張 姍，朱 軍，方開峰

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院超聲科，安徽 宿州 234000)

腦血管病是我國致死率最高的疾病，急性腦血管病也是單病種致殘率最高的疾病，給社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。缺血性腦血管病是腦血管病常見類型，包括短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中等，其病因主要為腦血管狹窄導(dǎo)致腦組織供血供氧不足，當(dāng)狹窄達(dá)到一定程度時會造成腦細(xì)胞凋亡，引發(fā)意識障礙、感覺運(yùn)動障礙、昏迷等一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量[2-3]。缺血性腦血管病的早期診斷和病情評估對臨床開展針對性治療至關(guān)重要，目前臨床診斷本病仍以數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA屬于有創(chuàng)檢查，可能增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，患者接受度較低[4]。超聲是臨床評估腦血管病最常用的無創(chuàng)檢查技術(shù)，但常規(guī)經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler sonography，TCD)評估腦動脈狹窄的有效性較差[5]，而經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial color-coded duplex，TCCD)可提高50%～99%大腦中動脈狹窄的診斷準(zhǔn)確度[6]?；诖耍狙芯恐荚谔骄縏CD結(jié)合TCCD診斷腦動脈狹窄與DSA的一致性，并分析其對治療方案的指導(dǎo)價值。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年12月我院收治的缺血性腦血管病患者100例，男性70例，女性30例；年齡42～79歲，平均(61.88±8.54)歲；體重指數(shù)18.9～27.2，平均23.54±1.81。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②DSA檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血或有出血傾向者；②骨窗不理想、血管變異等引起的血流信號不顯示者；③復(fù)發(fā)性腦梗死、有顱腦手術(shù)史者；④精神疾病患者；⑤血液系統(tǒng)疾病患者；⑥嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。所有患者及家屬知情同意本研究并簽署知情同意書。

1.2方法 采用荷蘭PHILIPSEPIQ5及德力凱TCDEMS-9PB超聲診斷儀，先行TCD檢查，采用1.6/2.0 Hz脈沖多普勒探頭，后行TCCD檢查，采用相控陣探頭S5-1，分別檢測顱內(nèi)大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈、基底動脈、頸內(nèi)動脈終末段，測量并記錄，收縮期峰流速(systolic velocity，Vs)、平均峰流速(mean velocity，Vm)、搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)。DSA檢查儀器為美國GE Innova3100型血管造影機(jī)，測量狹窄最嚴(yán)重處管徑與遠(yuǎn)端正常處管徑，計算血管狹窄率，血管狹窄率=(1-狹窄處剩余管徑)/遠(yuǎn)端正常處管徑×100%。無狹窄：血管狹窄率為0%；輕度狹窄：0%<血管狹窄率<50%；中度狹窄：50%≤血管狹窄率<70%；重度狹窄：70%≤血管狹窄率<100%；閉塞：血管狹窄率為100%[8]。所有患者均參照國內(nèi)相關(guān)治療指南[9]進(jìn)行治療，治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療，根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)、腦動脈狹窄程度選擇治療方法，通過電話、門診隨訪6個月，6個月后復(fù)查TCD、TCCD。

1.3觀察指標(biāo) ①以DSA檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計腦動脈狹窄程度，分析不同狹窄程度患者TCD、TCCD超聲表現(xiàn)及TCD結(jié)合TCCD診斷腦動脈狹窄程度與DSA檢查結(jié)果的一致性，TCD結(jié)合TCCD診斷腦動脈狹窄程度以其中一項(xiàng)診斷較高級別為準(zhǔn)。②比較不同狹窄程度患者Vs、Vm、PI。③所有患者均行藥物或手術(shù)治療，比較不同治療方法患者入院時、治療后6個月Vs、Vm、PI。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)。采用Kappa檢驗(yàn)分析TCD結(jié)合TCCD診斷腦動脈狹窄程度與DSA檢查結(jié)果的一致性，Kappa值<0.4為弱一致性，0.4≤Kappa值<0.7為中度一致性，Kappa值≥0.7為高度一致性。采用Spearman相關(guān)系數(shù)模型分析Vm、PI與腦動脈狹窄程度的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同狹窄程度患者TCD、TCCD超聲表現(xiàn) 100例缺血性腦血管病患者，DSA檢查腦動脈狹窄程度結(jié)果為：輕度狹窄42例，中度狹窄35例，重度狹窄20例，閉塞3例。TCD超聲表現(xiàn)：①狹窄，連續(xù)檢測到血流信號可觀察到動脈血流速度呈節(jié)段性異常，狹窄處流速增快，遠(yuǎn)端流速降低(圖1)；②閉塞，血流信號消失，相鄰動脈血流速度明顯升高(圖2)。TCCD超聲表現(xiàn)：①輕度狹窄，血流速度升高，呈五彩樣(圖3)；②中、重度狹窄，狹窄較長的動脈流速降低，兩端壓力差低，遠(yuǎn)端血流信號極微弱，狹窄較短的動脈速明顯加快，兩端壓力差大(圖4)；③閉塞，閉塞段無血流，其遠(yuǎn)段血流速減低，頻譜呈低搏動改變(圖5)。

圖1 腦動脈狹窄患者TCD圖像

2.2超聲診斷腦動脈狹窄程度與DSA的一致性分析 TCD結(jié)合TCCD診斷缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄程度與DSA的Kappa值為0.924(95%CI:0.790～1.059)，診斷符合率為95.00%。見表1。

表1 超聲診斷腦動脈狹窄程度與DSA的一致性分析Table 1 Consistency analysis of the degree of cerebral artery stenosis diagnosed by ultrasound and DSA (n=100，例數(shù))

