顏中玉，劉曉靜，鄒燕勤，孟令棟，黃萍，沙鑫

揚(yáng)州市中醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225002

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是一種臨床常見疾病和多發(fā)病，病程遷延難愈，最終發(fā)展至終末期腎病。調(diào)查顯示，我國成年人中慢性腎臟病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，患病率已達(dá)10.8%，估算全國CKD患者接近1.2億[1]。然而CKD的知曉率和治療率卻不高，且心腦血管并發(fā)癥多，病死率高，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生活。CKD患者如未能得到及時(shí)有效的治療，進(jìn)入終末期腎病則需要進(jìn)行長期的腎臟代替治療，如血液透析或腹膜透析等，費(fèi)用高，生活質(zhì)量差，給家庭和社會(huì)帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力[2]。因此，如何有效防治CKD，延緩CKD進(jìn)展，成為目前臨床研究的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。

保腎合劑是在國醫(yī)大師鄒燕勤教授的指導(dǎo)下，結(jié)合筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)形成的治療CKD的有效驗(yàn)方。在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)用保腎合劑治療CKD 3—5期非透析患者，具有較好的臨床療效，可以提高腎小球?yàn)V過率，延緩腎功能進(jìn)展，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及臨床癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2021年10月在揚(yáng)州市中醫(yī)院腎病科住院及門診就診的CKD 3—5期非透析患者，中醫(yī)辨證為脾腎虧虛兼夾濕濁證，按照納入標(biāo)準(zhǔn)共選出97例，將其按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組50例，對照組47例。治療組中男23例，女27例；年齡37～78(62.94±10.16)歲；CKD 3期16例，CKD 4期16例，CKD 5期18例；血肌酐(serum creatinine，Scr)(284.02±151.65) μmol·L-1；腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)(22.94±12.93) mL·min-1·1.73 m-2(采用CKD-EPI公式換算)；腎炎14例，糖尿病腎病9例，高血壓腎損害5例，尿酸性腎病3例，多囊腎5例，其他14例。對照組中男22例，女25例；年齡33～78(61.30±11.30)歲；CKD 3期15例，CKD 4期27例，CKD 5期5例；Scr(221.15±91.01) μmol·L-1，eGFR(26.81±10.48) mL·min-1·1.73 m-2；腎炎13例，糖尿病腎病14例，高血壓腎損害4例，尿酸性腎病5例，其他11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)頒布的CKD臨床實(shí)踐指南中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：CKD 3期：eGFR 30～59 mL·min-1·1.73 m-2；CKD 4期：eGFR 15～29 mL·min-1·1.73 m-2；CKD 5期：eGFR<15 mL·min-1·1.73 m-2，且未透析。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》脾腎氣(陽)虛癥。主癥：腰膝酸軟，倦怠乏力，少氣懶言，畏寒肢冷；次癥：浮腫難消，口淡不渴，納呆腹脹，夜尿清長，大便稀溏，舌淡紅有齒印，苔薄白，脈沉細(xì)。兼濕濁證：惡心嘔吐，口干口苦，身重困倦，食少納呆，脘腹脹滿，舌苔膩厚。具備脾腎氣(陽)虛證主癥兩項(xiàng)或主癥1項(xiàng)、次癥兩項(xiàng)，且合并濕濁證者，即可診斷為脾腎虧虛兼夾濕濁證。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①年齡為18～78歲；②符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③可接受CKD的常規(guī)基礎(chǔ)治療，如飲食控制、控制血壓血糖、糾正貧血、降尿酸、調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂等；④簽署知情同意書者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有嚴(yán)重并發(fā)癥者，如嚴(yán)重心腦血管疾病、肝病、自身免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重肺系疾病，惡性腫瘤等；③已行腎臟替代治療患者；④病歷資料不完整、缺少復(fù)查結(jié)果的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

1.5.1.1 飲食控制低鹽低脂飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制食物中磷的攝入量，保證足夠的熱量，糖尿病飲食(糖尿病患者)，低嘌呤飲食(高尿酸血癥患者)等。

1.5.1.2 藥物治療包括降血壓、降血糖、糾正貧血、降尿酸、調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂等CKD并發(fā)癥的處理。

1.5.2 治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予院內(nèi)協(xié)定方保腎合劑，該方由揚(yáng)州市中醫(yī)院制劑室濃煎制成，方藥組成：黃芪90 g，白術(shù)30 g，茯苓45 g，桑寄生45 g，黨參30 g，續(xù)斷45 g，懷牛膝45 g，茵陳 45 g，六月雪45 g，鳳尾草45 g，制大黃30 g，積雪草45 g，當(dāng)歸30 g，僵蠶30 g，蒲黃45 g，五靈脂 50 g，金蟬花30 g，赤芍30 g。每日兩次，每次50 mL，溫服。療程為14 d。

