徐迅 茍印饒

(武漢市武昌醫(yī)院(武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院) 1急診外科，湖北 武漢 430063；2骨科)

胸腰椎壓縮性骨折主要是指以椎體向高度被“壓扁”為主要表現(xiàn)的脊柱骨折，為臨床最常見的脊柱骨折類型〔1,2〕。由于老年群體機體各項功能減退，骨質(zhì)疏松明顯，使得胸腰椎壓縮性骨折發(fā)生率在我國社會老齡化加劇背景下呈逐年上升趨勢〔3〕。目前，胸腰椎壓縮性骨折主要采用手術(shù)治療，以通過手術(shù)恢復(fù)部分椎體高度，增強壓縮椎體穩(wěn)定性、強度〔4〕。但手術(shù)操作難免會出血，隱性失血作為胸腰椎壓縮性骨折手術(shù)的常見并發(fā)癥，若失血量過大會過度丟失血紅蛋白，影響術(shù)后康復(fù)進程。了解此類患者圍術(shù)期隱性失血的相關(guān)影響因素，是減少隱性失血量的關(guān)鍵〔5〕。本研究擬分析老年胸腰椎壓縮性骨折患者圍術(shù)期隱性失血的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年12月武漢市武昌醫(yī)院80例老年胸腰椎壓縮性骨折患者臨床資料，其中，男49例，女31例；年齡61～83歲，平均(71.08±8.44)歲；體重指數(shù)(BMI)21.0～27.6(23.89±2.33)kg/m2；骨折至手術(shù)時間2～7 d，平均(3.86±1.22)d；手術(shù)時間45～115 min，平均(82.65±24.18)min；既往病史：高血壓53例，糖尿病45例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》〔6〕中胸腰椎壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，(1)有明確外傷史；(2)胸腰局部腫痛、壓痛和叩擊痛，外觀呈后突畸形；(3)腰部活動受限，伴脊髓損傷者有不同程度功能障礙；(4)X線可明確骨折類型和程度。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)具備手術(shù)治療適應(yīng)證者；(3)術(shù)后各項生命體征平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或其他部位失血性損傷者；(2)存在嚴(yán)重精神疾病或心理疾病者；(3)合并認(rèn)知溝通交流障礙者。

1.2手術(shù)方法 所有患者接受經(jīng)皮椎體形成術(shù)治療：術(shù)前向患者講解疾病、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)等相關(guān)知識，完善各項檢查?；颊哌M入手術(shù)室后取俯臥位，采用C型臂X射線透視定位手術(shù)椎體，并標(biāo)記進針部位。常規(guī)消毒后，行局部麻醉，沿著標(biāo)記進針，通過C型臂X射線透視觀察并調(diào)整進針方向和深度，確保穿刺針抵達椎體前2/3位置。進針滿意后將導(dǎo)管置入，經(jīng)導(dǎo)管注入骨水泥，并緩慢退出導(dǎo)管，觀察骨水泥分布，待椎體高度恢復(fù)滿意后縫合切口，術(shù)畢。

1.3臨床資料收集 術(shù)后計算患者圍術(shù)期隱性失血量，血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)=總失血量；總失血量-顯性失血量(術(shù)中出血量)=隱性失血量。同時，收集患者一般資料和圍術(shù)期資料，一般資料包括基本信息(性別、年齡)、BMI、既往病史(高血壓、糖尿病)等。圍術(shù)期資料包括手術(shù)時間、骨密度、手術(shù)節(jié)段、骨水泥滲漏、椎體壓縮程度、椎體恢復(fù)程度等。椎體壓縮程度、椎體恢復(fù)程度判定：術(shù)前1 d和術(shù)后3 d，采用X線拍攝腰椎正側(cè)位，測量患者椎體原高度，(椎體原高度-骨折后高度/椎體原高度)=椎體壓縮程度；(術(shù)后椎體高度-椎體原高度)/椎體原高度=椎體恢復(fù)程度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件行t檢驗、χ2檢驗及多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料及圍術(shù)期資料情況 80例患者平均圍術(shù)期失血量為(345.19±58.94)ml。不同年齡、高血壓、糖尿病平均圍術(shù)期失血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而性別、BMI對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在骨水泥滲漏、骨密度、椎體節(jié)段數(shù)、椎體壓縮程度、椎體恢復(fù)程度方面，患者平均圍術(shù)期失血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而手術(shù)時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 80例患者一般資料及圍術(shù)期情況

2.2多元線性回歸分析 將單因素分析對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目作為自變量納入多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，有骨水泥滲漏、椎體節(jié)段數(shù)≥雙節(jié)段、椎體壓縮程度>2/3、椎體恢復(fù)程度>2/3是老年胸腰椎壓縮性骨折患者圍術(shù)期隱性失血的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年胸腰椎壓縮性骨折患者圍術(shù)期隱性失血危險因素多元線性回歸分析

3 討 論

間接暴力、肌肉拉力、直接暴力是胸腰椎壓縮性骨折的主要病因，當(dāng)發(fā)生時，患者以持續(xù)性腰背部疼痛、功能障礙等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重情況下出現(xiàn)截癱，對患者身心健康構(gòu)成極大威脅〔7，8〕。胸腰椎壓縮性骨折作為老年群體的常見病，及時采取治療措施才能避免骨折對患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。經(jīng)皮椎體形成術(shù)是骨科微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式通過將骨水泥注入壓縮的椎體，以重新建立堅固椎體，以恢復(fù)椎體的生物力學(xué)性能〔9，10〕。

