熊尹詩，王 娜，張 穎，胡俊霞，張 穎

（1. 大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671099； 2. 云南大學(xué)附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000； 3. 云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 昆明 650000； 4. 昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 昆明 650000）

臨終關(guān)懷（hospice care）是通過早期識別、患有不可治愈疾病積極評估、控制疼痛和其他不適癥狀，以預(yù)防和緩解患者的身心痛苦，從而改善患者及家屬生活質(zhì)量的一種有效方式，與終末期患者的“死亡質(zhì)量”密切相關(guān)[1]。我國已步入人口老齡化社會，隨著老齡人口增加，患有惡性腫瘤及阿爾茨海默病等不可治愈性疾病的人數(shù)不斷增加，人們對于優(yōu)化臨終生命質(zhì)量的需求也愈發(fā)強(qiáng)烈[2]。我國護(hù)理人員的臨終關(guān)懷知信行現(xiàn)狀不容樂觀，即使是腫瘤科護(hù)士對臨終關(guān)懷的認(rèn)知仍處于中低水平[3]，因此臨終關(guān)懷教育需做大范圍、有深度的普及和推廣。實習(xí)護(hù)生（以下簡稱護(hù)生）可塑性強(qiáng)，進(jìn)行良好的臨終關(guān)懷教育無論是對自身或是服務(wù)對象都具有重大的現(xiàn)實意義[4]。目前國內(nèi)針對護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度的研究較少[5]，相關(guān)研究更多關(guān)注臨床醫(yī)護(hù)人員。本研究對護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度進(jìn)行調(diào)查，并探討影響護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度的相關(guān)因素，為今后開展有針對性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 調(diào)查總體為云南省12所醫(yī)學(xué)院校實習(xí)護(hù)生：昆明市7所院校共196名，安寧市1所院校27名，曲靖市1所院校33名，大理白族自治州1所院校354名，西雙版納傣族自治州1所院校224名，楚雄彝族自治州1所院校219名，實習(xí)護(hù)生總數(shù)為1 053名。其中，來自地級市實習(xí)護(hù)生占實習(xí)護(hù)生總數(shù)的24%，來自各自治州護(hù)生占實習(xí)護(hù)生總數(shù)76%。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制在校實習(xí)護(hù)生；自愿參加本研究并簽署知情同意；無嚴(yán)重疾病。排除患有精神疾病、意識行為障礙者及無法正確理解問卷內(nèi)容者。課題組于2020年7-11月，根據(jù)云南省地級市和自治州的劃分，通過分層抽樣的方式，最終納入樣本量為780名護(hù)生。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具調(diào)查卷由兩部分組成。①自制一般人口學(xué)特征問卷。包括年齡、性別、生源地、獨生與否、宗教信仰、接受臨終關(guān)懷教育的情況、過往臨終關(guān)懷照護(hù)經(jīng)歷等。②Frommelt臨終關(guān)懷態(tài)度量表（Frommelt Attitude Toward Care of Dying Scale Form B,FATCODB）。該量表由Frommelt于1989年編制[6]，用于測量護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度。王麗萍[7]于2016年形成中文版FATCOD-B，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.769，6個分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.610～0.863。研究者已獲得王麗萍對于本量表漢化版的授權(quán)。該量表共有29個條目，采用Likert 5級計分法（非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意分別記為1、2、3、4、5分），條目1、2、4、11、15、17、19、20、21、22、23、24、26、29為正向計分，其余條目為反向計分。中文版FATCOD-B量表滿分145分，得分越高表明臨終關(guān)懷的態(tài)度越積極。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.75。

