孫忠鋒 王昭君 田保貴

(1威海市立第三醫(yī)院麻醉科，山東 威海 264205；2威海衛(wèi)人民醫(yī)院麻醉科)

老年危重癥患者為下肢骨折的高發(fā)人群，多數(shù)患者身體功能較差，且存在多種合并疾病，目前對于老年危重癥患者下肢骨折多采用手術(shù)治療，但相比中青年人群，老年人群對手術(shù)、手術(shù)麻醉的耐受性明顯降低，因此在術(shù)中選擇合適的麻醉方式對減少手術(shù)、麻醉所致的機體損傷具有重要意義〔1,2〕。目前臨床上用于老年下肢骨折手術(shù)的麻醉方式主要包括氣管插管全麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉等，雖然目前上述麻醉方式都證實用于老年下肢骨折手術(shù)有效，但目前仍未有統(tǒng)一的麻醉手段被認為用于老年下肢骨折手術(shù)價值最佳〔3〕。本研究對比分析股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對老年危重癥患者下肢骨折手術(shù)中的麻醉效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性選擇2019年1月至2020年1月威海市立第三醫(yī)院收治的老年危重癥下肢骨折患者177例，按照麻醉方法分為股神經(jīng)組88例和腰硬組89例。股神經(jīng)組年齡62～73歲；腰硬組年齡61～72歲。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1?；颊呒凹覍倬橥獗敬窝芯?，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料對比

納入標準：因下肢骨折入院并滿足手術(shù)指征；年齡≥60歲，自愿參與本次研究。排除標準：凝血功能障礙者；麻醉藥物過敏者；精神病者；嚴重合并肺、肝、腎功能障礙者；神經(jīng)阻滯麻醉禁忌者。

1.2麻醉方法 (1)腰硬組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉干預，使用全數(shù)字超聲顯像診斷儀對穿刺點L34或L23進行定位，之后將針套針腰穿針經(jīng)硬膜外刺入至蛛網(wǎng)膜下腔，將1.5～2.0 ml的0.5%鹽酸布比卡因注入，注入速度為0.1 ml/s，之后將腰穿針退出，在硬膜外腔放置導管，5 min后增加5 ml 1.5%利多卡因確認導管位置在硬膜外腔，之后根據(jù)手術(shù)具體情況對麻醉平面進行調(diào)節(jié)，并分次追加5～10 ml 0.5%羅哌卡因以維持麻醉。(2)股神經(jīng)組采用股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉干預，取患者仰臥位，將患側(cè)腹股溝暴露，尋找患者波動股動脈，在股骨溝韌帶位置確定股神經(jīng)所在的部位，并在體表做標記，行常規(guī)消毒、鋪巾后經(jīng)調(diào)整美國LOGIQ GE Heahhcare 便攜式超聲儀高頻線性探頭角度和掃描的深度以獲取患者清晰的股神經(jīng)橫切面圖像。使用平面內(nèi)技術(shù)使用22G神經(jīng)刺激儀專用穿刺針做穿刺操作，穿刺注射部位選取接近股神經(jīng)穿出腹股溝韌帶并發(fā)出分支之前，采用德國Branu 公司的Stimuplex HNS12神經(jīng)刺激儀確定位置，當針尖穿過患者髂筋膜接近神經(jīng)時，減少刺激電流，并調(diào)整穿刺針方向、當神經(jīng)刺激電流為0.2～0.3 mA時發(fā)現(xiàn)有明顯的股四頭肌肉收縮時將穿刺針固定，注射15～20 ml的0.375%鹽酸羅哌卡因、1%利多卡因混合液，此時超聲圖像上顯示有包繞神經(jīng)的液性暗區(qū)，同樣在超聲引導下在股溝韌帶中外1/3處進針注射上述混合液10 ml阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)。本組脛腓骨骨折及踝關節(jié)骨折者需聯(lián)合阻滯坐骨神經(jīng)而無須阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)，在髂后上棘及股骨大轉(zhuǎn)子連線中點做下垂線4 cm處進針，神經(jīng)刺激儀引導下出現(xiàn)腳趾屈曲或背屈表明坐骨神經(jīng)定位明確，注射上述局麻藥混合液20 ml。