2.3不同狹窄程度患者Vs、Vm、PI比較 重度狹窄患者Vs、Vm高于中度狹窄、輕度狹窄患者，PI低于中度狹窄、輕度狹窄患者，中度狹窄患者Vs、Vm高于輕度狹窄患者，PI低于輕度狹窄患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同狹窄程度患者Vs、Vm、PI比較Table 2 Comparison of Vs, Vm and PI in patients with different degrees of stenosis

2.4Vs、Vm、PI與腦動脈狹窄程度的相關(guān)性 通過Spearman相關(guān)性分析顯示，缺血性腦血管病患者Vs、Vm與腦動脈狹窄程度呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.753、0.740，P<0.05)，PI與腦動脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.767，P<0.05)。見圖6。

圖6 Vs、Vm、PI與腦動脈狹窄程度的相關(guān)性

2.5不同治療方法患者Vs、Vm、PI比較 100例缺血性腦血管病患者采用藥物治療58例，手術(shù)治療42例。手術(shù)治療患者入院時Vs、Vm高于藥物治療患者，PI低于藥物治療患者，治療后6個月Vs、Vm低于藥物治療患者，PI高于藥物治療患者，且手術(shù)治療患者入院時與治療后6個月Vs、Vm、PI差值均高于較藥物治療患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同治療方法患者入院時、治療后6個月Vs、Vm、PI比較Table 3 Comparison of Vs, Vm and PI at admission and at 6 months after treatment in patients that were given different treatment methods

3 討 論

影像學(xué)技術(shù)在腦血管病防治中的關(guān)鍵作用日益彰顯，目前常用的無創(chuàng)影像學(xué)方法有超聲、CT、MRI，其中超聲具有操作便捷、可重復(fù)性高、無輻射、價格低廉等優(yōu)勢，臨床普及度很高[10-11]。

TCD、TCCD均為診斷腦動脈狹窄的常用超聲方法，但二者單獨(dú)應(yīng)用均存在一定局限性，結(jié)合使用能起到互補(bǔ)作用，有助于提高腦動脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度[12]。本研究結(jié)果顯示，TCD、TCCD均能觀察到缺血性腦血管病患者存在腦血流信號異常，但TCD難以觀察到血管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，而TCCD可在某個切面觀察到腦動脈的大體解剖結(jié)構(gòu)，從而對狹窄部位和程度進(jìn)行評估。但檢查過程中發(fā)現(xiàn)TCCD受切面的限制，檢查部分動脈時不能矯正角度，導(dǎo)致測量的血流速度低于實(shí)際數(shù)值，從而導(dǎo)致漏診，而TCD則不受切面限制，能通過角度矯正測量最大血流速度。因此TCD與TCCD結(jié)合應(yīng)用，能互為補(bǔ)充，提高腦動脈狹窄檢查準(zhǔn)確度。本研究以DSA檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，發(fā)現(xiàn)TCD結(jié)合TCCD診斷缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄程度的符合率高達(dá)95.00%，與DSA診斷一致性的Kappa值為0.924，具有很高診斷準(zhǔn)確度，可為臨床評估腦動脈狹窄程度提供可靠影像學(xué)參考依據(jù)。且TCD結(jié)合TCCD檢查方便快捷，可行性、安全性很高。且TCD結(jié)合TCCD能定量檢測Vs、Vm、PI。本研究結(jié)果顯示，隨著缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄程度加重，Vs、Vm呈逐漸升高趨勢，而PI呈逐漸降低趨勢，與國內(nèi)相關(guān)研究[13-14]結(jié)果一致。本研究進(jìn)一步通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)Vs、Vm與腦動脈狹窄程度存在正相關(guān)，PI與腦動脈狹窄程度存在負(fù)相關(guān),進(jìn)一步說明TCD結(jié)合TCCD檢查可為診斷腦動脈狹窄程度提供了量化指標(biāo)。

缺血性腦血管病患者治療方式包括藥物治療和手術(shù)治療，治療前應(yīng)充分明確腦動脈狹窄及腦血流灌注情況，對合理選擇治療方法具有重要意義[15-16]。既往研究指出，TCD、TCCD判別腦動脈狹窄情況能夠?yàn)榛颊哌x擇治療方式提供重要依據(jù)[17]。但其研究僅局限于基底動脈狹窄的介入治療方面，并未探究TCD、TCCD對缺血性腦血管病患者治療方式選擇的指導(dǎo)價值。本研究患者根據(jù)癥狀表現(xiàn)及腦動脈狹窄程度選擇治療方法，通過對比分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療患者入院時Vs、Vm高于藥物治療患者，PI低于藥物治療患者，提示Vs、Vm、PI也可作為缺血性腦血管病患者治療方案選擇的指導(dǎo)依據(jù)。此外，本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，通過治療，手術(shù)治療患者治療后6個月Vs、Vm、PI改善情況明顯優(yōu)于藥物治療患者，這是因?yàn)槭中g(shù)治療能快速、有效疏通狹窄動脈，從而恢復(fù)腦動脈血流動力學(xué)，藥物治療雖然也能緩解動脈狹窄，但起效緩慢，Vs、Vm、PI改善不如手術(shù)治療明顯，Vs、Vm、PI或許能輔助評估療效。有研究指出，復(fù)發(fā)是缺血性腦血管病患者長期殘疾、病死率增加的主要原因，我國缺血性腦血管病患者年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[18]。但本研究隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，這可能與本研究樣本量較少、隨訪時間較短有關(guān)，未來工作中仍需延長隨訪時間、加大樣本量進(jìn)一步探究。

綜上所述，TCD結(jié)合TCCD診斷缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄程度的準(zhǔn)確度較高，與DSA具有很高一致性，且TCD結(jié)合TCCD測量Vs、Vm、PI可為臨床選擇合適治療方案提供參考依據(jù)，具有較高可行性及可靠性。