嚴 斌，劉 剛，張 林，劉青柏

(1.江蘇省泰興市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰興 225400； 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223300；3.南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院附屬漣水醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223400)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床骨科常見退行性疾病，近年來發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙，甚至喪失勞動能力，嚴重影響患者日常生活[1-2]。目前臨床治療KOA常用的手段為藥物治療，其中依托考昔屬于非甾體類抗炎藥物，是KOA的一線治療藥物，短期效果理想，但長期用藥不良反應(yīng)較多，且無法延緩疾病進程，臨床亟需探索新的治療方法[3-4]。自體富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)是近年來新興的治療手段，血小板含量豐富，能提供大量愈合因子，促進骨與軟組織修復(fù)，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)，緩解疼痛并改善膝關(guān)節(jié)功能[5-6]。目前，將二者聯(lián)合用于KOA患者的研究較少，基于此，本研究旨在探討應(yīng)用自體PRP聯(lián)合依托考昔治療KOA的效果與及對細胞因子的影響，為臨床治療提供新的思路。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2019年6月-2021年6月江蘇省泰興市人民醫(yī)院收治的KOA患者68例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為單一組和聯(lián)合組，每組34例。單一組男性18例，女性16例；年齡46～72歲，平均(59.25±5.98)歲；病程1～5年，平均(2.75±1.08)年；患側(cè)：左側(cè)19例，右側(cè)15例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級11例，Ⅲ級11例。聯(lián)合組男性17例，女性17例；年齡45～73歲，平均(58.74±6.10)歲；病程1～6年，平均(2.84±1.04)年；患側(cè)：左側(cè)20例，右側(cè)14例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級12例，Ⅲ級8例。2組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①均符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中KOA診斷標準[7]；②近1個月內(nèi)均伴有反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵時間≤30 min，活動時有骨摩擦音；③經(jīng)X線檢查確定存在膝關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣增生、軟骨下骨硬化或囊性變等情況；④經(jīng)MRI檢查顯示軟骨損傷、骨贅形成等；⑤治療依從性好；⑥均簽署知情同意書。排除標準：①伴有痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病等內(nèi)科疾??；②合并血液病、急慢性感染性疾?。虎酆喜乐匦难芗膊?；④膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力降低或神經(jīng)損傷病史；⑤合并膝關(guān)節(jié)開放性損傷；⑥病情嚴重需行手術(shù)治療患者；⑦合并凝血功能障礙或活動性出血；⑧近3個月接受過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、非甾體類抗炎治療；⑨對本研究藥物過敏或合并嚴重過敏性疾??；⑩合并精神或意識障礙無法配合臨床治療或檢查。

1.3方法 單一組采用依托考昔(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20193275，規(guī)格：30 mg/片)口服治療，60 mg/次，1次/d，連續(xù)治療6周。聯(lián)合組采用自體PRP注射聯(lián)合依托考昔治療，依托考昔用法用量同單一組，自體PRP制備方法：采集患者50 mL上肢靜脈血，加入5 mL抗凝枸櫞酸葡萄糖溶液，以1 400 r/min的速度離心10 min，吸取下層紅細胞層至交界面3 mm；然后以1 400 r/min的速度離心10 min，吸取約3/4上層貧血小板血漿，剩余的即為PRP，然后加入0.2 mL氯化鈣活化。注射方式：取患者仰臥位，患膝彎曲到70～80 °，以髕骨下緣、韌帶內(nèi)側(cè)1 cm為穿刺點，進行局部消毒，使用一次性注射器穿刺關(guān)節(jié)腔，注射5 mL自制的 PRP，如關(guān)節(jié)腔有關(guān)節(jié)積液，需將積液抽出再注射；注射后要做好膝關(guān)節(jié)的運動，盡量不要做負重、爬樓梯等運動，在注射后24 h內(nèi)可以使用冰敷來緩解疼痛。1次/2周，共3次，治療6周。

1.4觀察指標 ①比較2組療效，治療6周后評估療效，膝關(guān)節(jié)疼痛感消失、可收放自如，可正常生活與活動為顯效；膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，活動稍微受限，可維持基本生活為有效；治療后臨床癥狀無明顯改善為無效。顯效、有效計入總有效[8]，總有效率越高表明治療效果越好。②比較2組骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，治療前、治療6周后比較2組西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC評分)，共24個項目，每個項目0～4分，其中疼痛(5項，0～20分)、關(guān)節(jié)僵硬(2項，0～8分)、軀體功能(17項，0～68分)，分數(shù)越高炎癥程度越嚴重[9]。③比較2組膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，治療前、治療6周后，采用膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分(Lyshom Knee Rsting System)評估膝關(guān)節(jié)功能，總分100分，分數(shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好[10]；采用膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴重性指數(shù)(Index of Severity Forosteo Arthritis，ISOA評分)評估生活質(zhì)量，共0～24分，分值越低表示生活質(zhì)量越好[11]。④比較2組細胞因子，治療前、治療6周后采集3 mL空腹靜脈血，離心分離得到血清(3 000 r/min，5 min)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，試劑盒購自江蘇普諾生生物科技有限公司，細胞因子水平越高表示炎癥反應(yīng)越嚴重。⑤統(tǒng)計治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道不適、皮疹、局部紅腫、皮溫升高，不良反應(yīng)發(fā)生率越低表示安全性越高。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 聯(lián)合組總有效率高于單一組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較Table 1 Comparison of curative effects between two groups (n=34,例數(shù)，%)

