馮婭婷，張秀真

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

隨著惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的上升，癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題日益受到重視。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道，惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為40%～80%，且其中10%～30%的患者因嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良死亡。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者治療耐受性降低、化療毒副反應(yīng)加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加、生活質(zhì)量下降，進(jìn)而影響預(yù)后[2]。結(jié)直腸癌作為一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率在全球惡性腫瘤中居第4位，死亡率居第2位[3]，且結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率顯著高于其他腫瘤患者[4]?；熓墙Y(jié)直腸癌的主要治療手段之一，但在治療的同時(shí)常會(huì)引起一系列不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的貧血、消瘦、疲乏、低蛋白血癥等癥狀?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）是一種有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是指除正常食物以外，用特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品以經(jīng)口攝入的方式補(bǔ)充日常飲食不足的營(yíng)養(yǎng)支持方式[5]。ONS可以提供均衡的營(yíng)養(yǎng)素以滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求。本研究重點(diǎn)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)不良及疲乏兩方面指標(biāo)，探討口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充干預(yù)對(duì)改善結(jié)直腸癌化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況及癌因性疲乏的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2020年6月至2021年3月收治于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科的結(jié)直腸癌化療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為結(jié)直腸癌；③接受化療且預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥1年；④住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表（Nutrition Risk Screening，NRS 2002）評(píng)分≥3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者；⑤符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證；⑥化療前1周未使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)劑；⑦可經(jīng)口進(jìn)食、依從性好，且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病、神志不清或無(wú)法正常語(yǔ)言交流者；②合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等功能異常者；③伴有嚴(yán)重惡心、嘔吐且藥物無(wú)法控制者；④合并糖尿病、甲狀腺功能異常等代謝疾病或血液系統(tǒng)疾病者；⑤有其他惡性腫瘤病史；⑥對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分過(guò)敏者。最終納入患者82例。采用隨機(jī)數(shù)字表，將其分為觀察組（n=41）與對(duì)照組（n=41）。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法對(duì)照組患者接受常規(guī)飲食指導(dǎo)。護(hù)士根據(jù)結(jié)直腸癌化療護(hù)理常規(guī)對(duì)患者及家屬實(shí)施營(yíng)養(yǎng)宣教，內(nèi)容涉者合理的飲食結(jié)構(gòu)、膳食種類與選擇等，每周組織1次營(yíng)養(yǎng)教育講座；同時(shí)，責(zé)任護(hù)士日常進(jìn)行針對(duì)性的飲食及營(yíng)養(yǎng)宣教。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（能全素）。該ONS制劑是一種含有植物油、微量元素、多種維生素、礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)等多種營(yíng)養(yǎng)成分的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。每100 g能全素可提供能量462 kCal（1 kCal=4.18 kJ）、碳水化合物56.4 g、蛋白質(zhì)18.5 g、脂肪18.2 g以及多種微量元素。使用時(shí)，用產(chǎn)品附帶的小匙取9平匙，溶于50 mL溫開(kāi)水中充分混合，待完全溶解后，加溫開(kāi)水至200 mL，即得到1份標(biāo)準(zhǔn)用量，可提供熱量1 kCal/mL。自化療第1天開(kāi)始，每天分別于10：00、15：00和20：00協(xié)助患者服用1份推薦劑量能全素，連續(xù)服用4周。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)能全素發(fā)放和空罐回收，同時(shí)監(jiān)督患者填寫(xiě)攝入記錄卡、每天服用情況等。責(zé)任護(hù)士每日通過(guò)微信或短信提醒患者1次，每周電話隨訪1次，以保障患者的依從性，確保其全程至少使用推薦劑量的80%，且停用產(chǎn)品不連續(xù)超過(guò)3 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)本研究監(jiān)測(cè)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)主要包括BMI、血清前蛋白（prealbumin，PA）和血清白蛋白(serum albumin，ALB)。分別與干預(yù)前后測(cè)定相關(guān)指標(biāo)。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估采用主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)量表（Patient-generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）評(píng)估患者干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況。PG-SGA是美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)（American Dietetic Association，ADA）推薦的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估首選方法[6]。具體評(píng)估內(nèi)容包括患者自我評(píng)估項(xiàng)目（近期體質(zhì)量變化、飲食攝入、癥狀體征、活動(dòng)和功能）與醫(yī)務(wù)人員評(píng)估項(xiàng)目（疾病、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體檢）兩部分。根據(jù)得分將患者營(yíng)養(yǎng)狀況分為4類：0～1分為“無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良”，2～3分為“輕度營(yíng)養(yǎng)不良”，4～8分為“中度營(yíng)養(yǎng)不良”，≥9分為“重度營(yíng)養(yǎng)不良”。PG-SGA的Cronbach’sα系數(shù)為0.64，靈敏度和特異度分別為98%和82%[7]。

