俞凱文，孟令文

(中國聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)神經(jīng)外科，江蘇 常州 213000)

重型顱腦外傷(severe traumatic brain injury，TBI)是指頭部受到暴力作用直接或間接導(dǎo)致顱腦組織嚴(yán)重受損，即使患者經(jīng)過即時(shí)、有效地?fù)尵?，該病仍具有較高的病死率，且預(yù)后較差，對(duì)患者及其家庭均會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響[1-2]。當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重應(yīng)激創(chuàng)傷時(shí)，自身為度過危險(xiǎn)期會(huì)調(diào)動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)發(fā)生一種短期的糖代謝紊亂，導(dǎo)致血糖升高，又稱為應(yīng)激性高血糖(stress-induced hyperglycemia，SIH)[3]。目前多數(shù)研究認(rèn)為，創(chuàng)傷后血糖變化能夠幫助判斷腦外傷預(yù)后情況[4-5]。TBI的救治過程還需要改善腦部的灌注及代謝，乳酸在腦部的代謝過程發(fā)揮重要作用，早期血乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)是指患者早期(入院后12 h內(nèi))的血乳酸(lactic acid，Lac)變化情況，在膿毒癥、膿毒性休克等多種危重疾病中具有一定的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。目前SIH、早期LCR對(duì)不同危重癥疾病的預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但關(guān)于二者聯(lián)合用于重型TBI的研究較少，本研究對(duì)此進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2015年1月-2021年1月中國聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)收治的重型TBI患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《重型顱腦損傷救治指南》[7]中重型TBI的斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行相關(guān)救治；②患者均經(jīng)影像學(xué)診斷；③患者格拉斯哥昏迷量表[8](Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分為6～8分；④患者損傷后昏迷>6 h；⑤患者均于初次進(jìn)行大骨瓣開顱手術(shù)；⑥患者均臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位多處嚴(yán)重創(chuàng)傷；②既往有腦梗死、腦出血等腦部疾病史；③近期服用過升高血糖藥物；④患有凝血功能障礙；⑤處于哺乳期或孕期者；⑥由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者；⑦患有精神類疾病者；⑧中途中斷治療者。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2方法

1.2.1收集患者臨床資料 包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)疾病史(糖尿病、高血壓)、瞳孔異常情況、腦疝發(fā)生情況，SIH、收縮壓、入院前持續(xù)昏迷時(shí)間。根據(jù)患者入院時(shí)血常規(guī)、生化檢查等結(jié)果統(tǒng)計(jì)患者血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血氧飽和度、靜脈血pH值，根據(jù)GSC評(píng)分評(píng)估患者入院時(shí)昏迷情況[8]。

1.2.2血糖水平檢測(cè) 分別于入院第2天清晨檢測(cè)患者空腹血糖水平。SIH診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往無糖尿病，空腹血糖≥7.8 mmol/L(2次以上)，餐后2 h血糖>11.10 mmol/L，糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)<6.5%。(與糖尿病的區(qū)別：糖尿?。翰秃? h血糖>1.10 mmol/L，HbA1c≥6.5%)。

1.2.3Lac及早期LCR 分別于入院時(shí)及12 h后采集患者0.2 mL股動(dòng)脈血液，立刻采用血乳酸儀(型號(hào)：JNT-Lactate Scout，德國EKF診斷公司)測(cè)定Lac值，早期LCR為入院12 h內(nèi)的乳酸清除率，早期LCR=(入院時(shí)Lac值-12 h后Lac值)/入院時(shí)Lac值×100%。

1.2.4預(yù)后情況判定 參照拉斯哥結(jié)局量表[9]根據(jù)患者28 d內(nèi)生存情況進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，28 d內(nèi)死亡為預(yù)后不良，生存為預(yù)后良好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析重型TBI患者預(yù)后的影響因素；參考受試者工作特征(receiver operator characteristic curve, ROC)曲線及曲線下面積(area under curve,AUC)評(píng)估SIH聯(lián)合早期LCR對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1重型TBI患者預(yù)后情況 81例重型TBI患者，28 d內(nèi)生存36例，死亡45例，病死率為55.56%，根據(jù)預(yù)后情況，分為預(yù)后不良組(45例)、預(yù)后良好組(36例)。

2.22組重型TBI患者臨床資料比較 2組性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、高血壓、瞳孔異常情況、收縮壓、靜脈血pH值、Hb、入院時(shí)Lac差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組GCS評(píng)分、血氧飽和度、早期LCR低于預(yù)后良好組，腦疝發(fā)生率、SIH發(fā)生率、持續(xù)昏迷時(shí)間高于預(yù)后良好組(P<0.05)，見表1。

表1 2組重型TBI患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients with severe TBI between two groups

2.3預(yù)后的多因素分析 以GCS評(píng)分(連續(xù)變量)、腦疝發(fā)生情況(有=1，無=0)、SIH(有=1，無=0)、血氧飽和度(連續(xù)變量)、持續(xù)昏迷時(shí)間(連續(xù)變量)、早期LCR(連續(xù)變量)作為自變量，以重型TBI患者預(yù)后情況(預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0)為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，GCS評(píng)分、腦疝發(fā)生情況、SIH、血氧飽和度、持續(xù)昏迷時(shí)間、早期LCR為重型TBI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 預(yù)后的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of prognosis

