張清林，榮存敏，陳 磊，張光輝，栗 威，張 磊

(1.濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，山東 濟寧 272029；2.濟寧醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院外總教研室，山東 濟寧 272000)

跟骨骨折為臨床常見骨折類型，主要由交通事故、高處墜落等引起，其占全身骨折總數(shù)的1%～2%，占全部跗骨骨折的60%～65%[1-2]。目前，臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，入路方式有傳統(tǒng)的L形切口入路和經(jīng)跗骨竇入路[3]。傳統(tǒng)L形切口入路可獲得良好術(shù)野，且具有較好的力學(xué)穩(wěn)定性，幾乎能滿足各種復(fù)雜類型跟骨骨折的治療，但對局部軟組織、血管破壞較多，盡管在術(shù)中采用非接觸技術(shù)及術(shù)后引流加壓包扎等保護措施，術(shù)后并發(fā)癥仍較多，且恢復(fù)緩慢[4]。經(jīng)跗骨竇入路因較傳統(tǒng)L形切口入路創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，近年來受到廣大骨科醫(yī)生青睞[5]。但臨床上對于跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)入路方案的選擇依然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究比較分析經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板固定、L形切口復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2016年1月-2020年5月濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的跟骨骨折患者96例的臨床資料，開展回顧性研究。根據(jù)治療方案不同分為跗骨竇組和L形組，每組48例。跗骨竇組采用經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板固定治療，L形組采用L形切口復(fù)位內(nèi)固定治療。2組性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、骨折原因、Sanders分型[6]、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[7]差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X射線或CT檢查確診為跟骨骨折；②單側(cè)、首次跟骨骨折；③年齡18～59歲；④無骨質(zhì)疏松、代謝性疾病；⑤能耐受手術(shù)；⑥患者已簽署手術(shù)同意書；⑦臨床資料完整，能滿足本研究需求。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病患者；②近期有感染性疾病史、其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)史者；③血液系統(tǒng)疾病患者；④ASA分級超過Ⅱ級者；⑤惡性腫瘤患者；⑥自身免疫性疾病者；⑦心腦血管疾病、肝腎功能不全者；⑧妊娠期或哺乳期女性。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=48)

1.3方法 2組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。跗骨竇組采用經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板固定治療，患者取健側(cè)臥位，行硬膜外麻醉，患肢大腿扎氣囊止血帶，麻醉起效后于腓骨下方由腓骨尖到跟骨前突延長至第4跖骨基底部作長3～4 cm橫向切口，銳性分離軟組織，注意保護腓骨長短肌腱鞘，充分暴露骨折部位，將受損軟組織、血腫清除后行手法復(fù)位，將斯式針橫向打入跟骨結(jié)節(jié)，進(jìn)行輔助牽引，采用克氏針插入骨折斷端撬撥糾正跟骨內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨高度，隨后矯正跟骨內(nèi)翻畸形、寬度，修復(fù)跟骨對線關(guān)系，取2枚克氏針分別于結(jié)節(jié)部位向距骨遠(yuǎn)端、骰骨打入，載距突骨塊打入1枚克氏針進(jìn)行臨時固定。取大小合適微型鎖定鋼板，緊貼距下關(guān)節(jié)面，C臂機引導(dǎo)下確認(rèn)鋼板位置滿意后擰螺釘，螺釘與距下關(guān)節(jié)面距離保持在1.5 cm左右，確定距下關(guān)節(jié)面穩(wěn)定后將克氏針取出。完成后清理術(shù)區(qū)，常規(guī)置入皮片引流，縫合切口，加壓包扎。L形組采用L形切口復(fù)位內(nèi)固定治療，患者取平臥位，行硬膜外麻醉，患肢大腿扎氣囊止血帶，麻醉起效后于跟骨外側(cè)做擴大的“L”形切口，長度8～12 cm，銳性分離軟組織至骨膜，分離腓腸神經(jīng)并提起，將腓骨韌帶和全層皮瓣一并提起，取克氏針打入距骨、腓骨、骰骨，充分暴露距下關(guān)節(jié)面和外側(cè)壁，將受損軟組織、血腫清除后行手法復(fù)位，并采用克氏針臨時固定，若患者存在骨缺損，則給予自體骨移植處理，C臂機引導(dǎo)下確認(rèn)骨折復(fù)位達(dá)到滿意復(fù)位效果后，取大小合適微型鎖定鋼板采用螺釘進(jìn)行固定，確定距下關(guān)節(jié)面穩(wěn)定后將克氏針取出。完成后清理術(shù)區(qū)，常規(guī)置入皮片引流，縫合切口，加壓包扎。

