樊丹丹，姚芳蘭，裴紅紅，高 燁*

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004)

百草枯分子式為1，1′-二甲基-4，4′-聯(lián)吡啶離子[1]，盡管我國(guó)已經(jīng)禁止銷售和使用百草枯水劑[2-3]，但是百草枯中毒仍時(shí)有發(fā)生。其中毒造成器官損傷與氧化還原反應(yīng)、細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激、線粒體損傷等多種因素有關(guān)[4]，患者常因?yàn)榉卫w維化，呼吸衰竭死亡[5]。百草枯成年人口服致死量為20%原液5～15 mL，尚無特效解毒藥，目前多采用綜合療法[6]。近年來，血液凈化在急性百草枯中毒患者中普遍開展[7]，挽救了不少患者的生命[8]，但是其預(yù)后仍受多種因素的影響[8-9]。本研究通過統(tǒng)計(jì)急性百草枯中毒患者的臨床資料，分析預(yù)后的影響因素，為改善近期預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 收集2010年1月—2019年12月西安交通大學(xué)第一及第二附屬醫(yī)院所有急性百草枯中毒患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為口服百草枯原液，且尿液連二亞硫酸鈉法檢測(cè)陽性的患者[10]；②所有患者均采用百草枯綜合治療方法[11]；③資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性肝病、慢性腎臟病、呼吸衰竭、心力衰竭等臟器功能衰竭的患者；②血液病患者、感染性患者、免疫抑制、晚期腫瘤的患者；③失訪的患者。百草枯綜合療法包括：①洗胃、全胃腸洗消治療：所有中毒患者均于服毒后立即給予清水洗胃，直至洗出胃液無色無味；②吸附劑灌胃(白+黑方案)：白：20%甘露醇和蒙脫石散30 g混勻，入院后2 h內(nèi)口服；黑：20%甘露醇和30 g藥用碳片混勻，入院后2 h內(nèi)口服；③血液灌流[12](hemoperfusion,HP)聯(lián)合持續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement treatment,CRRT)治療[13]：均給予HP雜合CRRT治療；④大劑量激素治療：甲潑尼龍15 mg·kg-1·d-1,共使用7 d；⑤補(bǔ)液利尿；⑥烏司他丁、維生素C、維生素E及乙酰半胱氨酸抗炎抗氧化；保肝、保腎等對(duì)癥支持治療。

所有研究對(duì)象匿名回顧性分析住院資料，無任何干預(yù)措施，符合免除知情同意的條件，且本試驗(yàn)已通過西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：No. XJTU1AF2022LSK-060。

1.2方法 應(yīng)用聯(lián)眾電子病歷系統(tǒng)收集患者的資料，包括：①一般資料：年齡、性別、服毒量(mL)，服毒至就診的時(shí)間(h)，既往有無高血壓史，有無糖尿病史；②入院后1 h內(nèi)外周靜脈血化驗(yàn)結(jié)果：中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、尿素氮、肌酐、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時(shí)間，凝血酶時(shí)間及急性病生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)；③計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(the ratio of Neu to Lym,NLR)及單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(the ratio of Mon to Lym,MLR)，NLR=Neu/Lym，MLR=Mon/Lym；④電話隨訪中毒30 d時(shí)的情況作為近期預(yù)后的觀察指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；多因素比較應(yīng)用二分類 Logistic回歸，應(yīng)用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析30 d預(yù)后服毒量的截?cái)嘀?，根?jù)截?cái)嘀祵⒎玖糠譃?組，應(yīng)用 Kaplan-Meier(K-M)生存曲線分析2組30 d累積生存率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 符合納排標(biāo)準(zhǔn)者共79例，其中死亡組40例，存活組39例。79例中，男性38例，女性41例；年齡1～71歲，平均(34.84±15.08)歲。2組在年齡上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組在性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料的比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2.2臨床資料的比較 服毒量、NLR、MLR、尿素氮、CREA、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶及APACHEⅡ在兩組之間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余變量在2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者臨床資料的比較Table 2 Comparison of clinical data between two groups (M,QR)