2.4早期LCR、SIH對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 經(jīng)ROC分析顯示，早期LCR預(yù)測(cè)重型TBI患者預(yù)后的Cut-off值為7.56，AUC值為0.764，95%CI：0.656～0.851，SIH的AUC值為0.761，95%CI：0.653～0.849，聯(lián)合預(yù)測(cè)，AUC值為0.900，95%CI：0.813～0.956，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC值高于早期LCR、SIH單獨(dú)預(yù)測(cè)。見表3、圖1。

表3 早期LCR、SIH對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 3 Predictive value of early LCR and SIH for prognosis

圖1 早期LCR、SIH預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

近年來隨著交通、跌落等安全事件數(shù)量的不斷增高，導(dǎo)致重型TBI發(fā)生率呈升高趨勢(shì)。重型TBI會(huì)導(dǎo)致腦部組織缺氧、缺血，從而引發(fā)一系列相關(guān)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[10]。臨床認(rèn)為監(jiān)測(cè)重型TBI患者的氧代謝指標(biāo)能夠有效預(yù)防或降低并發(fā)癥對(duì)顱腦組織的二次損傷，從而降低病死率，改善預(yù)后[11]。Lac是糖無氧酵解途徑的產(chǎn)物，Lac水平能夠反映糖無氧酵解情況，從而間接反映處腦組織的氧氣供需情況，早期LCR是患者入院12 h內(nèi)的Lac變化率，該指標(biāo)更能反映患者組織的供養(yǎng)平衡，SIH是危重癥患者處于急性期時(shí)，身體為保證自身能夠度過危機(jī)時(shí)期，調(diào)動(dòng)全身各系統(tǒng)引起的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為短期的血糖升高[12-13]。SIH對(duì)患者Lac水平同樣具有一定的聯(lián)系，二者均能作為危重癥患者的預(yù)后預(yù)測(cè)，因此推測(cè)，SIH聯(lián)合早期LCR對(duì)于重型TBI患者預(yù)后同樣具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究對(duì)81例重型TBI患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探究SIH聯(lián)合早期LCR對(duì)于患者預(yù)后的臨床價(jià)值。

81例重型TBI患者中生存36例，死亡45例，病死率為55.56%，提示重型TBI患者預(yù)后較差，因此提前對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)于患者的搶救方案具有一定的指導(dǎo)作用。在多種危重疾病中，Lac均能作為判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)，能夠反映疾病的嚴(yán)重程度及對(duì)于治療的反應(yīng)情況[14-15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，SIH能夠加重腦缺血再灌注損傷程度，在臨床研究中，SIH能夠加重心肌梗死的面積，與預(yù)后情況具有相關(guān)性[16-17]。本研究對(duì)不同預(yù)后患者早期LCR及SIH發(fā)生情況比較，結(jié)果顯示，預(yù)后不良組早期LCR低于預(yù)后良好組，SIH發(fā)生率高于預(yù)后良好組(P<0.05)，經(jīng)Logistic回歸分析，早期LCR及SIH是重型TBI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析原因?yàn)?，LCR是指Lac的變化值，重型TBI患者會(huì)出現(xiàn)休克、器官衰竭等情況，引起組織灌注減少，從而導(dǎo)致顱腦等組織處于缺氧狀態(tài)[18]。機(jī)體在缺氧狀態(tài)下，糖代謝逐漸由有氧代謝轉(zhuǎn)變?yōu)闊o氧代謝，在一系列酶的作用下丙酮酸轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗?，?dǎo)致Lac含量升高，因此Lac水反映患者組織供氧情況[19-20]。當(dāng)患者經(jīng)搶救治療后，組織缺氧情況有所緩解，Lac水平有所降低，則會(huì)導(dǎo)致LCR較高，而當(dāng)患者情況無明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，Lac水平變化較小及LCR較低，組織持續(xù)缺氧導(dǎo)致預(yù)后不良，因此，可根據(jù)患者早期LCR對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行判斷[21-22]。而SIH會(huì)導(dǎo)致血糖含量升高，導(dǎo)致大量的葡萄糖進(jìn)行無氧糖酵解，加重Lac堆積，引發(fā)酸中毒，造成腦水腫、血腦屏障受損等并發(fā)癥，從而加重病情的發(fā)展，影響患者預(yù)后[23-25]。為進(jìn)一步探究LCR及SIH對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究進(jìn)行ROC分析，結(jié)果顯示，早期LCR、SIH的AUC值分別為0.764、0.761，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC值為0.900，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC值高于早期LCR、SIH單獨(dú)預(yù)測(cè)，敏感度及特異度更高，提示聯(lián)合對(duì)于預(yù)測(cè)患者預(yù)后具有更高的臨床意義。

綜上所述，SIH、早期LCR與重型TBI患者預(yù)后關(guān)系密切，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后具有一定臨床價(jià)值，能夠通過預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況調(diào)整治療方案，降低病死率。