1.2.2 調(diào)查方法研究者與12所院校的相關(guān)負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，并向其解釋研究的目的、意義等，課題組成員（經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)）采用線上+線下的方式進(jìn)行問卷調(diào)查。昆明市區(qū)內(nèi)的護(hù)生由各實習(xí)組長組織學(xué)生進(jìn)行面對面問卷調(diào)查；其余地區(qū)，各個學(xué)校在限定時間內(nèi)召集本校護(hù)生使用問卷星完成線上調(diào)查。問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：條目缺失值≥10%。共發(fā)放問卷780份，回收有效問卷771份，有效回收率為98.8%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法利用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙錄入核查數(shù)據(jù)的一致性與邏輯性，運用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計推斷采用t檢驗或方差分析（對數(shù)據(jù)先進(jìn)行方差齊性檢驗，若方差齊以ANOVA檢驗結(jié)果為最終結(jié)果，多重比較以Bonferroni’s為最終結(jié)果，若方差不齊以Welch、Brown-Forsythe為最終結(jié)果）；計數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比表示；多因素分析采用多重線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實習(xí)護(hù)生中文版FATCOD-B量表得分情況771名護(hù)生的中文版FATCOD-B量表得分為（102.98±9.66）分，得分最高的維度是“針對家屬支持必要性的態(tài)度”，得分較高的條目有“家屬應(yīng)關(guān)心和幫助臨終患者讓其更好地度過生命剩余的時光”“臨終關(guān)懷是一件有意義的事情”；得分最低的維度為“針對照顧臨終患者出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度”，得分最低的條目為“醫(yī)務(wù)人員沒有責(zé)任對家屬進(jìn)行關(guān)于死亡及臨終的教育”。各條目得分情況見表1。

表1 實習(xí)護(hù)生中文版FATCOD-B量表得分情況（N=771）

2.2 實習(xí)護(hù)生一般特征及其對臨終關(guān)懷態(tài)度的影響本次調(diào)查實習(xí)護(hù)生771名，年齡最小者17歲，最大32歲，平均年齡（20.56±1.62）歲。83.3%的學(xué)生明確表示愿意照顧臨終患者；59.3%的學(xué)生表示選擇護(hù)理學(xué)是自己的意愿。不同特征實習(xí)護(hù)生中文版FATCOD-B得分比較見表2。

表2 不同特征實習(xí)護(hù)生中文版FATCOD-B得分比較（N=771）

2.3 實習(xí)護(hù)生臨終關(guān)懷相關(guān)經(jīng)歷及其對臨終關(guān)懷態(tài)度的影響結(jié)果顯示，以往有照護(hù)終末期患者及其家屬經(jīng)歷的護(hù)生中文版FATCOD-B得分高于無相關(guān)經(jīng)歷者（t=8.90，P＜0.05）；不同當(dāng)前經(jīng)歷的實習(xí)護(hù)生FATCOD-B得分比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.05，P＜0.05）。兩兩比較顯示當(dāng)前有處于終末期的至親者得分高于當(dāng)前沒有處于終末期的至親者。見表3。

表3 不同臨終關(guān)懷相關(guān)經(jīng)歷實習(xí)護(hù)生中文版FATCOD-B得分比較 （N=771）

2.4 實習(xí)護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度影響因素多重線性回歸分析將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的6個因素作為自變量，以中文版FATCOD-B得分為因變量，建立多重線性回歸模型。最終有4個變量——性別（男=1，女=2）、學(xué)歷（大專=1，本科、研究生及以上=2）、愿意照顧臨終患者（是=1，否=2）、以往照護(hù)終末期患者及其家屬的經(jīng)歷（有=1，沒有=2）進(jìn)入模型，Durbin-Watson統(tǒng)計量為2.002，認(rèn)為回歸模型中殘差之間相互獨立，自相關(guān)問題不顯著，對應(yīng)的VIF值均小于1，說明不存在共線問題。結(jié)果見表4。

表4 實習(xí)護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度影響因素多重線性回歸分析

3 討論

3.1 實習(xí)護(hù)生對臨終患者照顧態(tài)度的現(xiàn)狀云南省受調(diào)查護(hù)生FATCOD-B總分水平高于倪娟等[8]對昆明市（含未實習(xí)本科護(hù)生）及湯寅瀅等[9]對湖南?。ò磳嵙?xí)護(hù)生）護(hù)生的調(diào)查，與郭奕嬙等[10]在河北所做的調(diào)查總分水平接近。這可能與護(hù)生參與實習(xí)工作后，在耳濡目染的情況下對臨終關(guān)懷理解更為深刻，更能體會患者的心理，喚起了護(hù)生的同理心有關(guān)[11]。且本次調(diào)查的時間在新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)之后，護(hù)生經(jīng)歷過防疫、隔離，更有護(hù)生經(jīng)歷喪親之痛。與此同時，護(hù)理人員對抗新型冠狀病毒的行動得到了全國人民的高度贊揚，使護(hù)生使命感增強(qiáng)。加之隨著我國對人文關(guān)懷教育及臨終關(guān)懷教育的重視逐漸增強(qiáng)，與死亡教育、臨終關(guān)懷相關(guān)的教育普及增多，對臨終關(guān)懷照顧者產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，使得護(hù)生臨終關(guān)懷的態(tài)度也較以往更為積極。本研究中，得分最低的維度為“針對照顧臨終患者出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度”，最低的條目為“醫(yī)務(wù)人員沒有責(zé)任對家屬進(jìn)行關(guān)于死亡及臨終的教育”，提示護(hù)生在進(jìn)行臨終關(guān)懷的過程中，尚缺乏同理心，對于家屬陪伴的重要性認(rèn)知不夠，后續(xù)可通過質(zhì)性訪談等研究進(jìn)一步探討。在今后的教育中要強(qiáng)化這方面的觀念，使護(hù)生明確臨終關(guān)懷的目的和意義，同時注重護(hù)生與家屬溝通交流的技巧培訓(xùn)。目前，我國已進(jìn)入老齡化社會，對臨終者的照護(hù)需求不斷增加，護(hù)生作為我國護(hù)理行業(yè)未來的中堅力量，需要采取有效的方法來提升其臨終關(guān)懷態(tài)度的積極性。

