郝娟娟，翟清華，葛爽，李鑫靜，王露茗

(1.鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理教研室，河南 鄭州 450014；3.鄭州大學(xué) 醫(yī)學(xué)科學(xué)院，河南 鄭州 450000)

胃癌是我國(guó)發(fā)病率居首位的消化道惡性腫瘤，嚴(yán)重危害人類生命健康[1]。而健康生活方式對(duì)胃癌患者的預(yù)后有著重要的影響[2]，能夠遵守健康生活方式的患者死于癌癥風(fēng)險(xiǎn)可降低達(dá)61%[3]。健康生活方式分為健康促進(jìn)和健康保護(hù)生活方式，其中健康促進(jìn)生活方式(health-promoting lifestyle,HPL)是個(gè)體為改善身心健康狀況，更加積極主動(dòng)地采取的一系列健康行為，包括認(rèn)知、情感、活動(dòng)等方面[4]。既往研究[5]多是從HPL的單個(gè)層面分析，實(shí)質(zhì)上患者健康行為的產(chǎn)生與認(rèn)知、動(dòng)機(jī)等前因是密切相關(guān)的，HPL涵蓋了這些內(nèi)容，其具有高度的異質(zhì)性[6]。潛在類別分析(latent class analysis,LCA)是一種以人群為中心的分類技術(shù)，可以有效識(shí)別具有相同特征的一類人群[7]。故而可通過探索性LCA，劃分出不同HPL類別的胃癌患者，分析各類別特征及影響因素，有助于篩查出胃癌高危患者，從而加大對(duì)該人群的關(guān)注，為臨床制定有針對(duì)性的健康教育方案提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年5-9月，便利抽樣法選取鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院普外科、消化內(nèi)科、腫瘤科符合納排標(biāo)準(zhǔn)的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)診斷為胃癌，并已完成手術(shù)初步治療；年齡≥18歲；意識(shí)清楚，能正確表達(dá)自己的意愿；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活無法自理；患有精神疾??；認(rèn)知或聽覺障礙；危重癥患者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(2021123)。根據(jù)粗略估算法，樣本量為變量個(gè)數(shù)的5～10倍，本研究共17個(gè)變量，考慮到20%的脫落率，需納入107～213例樣本。

1.2 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表：由課題組自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度等11項(xiàng)。(2)健康促進(jìn)生活方式量表修訂版(health-promoting lifestyle profile revised-Ⅱ，HPLP-ⅡR) ：源量表由Walker等[4]于1987年編制，本研究采用曹文君等[8]修訂的中文版健康促進(jìn)生活方式量表，多角度評(píng)估胃癌術(shù)后患者的健康行為。量表包含人際關(guān)系、健康責(zé)任、精神成長(zhǎng)、體育運(yùn)動(dòng)、壓力管理和營(yíng)養(yǎng)6個(gè)維度，共40個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分分別表示從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是，總分在40～160分之間，得分越高說明生活方式越健康。量表已廣泛應(yīng)用于癌癥患者，信效度良好，本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.83。

1.3 調(diào)查過程 征得相關(guān)醫(yī)院及科室同意，研究者結(jié)合科室護(hù)理病歷系統(tǒng)嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選樣本，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者說明本次研究的目的、意義及保密匿名原則，并用統(tǒng)一解釋語解答患者填寫問卷時(shí)遇到的疑惑。問卷均當(dāng)場(chǎng)收回并詳細(xì)核查，雙人錄入。問卷共發(fā)放230份，有效回收230份，回收有效率為100%。