1.4觀察指標(biāo) ①比較2組手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù))、術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)后引流量、住院時間、骨折愈合時間)。②比較2組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清創(chuàng)傷應(yīng)激-炎癥指標(biāo)，包括超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malonaldehyde，MDA)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采集各時間段靜脈血5 mL，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min后取血清，置于-70 ℃冷藏室保存，由專業(yè)人員統(tǒng)一檢測，采用羥基法測定血清SOD水平，試劑盒購自上海杏宜生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清MDA、TNF-α水平，試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。③比較2組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)/骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic proteins，BMPs)信號通路指標(biāo)，包括TGF-β1、BMP-2、BMP-7，取血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測上述指標(biāo)水平，試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。④比較2組手術(shù)優(yōu)良率，根據(jù)術(shù)后6個月Maryfand評分[8]制定評估標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計術(shù)后即刻至術(shù)后6個月期間距下關(guān)節(jié)炎、皮瓣壞死、切口感染、腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 跗骨竇組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于L形組，術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量均少于L形組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較Table 2 Comparison of surgery and postoperative recovery between two groups

2.22組血清創(chuàng)傷應(yīng)激-炎癥指標(biāo)比較 隨治療時間延長，2組血清SOD水平呈先降低后升高趨勢，MDA、TNF-α水平呈先升高后降低趨勢，跗骨竇組波動幅度小于L形組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后血清創(chuàng)傷應(yīng)激-炎癥指標(biāo)比較Table 3 Comparison of serum traumatic stress-inflammation indexes before and after operation between two groups

2.32組TGF-β/BMPs信號通路指標(biāo)比較 隨治療時間延長，2組血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平呈逐漸升高趨勢，跗骨竇組血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平高于L形組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后TGF-β/BMPs信號通路指標(biāo)比較Table 4 Comparison of TGF-β/BMPs signaling pathway indicators before and after operation between two groups

2.42組手術(shù)優(yōu)良率比較 2組手術(shù)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組手術(shù)優(yōu)良率比較Table 5 Comparison of excellent and good rates of surgery between two groups (n=48,例數(shù)，%)

2.52組并發(fā)癥發(fā)生率比較 跗骨竇組并發(fā)癥總發(fā)生率低于L形組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 6 Comparison of the incidence of complications between two groups (n=48,例數(shù)，%)

3 討 論

跟骨骨折的Sanders分型以Ⅱ型、Ⅲ型居多，治療存在一定難度，若治療不當(dāng)或不及時，致殘率高達(dá)30%左右[9-10]。目前，臨床治療跟骨骨折的方法較多，常用的有跟骨成形術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定等，其中切開復(fù)位內(nèi)固定的臨床應(yīng)用最廣泛，可取得良好治療效果[11]。