1.6 觀察指標(biāo)①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、Scr、eGFR、Cys C、UA、ALB、Hb等。②中醫(yī)證候評分：觀察兩組治療前后患者肢倦乏力、少氣懶言、腰膝酸軟、食少納呆、畏寒肢冷、脘腹脹滿、惡心嘔吐、肢體困重等癥狀，采取中醫(yī)證候積分，其中無癥狀者記0分，輕、中、重級分別記2分、4分、6分。③安全性指標(biāo)：觀察兩組患者治療前后肝功能、心電圖、電解質(zhì)等，評估有無不良反應(yīng)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行評定。

1.7.1 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：中醫(yī)臨床癥狀及體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀及體征有所改善，30%≤證候積分減少<70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀及體征無改善，甚至加重，證候積分減少<30%。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.7.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：①癥狀積分減少≥60%，②eGFR增加≥20%，③Scr降低≥20%；有效：①30%≤癥狀積分減少<60%，②10%≤eGFR增加<20%，③10%≤Scr降低<20%；穩(wěn)定：①癥狀積分減少<30%，②eGFR無降低或增加<10%，③Scr無增加或降低<10%；無效：①癥狀無改善或加重，②eGFR降低，③Scr增加。以上①必備，②③具備1項(xiàng)即可判定。

有效率=(顯效+有效+穩(wěn)定)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)水平比較治療后，兩組患者BUN、Scr、Cys C、UA水平顯著低于治療前，eGFR水平顯著高于治療前；治療組Scr水平為(248.32±138.63) μmol·L-1、Cys C水平為(2.64±0.98) mg·L-1、UA水平為(368.97±89.82) μmol·L-1，三者均低于同期對照組，eGFR為(27.17±15.45) mL·min-1·1.73 m-2，高于同期對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較治療后，兩組患者的ALB、Hb水平均高于治療前，治療組ALB水平為(39.85±3.19)mg·L-1、HB水平為(107.73±17.84)g·L-1，優(yōu)于同期對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療后，治療組中醫(yī)證候積分顯著降低(P<0.05)，且低于同期對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較治療組中醫(yī)證候有效率(58.0%)優(yōu)于對照組(36.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

2.5 兩組患者臨床療效比較治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較

2.6 安全性分析治療后，兩組患者的肝功能、電解質(zhì)及心電圖等指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，且用藥過程中未出現(xiàn)皮疹、過敏、惡心、嘔吐、腹瀉等嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明用藥具有安全性，無不良作用。

3 討論

CKD的發(fā)病率逐年升高，其病程多為不可逆的慢性發(fā)展過程，臨床上多以治療原發(fā)病、控制并發(fā)癥、調(diào)控蛋白營養(yǎng)攝入，延緩進(jìn)入腎臟替代治療時(shí)間等為主[3]。營養(yǎng)不良是CKD的并發(fā)癥之一，隨著CKD的進(jìn)展，患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率逐步升高，且成為CKD臨床病死率升高的重要因素[4]。

中醫(yī)藥不僅可以延緩腎臟病的進(jìn)展，還可以改善 CKD 患者的營養(yǎng)狀況。李曉燕等[5]發(fā)現(xiàn)，復(fù)方積雪草組方能穩(wěn)定CKD患者的腎功能，減少蛋白尿，改善患者的營養(yǎng)狀況。蘇朝東[6]發(fā)現(xiàn)，益腎補(bǔ)脾方可改善CKD患者的中醫(yī)癥狀和營養(yǎng)不良狀況，提高患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療CKD在緩解癥狀、保護(hù)腎功能、改善營養(yǎng)狀況等方面顯現(xiàn)出了獨(dú)特的治療優(yōu)勢。CKD屬中醫(yī)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“腰痛”“溺毒”“虛勞”等病證范疇。中醫(yī)認(rèn)為，CKD的病因是素體脾腎虧虛，兼挾濕濁，復(fù)感外邪，以致脾腎虛損更甚。飲食不當(dāng)、情志不調(diào)、勞倦過度、藥毒傷腎等常常是其誘發(fā)及加重因素，其病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。虛以脾腎氣血陰陽虛損為本，實(shí)以濕、濁、瘀、毒等邪實(shí)為標(biāo)，病位中心在脾腎，風(fēng)邪、濕熱、瘀血、濁毒是貫穿疾病始終的病理因素，脾腎虧虛、濕濁瘀阻是其病機(jī)關(guān)鍵[7]。

