何文野 潘俊

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000)

骨質疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)是由骨質疏松引起，易發(fā)于老年，因骨量和骨強度降低、骨脆性增強致輕微損傷即可引發(fā)脆性骨折風險，骨折后愈合緩慢，疼痛難忍，并常伴心血管及呼吸系統(tǒng)等合并疾病〔1〕，生活質量嚴重降低。開放內固定手術創(chuàng)傷較大，且患者術后臥床時間較長，加重疾病癥狀，誘發(fā)泌尿道感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等風險〔2〕。經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)治療OVCF并具頑固疼痛效果顯著，是其最佳手術選擇。瘦素(leptin)對骨量和體重具有重要作用，leptin升高抑制成骨活性，降低骨量和其活性降解〔3〕。OVCF在外傷及手術作用下，機體創(chuàng)傷反應產(chǎn)生大量細胞因子，白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α等大量炎癥因子釋放，引起內環(huán)境、免疫功能、血流動力學等異常，了解OVCF術前及術后炎癥因子的變化規(guī)律，為臨床術后預后治療提供參考。本研究擬探析單側PKP和雙側PKP對OVCF的遠期療效及對血清leptin、IL-6、TNF-α的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2020年8月蘇州大學附屬第一醫(yī)院收治的老年OVCF患者60例，均采用全麻PKP治療。納入標準：①磁共振成像(MRI)診斷、CT檢查、X線片顯示診斷為OVCF，椎體呈雙凹或楔形變，具有基本完整的椎體后壁，椎管占位不明顯，信號顯示為新鮮骨折；②年齡≥60歲，無神經(jīng)壓迫體征，病程3個月內腰背或外傷疼痛、叩壓痛癥狀；③骨密度≤-2.5 SD；④保守治療病狀未得緩解。排除標準：①對手術檢查有禁忌者，手術不耐受者，認知能力差者；②有出血傾向，脊柱或局部感染，碘伏過敏，椎體腫瘤、脊柱結核、強直性脊柱炎等非OVCF患者；③椎弓根骨折，椎體壓縮骨折超75%者；④椎管內有游離骨片者。將患者分為單側組和雙側組，其中單側組28例，男8例，女20例，年齡60～88歲，平均(75.91±5.29)歲，骨折椎體節(jié)段：T11 4例，T12 5列，L1 5例，L2 6例，L3 3例，L4 5例，單節(jié)段骨折21例，雙節(jié)段骨折5例，三節(jié)段骨折2例，術前視覺模擬評分(VAS)5～10分，平均(7.86±1.18)分，術前椎體前緣高度10～17 mm，平均(13.94±3.02)mm，傷椎Cobb角21°～33°，平均(28.59±3.34)°；雙側組32例，男9例，女23例，年齡61～86歲，平均(74.22±5.32)歲，骨折椎體節(jié)段：T11 5例，T12 5列，L1 6例，L2 7例，L3 4例，L4 5例，單節(jié)段骨折24例，雙節(jié)段骨折6例，三節(jié)段骨折2例，術前VAS評分5～10分，平均(7.97±1.24)分，術前椎體前緣高度11～17 mm，平均(13.81±3.29)mm，傷椎Cobb角20°～32°，平均(29.12±3.46)°。

1.2方法 所有患者手術取俯臥位，在C型臂X線機了解患者傷椎情況，定位兩側椎弓根方位，調整患者體位及球管角度，得到最滿意的透視影像，常規(guī)消毒，全麻，根據(jù)透視結果標記椎弓根外上緣為進針點，并分別標記左側10點鐘及右側2點鐘位置。單側組行經(jīng)單側椎弓根入路，于穿刺點作小切口(5 mm)，并在套管針透視下，經(jīng)皮椎弓根穿刺穿入椎體，穿刺進入正位上穿骨皮質2～3 mm處時，觀察側位后，輕壓穿刺針尾端并固定，取出內芯，建立工作通道；精細骨鉆進入工作通道中，到達距患者椎體前壁2～3 mm位置，將骨鉆拔除，放置擴張球囊，球囊到達終板時取出，導針探查椎體內情況并取樣活檢，確定位置無誤后，連接壓力注射裝置，于C型臂X線機監(jiān)視下，用推桿低壓注入Ⅲ型丙烯酸樹脂骨水泥(PMMA)，充實滿意時停止，縫合傷口，外敷無菌敷料。雙側組操作同單側組，操作完一側后在對側進行相同操作。術后常規(guī)抗感染治療，12 h內靜躺，并持續(xù)抗骨質疏松藥物治療不低于1年，所有患者術后1 w、3個月和2年復查。