L形切口入路是切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的常規(guī)入路方式，能充分顯露跟骨骨折及距下關(guān)節(jié)，有利于跟骨形態(tài)的恢復(fù)和關(guān)節(jié)面的調(diào)整[12]。但臨床多項研究指出，L形切口入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后存在皮瓣壞死、切口感染甚至內(nèi)固定外露等嚴(yán)重并發(fā)癥[13-14]。近年來，經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板固定逐漸應(yīng)用于跟骨骨折治療中，該入路方式對軟組織損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，且能獲得與L形切口入路相似甚至更佳的骨折復(fù)位效果和踝關(guān)節(jié)功能，在跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的應(yīng)用越來越廣泛[15]。本研究結(jié)果顯示，與L形切口入路相比，經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板固定治療跟骨骨折能明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量及透視次數(shù)，且能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與相關(guān)研究[16-17]結(jié)果一致，進(jìn)一步證實經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板固定可通過縮短術(shù)中切口暴露時間、減輕術(shù)中損傷降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。相關(guān)研究指出，手術(shù)時間的延長可加重手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中透視次數(shù)增加能增加對患者輻射危害，均不利于患者術(shù)后康復(fù)[18]。可見經(jīng)跗骨竇入路能減少術(shù)中透視次數(shù)，有助于保障患者健康。上述研究基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步通過創(chuàng)傷應(yīng)激-炎癥反應(yīng)比較2種入路方式的創(chuàng)傷性，結(jié)果顯示，2組患者血清SOD水平呈先降低后升高趨勢，MDA、TNF-α水平呈先升高后降低趨勢，跗骨竇組血清SOD、MDA、TNF-α水平的波動幅度小于L形組。其中SOD、MDA屬于應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)志物，SOD具有降低氧自由基損傷機體細(xì)胞及組織的作用，其水平降低提示機體應(yīng)激反應(yīng)加重，SOD被大量消耗，而MDA水平隨著氧化應(yīng)激反應(yīng)的加重而升高[19]。TNF-α是反映機體炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，手術(shù)操作引起的創(chuàng)傷可導(dǎo)致血清TNF-α水平明顯升高，其升高水平與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)[20]。由此可見，經(jīng)跗骨竇入路在減輕術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激-炎癥反應(yīng)方面具有明顯優(yōu)勢，從分子生物學(xué)方面證明了經(jīng)跗骨竇入路可減少手術(shù)創(chuàng)傷。

本研究結(jié)果顯示，2組血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平呈逐漸升高趨勢，跗骨竇組血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平高于L形組。以上指標(biāo)均為TGF-β/BMPs信號通路指標(biāo)，在骨的代謝和重塑過程中，TGF-β/BMPs信號通路發(fā)揮著重要調(diào)節(jié)作用，TGF-βs主要在骨發(fā)育過程中發(fā)揮生物學(xué)作用，包括抑制骨細(xì)胞的肥大和礦化、維持骨細(xì)胞的未分化狀態(tài)，而BMPs的生物學(xué)作用主要體現(xiàn)在骨發(fā)生階段，其傾向于誘導(dǎo)骨細(xì)胞的分化和成熟[21-22]?？梢娊?jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板固定術(shù)后TGF-β1、BMP-2、BMP-7表達(dá)水平更高，對骨形成的促進(jìn)作用更明顯，有助于促進(jìn)骨折愈合。跗骨竇組術(shù)后引流量少于L形組，這與其能減輕手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于L形組，這可能與TGF-β1、BMP-2、BMP-7表達(dá)水平更高有關(guān)。此外，本研究2組手術(shù)優(yōu)良率均較高，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示不同入路方式對跟骨骨折患者內(nèi)固定治療的遠(yuǎn)期療效影響不大，均能獲得良好踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。

綜上所述，L形切口復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位鋼板固定均為治療跟骨骨折的有效方法，其中經(jīng)跗骨竇入路在減輕手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后應(yīng)激-炎癥反應(yīng)方面具有明顯優(yōu)勢，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且能改善患者TGF-β/BMPs信號通路指標(biāo)表達(dá)水平，促進(jìn)患者康復(fù)，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在術(shù)后近期，遠(yuǎn)期療效與L形切口復(fù)位內(nèi)固定無明顯差異。但本研究存在樣本量較少的不足，一定程度上限制了研究結(jié)果的泛化，仍需通過大樣本研究進(jìn)一步驗證。