李羅德等[8]發(fā)現(xiàn)，腎衰方(生黃芪、黨參、生地、山萸肉、茯苓、山藥、丹參、澤瀉、白花蛇舌草、六月雪、生大黃、巴戟天等)的運(yùn)用可改善慢性腎衰患者的營養(yǎng)不良狀況，提高血清ALB及Hb水平，保護(hù)殘余腎功能，提高生活質(zhì)量。魯科達(dá)等[9]通過觀察消瘀泄?jié)犸?黃芪、牛膝、桃仁、地龍、制大黃、車前草)對慢性腎衰竭營養(yǎng)不良大鼠骨骼肌組織UPP(泛素-蛋白酶體)組分的影響，發(fā)現(xiàn)消瘀泄?jié)犸嬁商岣哐錋LB的水平，減少肌肉組織的降解，改善CRF營養(yǎng)不良。鄒丹丹[10]治療CKD 3—4期脾腎氣陰兩虛、濕濁瘀阻型患者，發(fā)現(xiàn)健脾益腎、化瘀泄?jié)岱?黃芪、黨參、生地黃、懷山藥、茯苓、山茱萸、澤蘭、丹參、桃仁、紅花、白花蛇舌草、六月雪、生大黃、紅景天)不僅可以降低Scr、BUN等腎功能指標(biāo)，改善臨床癥狀，還可減輕患者的微炎癥狀態(tài)，降低蛋白分解，提高ALB、前白蛋白及Hb的水平，從而改善蛋白質(zhì)能量消耗狀態(tài)。

筆者根據(jù)該病的病因病機(jī)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在國醫(yī)大師鄒燕勤教授的指導(dǎo)下，以“益腎健脾補(bǔ)其本，利濕泄?jié)?、活血化瘀治其?biāo)”，歸納出了治療CKD的有效驗(yàn)方——“保腎合劑”。方中黃芪可補(bǔ)氣健脾，首用生黃芪可增強(qiáng)利水消腫之效；黨參補(bǔ)中益氣，健脾扶正。二者合用共為君藥，以奏益氣扶正之效[11]。桑寄生、續(xù)斷、懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，可補(bǔ)益腎氣；白術(shù)、茯苓健脾利水。以上同為臣藥，共奏健脾益腎之功。佐以茵陳、鳳尾草清熱利濕，六月雪、積雪草化濕泄?jié)幔?dāng)歸、赤芍、失笑散活血化瘀和絡(luò)[12]。制大黃通腑泄?jié)?，活瘀排毒，祛邪而不傷正[13]，僵蠶、金蟬花搜風(fēng)通絡(luò)。諸藥合用，共奏健脾益腎、利濕泄?jié)?、活血通絡(luò)之效，扶正祛邪，標(biāo)本同治，使正氣得復(fù)，濁毒瘀血得除。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有提高機(jī)體免疫功能和抗氧化的作用，可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，增加蛋白質(zhì)的合成率，從而提高血漿ALB，并且能夠降低Scr，減少蛋白尿的產(chǎn)生[14-15]。黨參在補(bǔ)血、補(bǔ)中益氣、增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力、治療貧血、降低血壓等方面具有一定的臨床價(jià)值，能夠提高Hb水平，糾正貧血[16]。當(dāng)歸具有抗炎、促進(jìn)造血功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、保護(hù)腎功能的作用[17]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥可改善患者血液高凝狀態(tài)及腎臟微循環(huán)，增加腎臟血流量，對延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展、改善腎功能有很好的療效[18]，常用活血藥如活血利水之益母草、牛膝，養(yǎng)血祛瘀之當(dāng)歸、川芎，清熱活血之赤芍、大黃等，通絡(luò)活血之僵蠶、全蝎，止血化瘀之蒲黃、三七，破血行血之五靈脂、三棱、莪術(shù)等。金蟬花是一種功效類似冬蟲夏草的珍貴中藥材，性寒味甘，具有降低Scr、BUN水平，提高Scr清除率，改善腎功能的作用[19]?，F(xiàn)代藥理研究表明，金蟬花中的生理活性成分N6-(2-羥乙基)腺苷可通過TGF-β1和NF-κB信號途徑改善單側(cè)輸尿管梗阻小鼠的腎間質(zhì)纖維化和炎癥反應(yīng)[20]。

本研究采用保腎合劑治療CKD 3—5期非透析患者，與常規(guī)治療相比，兩組治療前后腎功能(BUN、Scr、Cys C、UA)及營養(yǎng)指標(biāo)(ALB、Hb)均有所改善，eGFR明顯升高，臨床癥狀減輕，無明顯不良事件發(fā)生，且治療組明顯優(yōu)于對照組。

綜上，保腎合劑治療CKD 3—5期非透析患者有較好的安全性，不僅能改善患者的腎功能和營養(yǎng)狀況，還可減輕患者的臨床癥狀。