1.3指標檢測

1.3.1樣本采集 在兩組麻醉前(T0)、麻醉即刻(T1)、麻醉后30 min(T2)、術(shù)閉即刻(T3)取靜脈血3 ml，離心10 min(3 000 r/min，r=5 cm)，分離上層血清，-80℃保存，待用。

1.3.2血流動力學指標檢測 在T0、T1、T2、T3時間點采用Spacelabs多功能監(jiān)護儀(OSI Systems，美國)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SpO2)。

1.3.3機體氧化應激程度評價 采用氧化應激指標去甲腎上腺素(NE)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)評估患者麻醉所引起的機體氧化應激程度，在T0、T1、T2、T3各時間點采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定氧化應激指標NE、SOD、MDA水平，ELISA檢測試劑盒及相關試劑均由武漢益普生物科技有限公司提供。

1.3.4細胞免疫功能評價 采用CD3+、CD4+、CD8+評估患者麻醉所致的細胞免疫功能變化情況，在T0、T1、T2、T3各時間點采用美國BectonDickinso公司流式細胞儀測定細胞免疫功能指標CD3+、CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+比值。

1.3.5術(shù)后恢復情況統(tǒng)計 統(tǒng)計對比兩組患者術(shù)后恢復情況，包括感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間。

1.3.6認知功能評價 采用簡易智力狀況檢查法(MMSE)評價患者術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h各時間點認知功能，包括30個條目，正確計為1分，總分為30分，其中文盲≥17分、小學≥20分，初中及以上≥24分為認知功能正常。

1.3.7不良反應統(tǒng)計 統(tǒng)計對比兩組出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時間點血流動力學指標對比 如表2所示，兩組T0時間點SBP、DBP、MAP、HR、SpO2對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；股神經(jīng)組T1、T2、T3時間點SBP、DBP、MAP、HR、SpO2與T0時間點相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腰硬組T1、T2、T3時間點SBP、DBP、MAP、HR較T0時間點降低，SpO2較T0時間點升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；股神經(jīng)組T1、T2、T3時間點SBP、DBP、MAP、HR高于腰硬組，SpO2低于腰硬組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組不同時間點血流動力學指標對比

2.2兩組不同時間點機體氧化應激程度對比 如表3所示，兩組T0時間點NE、SOD、MDA水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組T1、T2、T3時間點NE、MDA水平較T0時間點升高，SOD水平較T0時間點降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；股神經(jīng)組T1、T2、T3時間點NE、MDA水平低于腰硬組，SOD水平高于腰硬組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組不同時間點機體氧化應激程度對比

2.3兩組不同時間點細胞免疫功能變化對比 如表4所示，兩組各時間點CD8+對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組T0時間點CD3+、CD4+、CD4+/CD8+對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組T1、T2、T3時間點CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較T0時間點降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；股神經(jīng)組T1、T2、T3時間點CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于腰硬組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組不同時間點細胞免疫功能變化對比

2.4兩組術(shù)后恢復情況對比 如表5所示，股神經(jīng)組感覺阻滯時間長于腰硬組(P<0.05)，運動阻滯持續(xù)時間明顯短于腰硬組(P<0.05)，術(shù)后恢復情況對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5兩組認知功能對比 如表5所示，兩組術(shù)前、術(shù)后72 h認知功能對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h認知功能對比，股神經(jīng)組認知功能優(yōu)于腰硬組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組術(shù)后恢復情況對比