2 結(jié)果

2.1 潛類別模型擬合情況及分類 如表1所示，本研究共探索了5個(gè)潛在類別模型。隨著類別數(shù)的增加，AIC、aBIC模型擬合指標(biāo)整體上均呈現(xiàn)減小的趨勢(shì)，但5類別的BIC值大于3類別，且其LMR的P值不顯著；分成3類時(shí)，BIC值最小，其他信號(hào)評(píng)價(jià)指標(biāo)也相對(duì)較小，LMR、BLRT的P值均達(dá)到顯著水平，同時(shí)Entropy值為0.945，模型分類準(zhǔn)確率高，擬合效果佳。結(jié)合不同類別模型圖來看，與3類圖形相比，4類、5類圖形均較為雜亂且條目區(qū)分度低。綜合考慮，本研究認(rèn)為3個(gè)類別的模型更簡(jiǎn)約，指標(biāo)數(shù)值擬合度也最好，因此最終選擇3類作為胃癌患者HPL的潛類別分析結(jié)果。根據(jù)量表?xiàng)l目的概率值(見圖1)，類別1胃癌患者HPL均較高，命名為“良好健康促進(jìn)組”，占比48.7%。類別2存在部分與類別1區(qū)分度低的條目，主要集中在人際關(guān)系和精神成長(zhǎng)維度，兩組之間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)，說明該類個(gè)體社會(huì)支持、自我支持均處于良好水平，健康責(zé)任、壓力管理、體育運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)維度處于中等水平，故命名為“強(qiáng)支持中能動(dòng)組”，占總體的37.4%。類別3的個(gè)體所有維度條目概率值為最低，故命名為“低健康促進(jìn)組”，占比13.9%。

表1 不同潛類別模型組適配檢驗(yàn)指標(biāo)

2.2 不同類別胃癌患者人際關(guān)系、精神成長(zhǎng)維度的多重比較 圖1中類別1、2在人際關(guān)系和精神成長(zhǎng)維度區(qū)分度較低，為進(jìn)一步分析，采用事后多重比較發(fā)現(xiàn)類別1和類別2在人際關(guān)系、精神成長(zhǎng)維度均值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表2。

圖1 胃癌患者HPL潛在類別分析折線圖

表2 不同類別胃癌患者相關(guān)變量的多重比較

2.3 不同類別胃癌患者的一般資料比較 如表3所示，3組患者在年齡、居住地、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、人均月收入、疾病了解程度、患病病程、是否合并其他慢性疾病上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 不同類別胃癌患者的一般資料比較[N=230,n(%)]

2.4 不同類別胃癌患者HPL的多元logistic回歸分析 分別納入2.3中多組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料變量為自變量，3個(gè)類別作為因變量，以良好健康促進(jìn)組為基準(zhǔn)，進(jìn)行多元logistic回歸。結(jié)果見表4：相對(duì)于良好健康促進(jìn)組，年齡、居住地、疾病了解程度、有無合并其他疾病均可能是強(qiáng)支持中能動(dòng)組或低健康促進(jìn)組的影響因素(均P<0.05)。

表4 胃癌患者HPL潛在類別影響因素的多元logistic回歸分析

3 討論

3.1 胃癌患者HPL可分為3個(gè)潛在類別 LCA可綜合胃癌患者個(gè)體特質(zhì)及HPL的不同特征進(jìn)行最優(yōu)分類[7]。本研究將胃癌患者HPL分為3類，分別是良好健康促進(jìn)組(48.7%)、強(qiáng)支持中能動(dòng)組(37.4%)、低健康促進(jìn)組(13.9%)，強(qiáng)支持中能動(dòng)組患者內(nèi)外部支持水平較高，健康責(zé)任、壓力管理作為反映患者主觀能動(dòng)性的因素，處于中等水平。良好健康促進(jìn)組約占一半，分析原因可能是隨著居民經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，患病后為了維持高水平的生命質(zhì)量，更加注重自己各方面的生活，有利于健康促進(jìn)生活水平的提升，且Sun等[9]在研究中提及到此現(xiàn)象與住院期間患者接受到的健康教育關(guān)系密切。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在胃癌患者住院期間，加強(qiáng)對(duì)胃癌術(shù)后患者健康生活方式的宣教，要使患者知曉胃癌的復(fù)發(fā)與不健康行為相關(guān)，而健康的生活方式又可延長(zhǎng)生存期[10]，提高生命質(zhì)量，兩者相輔相成，互相影響。此外，基于社會(huì)學(xué)習(xí)理論，可通過同伴效應(yīng)，邀請(qǐng)科室內(nèi)胃癌術(shù)后恢復(fù)良好、健康促進(jìn)生活水平高的患者傳授經(jīng)驗(yàn)。