1.3觀察指標 ①比較兩組手術時間及透視次數(shù)、骨水泥滲漏率、骨水泥用量、住院時間；②于術前和術后1 w、3個月和2年時，采用VAS評價疼痛程度〔4〕：采用一條10 cm活動性標尺，兩端各為0和10，0分表示無痛感，10分表示劇烈疼痛難忍，分值越低疼痛越弱；③于術前和術后1 w、3個月和2年時，采用Oswsetry功能障礙指數(shù)(ODI)〔5〕評估患者腰椎功能障礙程度，包含疼痛程度、提物、生活自理能力、步行、坐位等，計分越高功能障礙程度越嚴重；④于術前和術后1 w、3個月和2年時，測定患者傷椎椎體前緣高度及Cobb角度；⑤檢測血清leptin、IL-6、TNF-α水平，于術前和術后1 d、1 w和2 w時晨起空腹抽取外周血5 ml，低溫離心靜置，分離血清-70℃留存?zhèn)錂z，檢測前將血清于4℃冰箱融化，酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清leptin、IL-6、TNF-α水平，嚴格按照試劑盒操作流程測定。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術效果比較 單側組手術時間及透視次數(shù)少于雙側組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，單側組住院時間、骨水泥用量均低于雙側組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后X線透視顯示，兩組骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間及透視次數(shù)、骨水泥用量、骨水泥滲漏率、住院時間對比

2.2兩組手術療效比較 兩組術后1 w、3個月和2年VAS、ODI評分均較術前明顯降低(P<0.05)，但兩組術前及術后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后VAS和ODI評分比較分)

2.3兩組術前和術后傷椎椎體前緣高度和Cobb角比較 兩組術前和術后1 w、3個月和2年傷椎椎體前緣高度及Cobb角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術前和術后傷椎椎體前緣高度和Cobb角對比

2.4兩組術前和術后血清leptin、IL-6、TNF-α水平比較 兩組術后leptin水平明顯低于術前，并隨時間延長，leptin水平越低(P<0.05)，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后1 d、1 w IL-6和TNF-α水平明顯高于術前(P<0.05)，兩組術后各時點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術前和術后血清leptin、IL-6、TNF-α水平比較

3 討 論

老年人群因自身代謝及臟器功能衰減，內分泌紊亂，自身合成維生素D減少，鈣吸收減弱，使骨代謝及骨量異常變化，成為骨質疏松的高發(fā)群體〔6〕。骨質疏松可改變骨組織微結構，礦物質缺失，增強骨脆性，加劇骨折風險，胸腰椎是最受累及的部位〔7〕。椎體壓縮性骨折后，患者腹部受壓，身高降低，胸廓畸形，駝背，影響心肺功能、起坐、翻身、行走等，伴隨腰背部或全身疼痛，脊柱變形甚至殘疾，活動受限生活質量降低〔8〕。傳統(tǒng)手術治療創(chuàng)傷性大，老年患者較難接受，保守治療對減輕患者疼痛、糾正脊柱側彎等癥狀療效不佳，PKP作為微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷性小，研究證實〔9，10〕，PKP具有確實可靠并高效的止痛作用，可使疼痛減緩70%～95%，有效避免傷椎的進一步塌陷及壓縮。經(jīng)椎弓根入路實施PKP最為常用，對單側還是雙側入路療效更佳仍有爭議。文獻報道〔11〕，雙側入路后骨水泥更能均勻分布，固定更牢，單側應力承重不均，更容易滲漏甚至向一側傾斜。也有研究認為〔12〕，單側入路推注骨水泥時越過中線擴散至對側，與雙側入路獲得一樣的抗壓效果，椎體穩(wěn)定且不會側彎。本研究結果提示，單側和雙側入路手術方式效果相當，為減少患者X射線透視次數(shù)而言，單側入路PKP更優(yōu)于雙側。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，單側、雙側入路PKP術后VAS和ODI均改善，兩組均得到滿意療效，對疼痛和ODI功能改善并無明顯差異。文獻報道〔13，14〕，單側入路PKP后，椎體高度及Cobb角均改善，需確保針尖越過或非常接近椎體中線，以有助于骨水泥分布至對側，提示單側和雙側組術后椎體高度均明顯升高，Cobb角得以糾正，另外提示兩組注入骨水泥后臨床效果均不錯。

leptin在骨質疏松病理過程具有重要意義。文獻報道〔15〕，leptin可從多方面影響骨密度，其可促進骨細胞成熟及分化，激活成骨細胞，促其增殖，促骨質生成。leptin可誘導并高表達骨保護素，降低破骨細胞活性〔16〕。研究報道〔17〕，OVCF患者血清leptin水平明顯升高，leptin水平越高者，患骨質疏松癥狀越嚴重。文獻報道〔18，19〕，OVCF患者血清leptin水平高于正常值，leptin可降低由內毒素誘導的TNF-α水平增高，減輕因TNF-α誘導炎癥反應所致的損害，TNF-α參與骨折手術的整個愈合過程，經(jīng)核轉錄因子(NF)-κB及c-Jun氨基末端激酶(JNK)途徑和骨保護素(OPG)/NF-κB受體活化因子配體(RANKL)/NF-κB受體活化因子(RANK)通路促進破骨細胞分化。IL-6作為炎癥介質，具有抗炎和促炎的雙重作用，IL-6可刺激成骨細胞分化，有助于骨折創(chuàng)傷愈合〔20〕。本研究結果提示，單側和雙側入路PKP對leptin參與骨折愈合和炎癥反應的程度相當。

綜上，單側和雙側入路PKP均可明顯改善老年OVCF患者疼痛程度，糾正椎體高度和Cobb角度，對leptin、IL-6、TNF-α水平影響相當，均可實現(xiàn)較好療效，單側入路PKP時間更短，透視次數(shù)更少，可根據(jù)患者情況選擇手術方法。