1.3.3 癌因性疲乏狀況干預(yù)前后采用Piper疲乏修正量表（Revised Piper Fatigue Scale，RPFS）[8]評(píng)估患者的癌因性疲乏程度。該量表共4個(gè)維度，分別為情感（5條目）、認(rèn)知及情緒（6條目）、行為及嚴(yán)重程度（6條目）、感覺(jué)（5條目），共22個(gè)條目。各條目均采用0～10分評(píng)分法，得分越高，表示疲乏程度越嚴(yán)重。根據(jù)得分將疲乏程度分為4個(gè)等級(jí)：0分為“無(wú)疲乏或無(wú)影響”，1～3分為“輕度疲乏”，4～6分為“中度疲乏”，7～10分為“疲乏極嚴(yán)重或影響極嚴(yán)重”。相關(guān)報(bào)道顯示，該量表具有良好的信效度[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（BMI、ALB、PA、PG-SGA評(píng)分）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，除BMI外，兩組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組患者的ALB與PA值高于對(duì)照組，PG-SGA評(píng)分低于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)及評(píng)分比較 （±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)及評(píng)分比較 （±s）

組別ONS組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 41 BMI干預(yù)前18.09±1.17 18.03±1.21 0.228 0.821干預(yù)后18.71±1.37 18.11±1.65 1.792 0.084 ALB（g/L）干預(yù)前36.39±4.32 36.51±5.63 0.113 0.914干預(yù)后37.82±3.87 34.92±4.75 3.031＜0.010 PA（g/L）干預(yù)前0.22±0.02 0.23±0.03 1.783 0.076干預(yù)后0.23±0.03 0.21±0.03 3.025＜0.010 PG-SGA（分）干預(yù)前4.71±0.43 4.65±0.37 0.684 0.503干預(yù)后3.73±0.36 4.13±0.45 4.443＜0.010

2.2 兩組結(jié)直腸癌化療患者干預(yù)前后癌因性疲乏評(píng)分比較干預(yù)前，兩組患者RPFS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組RPFS總分、行為及嚴(yán)重程度維度、感覺(jué)維度得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組情感、認(rèn)知及情緒2個(gè)維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后癌因性疲乏各維度得分比較 （分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后癌因性疲乏各維度得分比較 （分，±s）

組別ONS組對(duì)照組t值P值例數(shù)41 41總分干預(yù)前4.33±1.11 4.27±1.18 0.246 0.812干預(yù)后4.02±1.07 4.71±1.23 2.710 0.008情感干預(yù)前4.76±1.29 4.71±1.38 0.172 0.873干預(yù)后5.62±1.33 5.83±1.27 0.737 0.475認(rèn)知及情緒干預(yù)前4.43±1.21 4.38±1.09 0.197 0.845干預(yù)后4.96±1.32 5.47±1.24 1.782 0.083行為及嚴(yán)重程度干預(yù)前4.33±1.25 4.47±1.17 0.527 0.602干預(yù)后4.06±1.44 4.87±0.98 2.985＜0.010感覺(jué)干預(yù)前3.71±1.06 3.66±1.14 0.216 0.842干預(yù)后3.51±0.95 3.93±1.04 2.367 0.024

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌化療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的意義

3.1.1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌化療患者的必要性結(jié)直腸癌是臨床最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。一方面，腫瘤壓迫或阻塞消化道易導(dǎo)致患者進(jìn)食減少、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙；另一方面，腫瘤本身具有高分解、高代謝及糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常等特點(diǎn)，易使患者發(fā)生惡病質(zhì)。相關(guān)因素使得結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%～60%[10]?；熓墙Y(jié)直腸癌多學(xué)科綜合治療的重要組成部分，但其毒副作用?？梢鹗秤陆怠盒?、嘔吐等，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期能量攝入不足，增加了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Langius[11]研究證實(shí)，接受化療的患者，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可從化療前的3%～52%增加到化療后的44%～88%。而營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)導(dǎo)致腫瘤患者化療耐受性降低、并發(fā)癥發(fā)生率升高、生存期縮短等。因此，及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于化療患者十分必要。