3.2 高校實習(xí)護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素分析

3.2.1 一般人口學(xué)資料分析本研究中絕大多數(shù)受調(diào)查護(hù)生為女性，女護(hù)生的均分稍高于男護(hù)生，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與女性更為感性、細(xì)心、體貼有關(guān)。工作經(jīng)驗和患者死亡經(jīng)歷都不是護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度的重要因素。雖然較長的臨床經(jīng)驗有助于鞏固護(hù)理知識從而樹立更為專業(yè)的護(hù)理態(tài)度，但共情能力是與生俱來的品質(zhì)，可能在護(hù)生實習(xí)初期對臨終關(guān)懷態(tài)度產(chǎn)生更大的影響，這與希臘學(xué)者Dimoula等[12]研究結(jié)果一致。本研究顯示，有無宗教信仰對于臨終關(guān)懷態(tài)度得分沒有影響，這一結(jié)果與顧志華[13]、張晗等[14]多位學(xué)者的研究結(jié)果相反，與黃昆等[15]研究結(jié)果一致。研究結(jié)果不同的原因，可能與地區(qū)差異及護(hù)生對宗教的理解不同有關(guān)，后續(xù)可以對護(hù)生使用訪談[16]及敘事研究等方式進(jìn)行更深入的了解。研究中納入了大專、本科及研究生三類不同學(xué)歷層次的護(hù)生，結(jié)果顯示三者有統(tǒng)計學(xué)差異，研究生及本科護(hù)生得分高于大專護(hù)生。分析原因：不同教育階段的培養(yǎng)方向和培養(yǎng)能力的出發(fā)點不同，學(xué)歷層次更高的護(hù)生在臨終關(guān)懷護(hù)理工作中遇到問題時處理得會更專業(yè)、更系統(tǒng)，對于臨終患者的心理洞察得更為透徹。這也提示我們在研究生教育的?？婆囵B(yǎng)階段可以進(jìn)行臨終關(guān)懷方向的專業(yè)指導(dǎo)，為我國培養(yǎng)一批優(yōu)秀的專業(yè)人才；在本科階段要更注重人文教育的熏陶，為臨終關(guān)懷護(hù)理教育的普及奠定有力的基石；對于大專護(hù)生，應(yīng)該積極開設(shè)相關(guān)課程或臨終關(guān)懷服務(wù)志愿活動，讓他們對臨終關(guān)懷的理解更為全面、深刻。本研究結(jié)合前人研究[7,17-19]，納入云南省各高校實習(xí)護(hù)生家庭結(jié)構(gòu)、生源地、照顧臨終患者的意愿、過往接受臨終關(guān)懷教育情況等可能影響臨終關(guān)懷態(tài)度得分的因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明護(hù)生家庭結(jié)構(gòu)、來源地、宗教信仰、過往接受臨終關(guān)懷教育情況以及以往的喪親經(jīng)歷對臨終關(guān)懷態(tài)度得分均沒有影響。分析原因：一方面，隨著國家脫貧攻堅和農(nóng)業(yè)農(nóng)村改革發(fā)展的深入推進(jìn)，城鄉(xiāng)差異逐漸減少，醫(yī)療教育資源相對平均。另一方面，云南少數(shù)民族地區(qū)可能對死亡有自然崇拜[20]，但本次研究納入的實習(xí)護(hù)生大部分為漢族學(xué)生，擁有宗教信仰的占極少數(shù)；而且，隨著馬克思主義關(guān)于死亡的思想等死亡教育進(jìn)入大學(xué)生思想政治教育[21]，實習(xí)護(hù)生對生存狀態(tài)與意義具有較高的認(rèn)同感。對于臨終關(guān)懷教育情況的進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使開設(shè)了臨終關(guān)懷課程，但存在?？茖嵙?xí)護(hù)生的相關(guān)課程課時少、本科及以上學(xué)歷實習(xí)護(hù)生臨終關(guān)懷課程僅作為選修課程學(xué)習(xí)的現(xiàn)象，這可能是造成其對護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度影響不顯著的原因之一。這一現(xiàn)狀提示我們在課程設(shè)置過程中，應(yīng)將臨終關(guān)懷課程納入必修課，并適當(dāng)增加課時。