2.6兩組不良反應對比 股神經(jīng)組不良反應發(fā)生率低于腰硬組，差異具有統(tǒng)計學意義(2.27% vs 15.73%，其中寒戰(zhàn)0 vs 2例，躁動1 vs 3例，惡心嘔吐1 vs 4例，尿潴留0 vs 5例；χ2=9.746，P=0.002)。

3 討 論

大多數(shù)的老年危重癥下肢骨折手術(shù)患者自身身體狀態(tài)不佳，對手術(shù)麻醉的要求較高，所選擇的麻醉方式需對患者機體的影響較小和術(shù)后不良反應少，才能在一定程度上促進老年危重癥下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后恢復〔4〕。

目前臨床上關于老年下肢骨折手術(shù)麻醉方式多選擇腰硬聯(lián)合麻醉，此種麻醉方式具有起效迅速、麻醉效果確切、血流動力學穩(wěn)定、持續(xù)性、便于控制麻醉平面等優(yōu)點，且對于合并糖尿病、高血壓的患者在達到預期麻醉效果的前提下可降低術(shù)后感染的發(fā)生〔5～7〕。李亞東等〔8〕研究認為，與全麻相比，腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢骨折手術(shù)患者循環(huán)功能、認知功能的影響較小，手術(shù)情況及術(shù)后疼痛程度改善良好。但隨著腰硬聯(lián)合麻醉的不斷應用發(fā)現(xiàn)，其用于老年下肢骨折手術(shù)仍具有一定的不足，人體下肢神經(jīng)支配主要包括股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腰神經(jīng)叢三種神經(jīng)，若在手術(shù)過程中對上述神經(jīng)進行麻醉阻滯，可獲得良好的麻醉效果，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉可滿足在患者股部、股外側(cè)部手術(shù)區(qū)域要求，其不會對患者交感神經(jīng)產(chǎn)生影響，所使用的麻醉藥物僅存在于神經(jīng)邊沿位置，對患者機體的影響較小〔9～11〕。目前臨床上已有研究將股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉用于骨折手術(shù)的麻醉中，如施凌燕等〔12〕研究認為，超聲下股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉用于髕骨骨折手術(shù)安全性良好，對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期功能訓練比較有利。本研究結(jié)果顯示，相比腰硬聯(lián)合麻醉，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉用于此類患者中價值更加，對患者血流動力學的影響較小，對患者的認知影響較小，患者術(shù)后恢復較快，而且有術(shù)后延續(xù)鎮(zhèn)痛作用可提高患者舒適度。此結(jié)果可能與股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉僅存在于神經(jīng)邊沿位置相關。

臨床研究顯示，行手術(shù)治療的患者在手術(shù)及麻醉過程中均存在不同程度的機體應激反應，而機體應激反應的發(fā)生與患者機體內(nèi)氧化還原平衡失調(diào)相關，而患者在手術(shù)、麻醉等外界刺激下機體出現(xiàn)氧化-抗氧化系統(tǒng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為機體氧化應激損傷〔13～15〕。目前臨床上多采用NE、SOD、MDA等指標評估機體氧化應激程度，其水平高低與機體氧化程度密切相關〔16，17〕。研究顯示，細胞免疫為機體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，手術(shù)、麻醉均屬于影響患者機體免疫功能的主要危險因素，T淋巴細胞為細胞免疫應答的主要細胞，臨床上多采用T淋巴細胞亞群對患者細胞免疫功能進行評價，其可直接反映出麻醉對患者機體免疫功能所產(chǎn)生的影響〔18～20〕。本研究提示，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉可在減少患者機體應激反應的基礎上減少對細胞免疫的影響，降低細胞免疫損傷，以促進患者術(shù)后恢復。

本研究結(jié)果顯示，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉應用不良反應發(fā)生率較低，應用較為安全，臨床在對老年危重癥患者下肢骨折患者行手術(shù)麻醉時，可選擇此種麻醉方式，以減少麻醉所帶來的損傷，促進患者術(shù)后快速恢復。