2.3多因素比較 將單因素分析中有意義的變量納入多因素方程中，所有變量為連續(xù)性變量，應(yīng)用二分類Logistic回歸，采用進(jìn)入法納入變量。結(jié)果顯示服毒量及APACHE Ⅱ是急性百草枯中毒患者30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 二分類Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression

2.4服毒量與APACHE Ⅱ在30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值 對(duì)多因素有意義的變量進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示服毒量對(duì)預(yù)測(cè)30 d死亡的截?cái)嘀禐?0 mL；APACHE Ⅱ?qū)︻A(yù)測(cè)30 d死亡的截?cái)嘀禐?，見表4及圖1。

圖1 服毒量(mL)及APACHE Ⅱ在預(yù)測(cè)急性百草枯中毒30 d死亡的ROC曲線

2.5生存曲線分析 將服毒量按截?cái)嘀?0 mL，分為服毒量≤40 mL組及服毒量>40 mL組，進(jìn)行30 d K-M生存曲線分析，結(jié)果顯示兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=48.452，Log-rankP<0.001)，見圖2。

表4 服毒量及APACHE Ⅱ在30 d死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 Predictive value of poisoning dose and APACHEⅡ in 30-day mortality

圖2 2組在隨訪30 d的K-M曲線

3 討 論

本研究顯示服毒量及APACHEⅡ是急性百草枯中毒30 d預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與郭偉等[14]的研究一致。服毒量的多少與體內(nèi)毒物濃度直接相關(guān)，APACHEⅡ是病情輕重的量化指標(biāo)[15]。一項(xiàng)Meta分析顯示：入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分與急性百草枯中毒預(yù)后顯著相關(guān)[16]。有研究顯示，服毒后初始血漿百草枯濃度和首次HP后的血漿百草枯濃度是急性百草枯中毒患者死亡的危險(xiǎn)因素，HP后血漿百草枯濃度的降低可改善患者的預(yù)后[17]。本研究所有患者均使用HP[18]雜合CRRT[19]治療，結(jié)果顯示，服毒量40 mL為30 d預(yù)后的截?cái)嘀?，AUC為0.882(95%CI:0.807～0.957)，敏感度為72.5%，特異度為87.18%，提示服毒量≤40 mL預(yù)后良好，該劑量高于既往致死量，可能與血液凈化的及時(shí)開展有關(guān)。本研究結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分4為30 d預(yù)后的截?cái)嘀?，AUC為0.931(95%CI:0.851～0.976)，敏感度為85.0%，特異度為87.18%，提示APACHEⅡ評(píng)分≤4的患者30 d預(yù)后良好。本研究根據(jù)服毒量40 mL分為2組，比較2組之間30 d累積生存率，結(jié)果顯示2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rankP<0.001), 服毒量≤40 mL 30 d累積生存率高。

本研究顯示，年齡在2組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組年齡大于存活組，但是多因素分析顯示年齡并不是兩組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與樣本量少有關(guān)。研究顯示，NLR可做為急性百草枯中毒近期預(yù)后的指標(biāo)[20]；Neu、Mon及Lym可反應(yīng)機(jī)體炎癥狀態(tài)[21]，NLR及MLR可更顯著反應(yīng)炎癥指標(biāo)的變化情況。本研究單因素分析顯示NLR及MLR在2組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致。研究顯示，BUN與ALT可做為評(píng)估臟器損傷和百草枯排泄率的指標(biāo)，單因素分析顯示BUN、CREA、AST在2組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22-23]。但是NLR、MLR、BUN、CREA及AST這些變量在多因素分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量少及炎癥指標(biāo)升高和肝腎功能衰竭早期表現(xiàn)不明顯有關(guān)。

本研究的不足之處在于樣本量偏少及沒有定量監(jiān)測(cè)患者百草枯濃度，后期可進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)急性百草枯中毒患者的臨床資料，定量監(jiān)測(cè)血漿藥物濃度[17]，提高試驗(yàn)精確度，更進(jìn)一步探索急性百草枯中毒預(yù)后的影響因素。