3.2.2 照顧臨終患者的意愿本研究結(jié)果顯示，是否愿意照顧臨終患者與護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度得分有關(guān)，與Laporte等[22]研究結(jié)果一致。護(hù)生照護(hù)臨終患者的主觀意愿能夠讓他們在護(hù)理臨終患者時發(fā)揮主觀能動性，在面對死亡的情景、接觸重病或瀕死患者的態(tài)度上更為積極主動。由于臨終關(guān)懷工作具有一定的特殊性，護(hù)生在臨終關(guān)懷的護(hù)理過程中也會得到相應(yīng)的情緒調(diào)節(jié)鍛煉，增強(qiáng)心理彈性，實現(xiàn)一定的個人成長[23]。在我國傳統(tǒng)習(xí)俗的影響下[24]，死亡教育開展情況不盡理想[25]。結(jié)合本次研究結(jié)果，提示我們應(yīng)在課堂上和實習(xí)帶教過程中，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生接受死亡、正視死亡，系統(tǒng)灌輸死亡觀教育，減少他們對死亡的抵觸情緒，用自身的護(hù)理專業(yè)素養(yǎng)去照護(hù)臨終患者，以提升護(hù)生應(yīng)對死亡的能力和實施臨終關(guān)懷的技能。

3.2.3 以往照護(hù)終末期患者及其家屬的經(jīng)歷本研究顯示，以往是否有照護(hù)終末期患者及其家屬的經(jīng)歷與護(hù)生臨終關(guān)懷態(tài)度得分有關(guān),這與Hagelin等[26]研究結(jié)果相反。Hagelin表示以往在照護(hù)臨終患者的過程中有不愉快的經(jīng)歷，可能會導(dǎo)致在臨終關(guān)懷照護(hù)中失去信心和耐心。本研究發(fā)現(xiàn)，受儒家傳統(tǒng)觀念影響，家中有親人患重病有過類似照護(hù)經(jīng)歷的護(hù)生更能夠體會到臨終患者的痛苦，也更能理解臨終關(guān)懷工作的重要意義，從而對臨終關(guān)懷態(tài)度產(chǎn)生積極的影響。這提示在護(hù)生的教育中，可以通過改編真實案例進(jìn)行護(hù)理劇本的角色扮演，進(jìn)行類似于巴林特小組學(xué)習(xí)[27]，構(gòu)建護(hù)生臨終關(guān)懷教育培訓(xùn)方案，加強(qiáng)護(hù)生對于臨終關(guān)懷內(nèi)容的真實體驗，提升其共情能力，進(jìn)而激發(fā)護(hù)生照護(hù)、關(guān)愛臨終患者的愛心和責(zé)任心，從而更好地為臨終患者提供照護(hù)。

4 小結(jié)

本次研究表明,護(hù)生的臨終關(guān)懷態(tài)度雖較為積極,但仍存在對于臨終患者同理心缺乏、死亡觀念較薄弱、不理解家屬陪伴的重要意義等問題，有待在今后的教學(xué)中加以改善。如何引導(dǎo)學(xué)生科學(xué)、客觀地認(rèn)識和對待死亡，應(yīng)該是日后護(hù)理教育工作的重要方向之一。護(hù)理本專科教育應(yīng)加大對護(hù)生相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，并為其提供臨終關(guān)懷實踐機(jī)會，護(hù)理研究生教育應(yīng)專科化、細(xì)致化，為我國臨終關(guān)懷事業(yè)儲備人才。