2.22組WOMAC評分比較 治療前，2組疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、軀體功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療6周后,2組疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、軀體功能評分均低于治療前，聯(lián)合組疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、軀體功能評分低于單一組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC score between two groups 分)

2.32組Lysholm、ISOA評分比較 治療前，2組Lysholm評分、ISOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療6周后，2組Lysholm評分高于治療前，ISOA評分低于治療前，聯(lián)合組Lysholm評分高于單一組，ISOA評分低于單一組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組Lysholm、ISOA評分比較Table 3 Comparison of Lysholm and ISOA scores between two groups 分)

2.42組細胞因子水平比較 治療前，2組IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療6周后，2組IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均低于治療前，且聯(lián)合組IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平低于單一組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間，單一組出現(xiàn)胃腸道不適3例，皮疹2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為14.71%(5/34)，未作特殊處理，停藥休息后好轉(zhuǎn)；聯(lián)合組出現(xiàn)局部紅腫2例、皮溫升高2例、胃腸道不適2例，皮疹1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為20.59%(7/34)，給予膝關(guān)節(jié)冰敷及休息后消失。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.405，P=0.525)。

表4 兩組細胞因子比較Table 4 Comparison of cytokines between two groups

3 討 論

KOA發(fā)病機制與關(guān)節(jié)軟骨進行性破壞、軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨變性有關(guān)，引起骨組織增生、骨贅形成，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀的出現(xiàn)，降低生活質(zhì)量[12]。因此，臨床應(yīng)積極采取措施緩解疼痛程度，延緩或阻止病情進展，保護膝關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。

目前，臨床多采用非甾體類抗炎藥物治療KOA，具有明顯抗炎止痛效果，能通過抑制環(huán)氧化酶產(chǎn)物前列腺素的合成，環(huán)氧化酶2能通過抑制前列腺素的合成阻斷炎癥反應(yīng)與疼痛程度[13]。依托考昔是新型高選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑，用于KOA治療效果顯著，且具有易吸收、起效快、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)勢，但單一治療的臨床效果仍有待進一步提升[14]。宿顯良等[15]研究指出，PRP關(guān)節(jié)內(nèi)注射能改善膝關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)。PRP是血小板濃度為全血濃度2～7倍的血漿，含有獨特細胞因子與生長因子，對促進骨與組織愈合具有關(guān)鍵作用[16]。本研究應(yīng)用自體PRP注射聯(lián)合依托考昔治療KOA，聯(lián)合組總有效率高于單一組，治療6周后聯(lián)合組WOMAC評分、ISOA評分低于單一組，Lysholm評分高于單一組(P<0.05)，提示自體PRP注射聯(lián)合依托考昔治療KOA療效明確，能緩解炎癥反應(yīng)，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。分析其原因為，PRP能通過小分子機械敏感性離子通道促進Ⅱ型膠原與軟骨細胞外基質(zhì)糖蛋白合成，且有利于軟骨細胞增殖[17]；將PRP直接注射于關(guān)節(jié)腔內(nèi)能增加透明質(zhì)酸的分泌與合成，發(fā)揮保護內(nèi)源性軟骨、潤滑關(guān)節(jié)的作用[18]。動物實驗表明，PRP對鼻骨缺損兔模型骨愈合具有較強促進作用[19]。另外，KOA本身屬于炎癥反應(yīng)性疾病，能增加IL-1β、TNF-α、hs-CRP等常見炎癥因子的釋放，本研究結(jié)果顯示，治療6周后，2組IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均降低，且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05)，表示2組治療方法均能降低炎性細胞因子水平，且自體PRP注射聯(lián)合依托考昔對炎癥因子的降低作用更強。有研究表明，PRP注射治療肩袖損傷能顯著降低關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，可能與抑制局部炎癥反應(yīng)有關(guān)[20]。主要是由于PRP能降低促炎介質(zhì)的釋放，誘導(dǎo)抑炎介質(zhì)的釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)，緩解病情。而2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明自體PRP注射安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，應(yīng)用自體PRP注射結(jié)合依托考昔治療KOA效果明顯，可以緩解骨關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，提高膝關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量，調(diào)節(jié)細胞因子水平，安全性高。本研究尚有一些缺陷，例如樣本數(shù)量少，隨訪時間短，有待于以后的研究。