3.1.2 ONS的優(yōu)勢(shì)及對(duì)結(jié)直腸癌化療患者的適用性O(shè)NS作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一種方式，適用于胃腸道仍有功能且吞咽正常的各類伴有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，尤其是胃腸道疾病、外科手術(shù)、腫瘤及老年患者。且每天ONS供應(yīng)額外能量達(dá)到400～600 kCal時(shí)，可有效改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[12]。ONS因其方便、安全、經(jīng)濟(jì)、有效等特點(diǎn)，已成為腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選[13]。且口服的攝入方式更符合機(jī)體生理需求，可通過(guò)刺激胃腸道蠕動(dòng)，防止胃腸黏膜萎縮，有助于維持腸道的消化、吸收功能[14]。有研究[15]表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提高化療患者的依從性，減輕化療不良反應(yīng)，有利于改善患者生活質(zhì)量。一項(xiàng)多中心研究[16]發(fā)現(xiàn)，ONS可減少胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高其生活質(zhì)量。

3.2 結(jié)直腸癌化療患者ONS干預(yù)效果

3.2.1 ONS有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況Abe Vicente等[17]認(rèn)為PG-SGA量表可作為評(píng)估結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度和特異度優(yōu)于其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具。表2顯示，干預(yù)4周后，觀察組患者ALB、PA指標(biāo)高于對(duì)照組（P＜0.05），PG-SGA評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明ONS可改善結(jié)直腸癌化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。此次研究選用能全素作為結(jié)直腸癌化療患者的ONS。其具有高脂肪、高蛋白、高熱量，且富含多種維生素及微量元素，通過(guò)合理的熱氮比及高效的蛋白質(zhì)補(bǔ)給有利于促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。而對(duì)照組常規(guī)飲食常以米、面、粥及蔬菜為主，食物能量密度較低，且蛋白質(zhì)含量嚴(yán)重不足。Kobayashi等[18]研究發(fā)現(xiàn)，ONS可以改善胃腸道腫瘤患者術(shù)后常見(jiàn)的體質(zhì)量下降。而此次結(jié)果顯示，干預(yù)前后兩組患者的BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡芤駼MI受多種因素影響，有效性和敏感度較差，而血液成分變化會(huì)先于體質(zhì)量丟失出現(xiàn)。

3.2.2 ONS有助于緩解患者的疲乏癌因性疲乏是一種由腫瘤或腫瘤治療引起的令人不安的、持續(xù)的身體、情感和（或）認(rèn)知方面的主觀疲勞感，貫穿于腫瘤治療始終，發(fā)生率為60%～90%，是癌癥患者的常見(jiàn)癥狀[19]。目前癌因性疲乏的發(fā)病機(jī)制尚未明確，涉及生理及心理等多種因素，但營(yíng)養(yǎng)不良是重要原因之一[20]。有研究[21]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌術(shù)后患者的疲乏程度與PGSGA評(píng)分呈正相關(guān)，與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血鈣濃度、總蛋白含量呈負(fù)相關(guān)。Yang[22]對(duì)腫瘤放療患者的研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者更易出現(xiàn)疲乏癥狀。因此，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況可能是緩解癌因性疲乏的手段之一。表3顯示，觀察組RPFS總分、行為及嚴(yán)重程度維度、感覺(jué)維度得分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明ONS可有效改善患者的癌因性疲乏。Guest等[23]研究發(fā)現(xiàn)，癌因性疲乏的程度與每日脂肪供能比呈正相關(guān)，與每日碳水化合物和膳食纖維攝入量呈負(fù)相關(guān)。而ONS可增加蛋白質(zhì)攝入，加快組織和細(xì)胞的新陳代謝、促進(jìn)機(jī)體修復(fù)、提高機(jī)體抵抗力，進(jìn)而可緩解疲勞。

4 小結(jié)

結(jié)直腸癌化療患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能夠有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解癌因性疲乏。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，提高其化療耐受性及生存質(zhì)量。