生存率的主要因素，除此之外，浸潤深度對(duì)患者5年總體生存率的影響也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，浸潤深度已被納入第八版TNM 分期系統(tǒng)，用于指導(dǎo)口腔癌的T 分類標(biāo)準(zhǔn)［10］。

原發(fā)腫瘤的浸潤深度是影響OSCC 術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，在本研究中，浸潤深度≤5 mm、5 mm＜浸潤深度≤10 mm 及浸潤深度＞10 mm 三組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率分別為14.3%、52.0%和34.6%。當(dāng)浸潤深度＞5 mm 后，患者的復(fù)發(fā)率顯著升高。對(duì)于OSCC 患者，第一次手術(shù)切除的徹底性至關(guān)重要，再次復(fù)發(fā)的患者，即使是早期OSCC 通常也意味著明顯降低的生存率，其5 年總體生存率從70%降至30%［11］。其次，復(fù)發(fā)時(shí)間對(duì)OSCC 患者的生存率也有重要影響。本研究結(jié)果顯示，浸潤深度與復(fù)發(fā)時(shí)間之間存在顯著相關(guān)性（P=0.042）?？紤]到病例數(shù)量較少，文獻(xiàn)中沒有明確的時(shí)間框架，盡管其他研究小組指出復(fù)發(fā)的時(shí)間對(duì)結(jié)果有很大影響，但沒有明確復(fù)發(fā)時(shí)間在復(fù)發(fā)中的標(biāo)準(zhǔn)分類［8,12］。在本研究中，主要對(duì)復(fù)發(fā)時(shí)間在1 年內(nèi)、1～2 年和3 年及以上進(jìn)行研究，其復(fù)發(fā)率分別為20.7%、10.8%和4.5%，腫瘤復(fù)發(fā)主要集中在術(shù)后兩年內(nèi)，兩年之后患者的癥狀逐漸趨于穩(wěn)定，因此在術(shù)后的兩年時(shí)間內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)患者的隨訪。浸潤深度越高，術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間更短，復(fù)發(fā)時(shí)間是衡量患者生存率的重要指標(biāo)，對(duì)于早期復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)采取更為積極的治療方式，降低患者的死亡率。

Figure 2 Disease-specific survival rate analysis of OSCC patients with different DOIs receiving or not receiving chemoradiotherapy after operation圖2 不同浸潤深度OSCC 患者術(shù)后接受放化療和單純手術(shù)治療的疾病特異性生存率分析

浸潤深度可在很大程度上反映腫瘤的浸潤范圍及程度，尤其是與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。在本研究中，患者術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與浸潤深度密切相關(guān)，浸潤深度≤5 mm、5 mm＜浸潤深度≤10 mm 以及浸潤深度＞10 mm 患者的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為5.7%、20%和30.8%，浸潤深度越高的患者，術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也隨之升高。

腫瘤浸潤深度的增加與T 分類、病理淋巴結(jié)陽性、淋巴結(jié)外擴(kuò)展、邊緣陽性以及神經(jīng)周侵犯之間存在較大的關(guān)聯(lián)［13］。但浸潤深度是否可以作為追加術(shù)后輔助治療的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，目前尚存在爭議。本研究結(jié)果顯示，在浸潤深度≤5 mm 的患者中，術(shù)后放化療的加入并不能改善患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及生存狀況。即使在浸潤深度較大（包括5 mm ＜浸潤深度≤10 mm 和浸潤深度＞10 mm）的患者中，也未能發(fā)現(xiàn)術(shù)后放化療在改善患者預(yù)后中的價(jià)值，單純的基于浸潤深度的術(shù)后放化療對(duì)患者的生存率并不會(huì)有顯著改善。其次，術(shù)后放化療的增加并非沒有副作用，甚至有研究表明在T1-T2N0M0的早期OSCC 患者中，接受手術(shù)聯(lián)合放化療的患者的預(yù)后明顯更差［14］。而對(duì)于復(fù)發(fā)性O(shè)SCC，首次手術(shù)后接受過放化療的患者的治療更具挑戰(zhàn)性，早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高［15］。因此在臨床中應(yīng)關(guān)注患者的整體情況，制定合理化、個(gè)性化的治療方案，從而有效提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量及生存率。

本研究中使用的數(shù)據(jù)均來源于病理信息，由于腫瘤切除后標(biāo)本縮小、檢查數(shù)據(jù)誤差等原因，可能造成術(shù)前臨床分期和術(shù)后病理分期之間存在偏差，而對(duì)于OSCC 手術(shù)方案制定最重要的依據(jù)，是術(shù)前患者的臨床TNM 分期，因此如何提高術(shù)前臨床檢查的準(zhǔn)確性，及如何通過MRI等影像學(xué)檢查準(zhǔn)確地獲取浸潤深度等指標(biāo)，是未來臨床工作的重點(diǎn)。

浸潤深度對(duì)OSCC 患者的預(yù)后具有很好的預(yù)測價(jià)值，浸潤深度較大的患者，其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也隨之升高，術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間會(huì)明顯變短。其次，本研究結(jié)果未能證明僅基于浸潤深度采取的術(shù)后放化療對(duì)提高OSCC 患者的預(yù)后會(huì)有明顯改善，因此對(duì)于浸潤深度大的患者，徹底的根治性手術(shù)仍然是提高患者生存率最主要的方式，而術(shù)前準(zhǔn)確測量浸潤深度并進(jìn)行準(zhǔn)確分期尤為重要。

【Author contributions】 Duan XJ was responsible for the concept presentation, data analysis, article writing. Weng HY contributed to evaluation of pathological specimens. Shen GD, Si CY, An XF, Zhang LY assisted the data collection and analysis. Zhou Y guided the writing of the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.