隱性失血主要是指圍術(shù)期出血擴散到組織間隙、殘留死腔或溶血等引起的失血〔11〕。本研究結(jié)果提示，老年胸腰椎壓縮性骨折患者會存在明顯圍術(shù)期隱性失血情況。在經(jīng)皮椎體形成術(shù)中，由于椎旁肌肉、軟組織的剝離及骨組織的切除，會在一定程度上損傷椎體或椎旁血管，導(dǎo)致患者術(shù)中出血量較多〔12〕。當(dāng)術(shù)中出血量多時擴散到組織間隙、殘留的血量就較多，使得患者圍術(shù)期存在明顯的隱性失血情況。然而，隱性失血的發(fā)生對患者術(shù)后康復(fù)有多方面影響，(1)隱性失血可誘導(dǎo)貧血，致使患者皮膚、肌肉供血供氧不足，造成皮膚切口、術(shù)中受損的肌肉組織營養(yǎng)不良，影響切口術(shù)后愈合。(2)隱性失血會可激活患者機體產(chǎn)生內(nèi)生制熱原細(xì)胞，引起機體體溫升高，導(dǎo)致物質(zhì)代謝速度加快，增加機體營養(yǎng)物質(zhì)消耗，影響康復(fù)進程。(3)隱性失血可降低患者機體各項能力，延長其術(shù)后臥床時間，降低機體抵抗力，增加并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)于圍術(shù)期隱性失血的影響因素，經(jīng)多元線性回歸分析顯示，有骨水泥滲漏、椎體節(jié)段數(shù)≥雙節(jié)段、椎體壓縮程度>2/3、椎體恢復(fù)程度>2/3是老年胸腰椎壓縮性骨折患者圍術(shù)期隱性失血的獨立危險因素。本研究結(jié)果與王宏波等〔13〕研究相似，該研究多元線性回歸分析顯示椎體節(jié)段數(shù)、骨水泥滲漏、椎體壓縮程度、椎體恢復(fù)程度是老年胸腰椎壓縮骨折患者經(jīng)皮椎體形成術(shù)圍術(shù)期隱性失血的相關(guān)因素。有骨水泥滲漏：通常情況下，患者椎體壓縮程度嚴(yán)重及骨皮質(zhì)損傷才會導(dǎo)致注入的骨水泥從骨折間隙滲漏，而骨皮質(zhì)損傷會引起椎體的持續(xù)出血，增加隱性失血量〔14,15〕。同時，骨水泥凝固過程中所釋放的熱量、分子細(xì)胞毒性會引起紅細(xì)胞溶血，導(dǎo)致隱性失血量增多。故有骨水泥滲漏患者的圍術(shù)期隱性失血量多于無骨水泥滲漏患者，蔡同川等〔16〕研究結(jié)果也表明了這一點。椎體節(jié)段數(shù)≥雙節(jié)段：骨折涉及的節(jié)段數(shù)越多，患者軟組織損傷程度就越嚴(yán)重，導(dǎo)致出血量大；而出血量會增加殘留血液量。同時，涉及節(jié)段數(shù)多，手術(shù)復(fù)位難度較大，術(shù)中操作更為復(fù)雜，導(dǎo)致術(shù)中對肌肉、軟組織的損傷就越大，使得外滲血液增加，隱性失血量也相應(yīng)增加。椎體壓縮程度>2/3：對于椎體壓縮程度嚴(yán)重的患者而言，經(jīng)過手術(shù)治療恢復(fù)椎體高度后，局部血液運行也隨之恢復(fù)，而由于椎體松質(zhì)骨內(nèi)部空洞較大，為出血后血液殘留提供了較大空間，導(dǎo)致隱性失血量增加。椎體恢復(fù)程度>2/3：在患者椎體高度恢復(fù)過程中會引起二次損傷，患者術(shù)后椎體恢復(fù)的程度越高，椎體壁骨折間隙就越大，此時殘留至組織間隙的血液會有所增加〔17,18〕。同時，椎體恢復(fù)程度高意味著術(shù)中注入的骨水泥就越多，填充的骨水泥量大會產(chǎn)生大量細(xì)胞毒性效應(yīng)，使得患者溶血反應(yīng)更嚴(yán)重。對此，患者椎體恢復(fù)程度也是圍術(shù)期隱性失血的主要因素之一。管軍輝等〔19〕也同樣發(fā)現(xiàn)椎體高度丟失及恢復(fù)比例與隱性失血密切相關(guān)。本研究認(rèn)為，在老年胸腰椎壓縮性骨折患者手術(shù)中，對椎體高度恢復(fù)、骨水泥滲漏等可變因素應(yīng)加大控制力度，并采取相應(yīng)預(yù)防措施，以盡可能減少患者圍術(shù)期隱性失血量，保證其術(shù)后順利康復(fù)〔20〕。但由于本研究為回顧性研究，所選取的樣本量小，導(dǎo)致獲取的研究數(shù)據(jù)存在一定局限性，后續(xù)還需加大樣本量予以驗證。