3.2 不同類別胃癌患者的HPLP-ⅡR維度特征 LCA折線圖(圖1)顯示良好健康促進(jìn)組、強(qiáng)支持中能動(dòng)組在人際關(guān)系、精神成長(zhǎng)各條目均處于較高的概率值水平，與任怡等[11]結(jié)果相似，可能是患者由于患有胃癌——一種難以治愈的疾病，更加珍惜與親朋好友相處的時(shí)間，身邊的人也更加照顧患者；再者調(diào)查對(duì)象中以中年人群居多，這類人群往往更注重內(nèi)在精神的發(fā)展，與他人維持良好的人際關(guān)系。另一方面也說明了良好的人際關(guān)系與積極的精神成長(zhǎng)對(duì)胃癌患者HPL的重要意義。運(yùn)動(dòng)維度、健康責(zé)任在三組患者中均處于一個(gè)較低的水平，與謝穎等[12]發(fā)現(xiàn)一致。Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn)≥6個(gè)月的定期有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高胃癌患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。綜合上述發(fā)現(xiàn)，提示未來護(hù)理工作者可嘗試從以下角度對(duì)胃癌患者HPL展開干預(yù)：(1)從家庭著手，引導(dǎo)患者照顧者對(duì)其進(jìn)行督促、鼓勵(lì)，加強(qiáng)患者的社會(huì)支持；(2)實(shí)行賦能干預(yù)，激發(fā)其內(nèi)在動(dòng)力，提高患者對(duì)自我健康負(fù)責(zé)的主觀積極性；(3)聯(lián)合內(nèi)外部支持，并在條件允許的情況下，借助計(jì)步器等電子設(shè)備對(duì)患者實(shí)施長(zhǎng)期的干預(yù)，促使患者逐步養(yǎng)成堅(jiān)持鍛煉的習(xí)慣。

3.3 不同潛在類別胃癌患者的影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，與良好健康促進(jìn)組相比，高齡、常年居住于農(nóng)村、疾病了解不足、合并其他疾病的患者更易歸入低健康促進(jìn)組，與其他學(xué)者[14-15]調(diào)查結(jié)論相似，可能原因有：(1)老年患者由于機(jī)體功能原因，學(xué)習(xí)掌握新事物的能力會(huì)比較弱，對(duì)疾病有關(guān)知識(shí)的了解較匱乏，結(jié)合IMB模型，其行為動(dòng)機(jī)會(huì)較差；(2)外部條件上，農(nóng)村硬件設(shè)備、醫(yī)療資源等較欠缺，這也提示重視農(nóng)村地區(qū)的胃癌宣教工作至關(guān)重要；(3)合并其他慢性病的胃癌患者，服藥種類多，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，病情進(jìn)展遷延不愈，患者可能會(huì)一度放棄，或是力不從心，因而這類患者HPL水平會(huì)比較低。其他一般資料變量，如性別、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)水平、患病病程等，既往研究[16]發(fā)現(xiàn)，其或多或少都會(huì)對(duì)癌癥患者造成影響，但其影響方向各有不同。本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)三組胃癌患者在這些因素中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而非會(huì)對(duì)其分類造成影響，故針對(duì)這些因素對(duì)患者影響的內(nèi)在機(jī)制尚需在未來研究中進(jìn)一步探索。

3.4 研究局限與展望 HPL作為可改變因素，未來防控工作中，護(hù)理工作者可參考本研究結(jié)果，針對(duì)不同分組制定內(nèi)容針對(duì)性的大規(guī)模健康促進(jìn)策略，使干預(yù)人群獲益效果達(dá)到最大化，或可在一定程度上節(jié)約醫(yī)療資源。但本研究由于胃癌早期癥狀不明顯，大部分確診已在中晚期，再加上疫情限制，抽調(diào)樣本量較少、區(qū)域局限，致使本課題收集樣本集中在中期胃癌患者，無法對(duì)疾病分期進(jìn)行分析；另外，研究未按胃癌類型劃分調(diào)查，人群不夠聚焦，且最終納入對(duì)象多為中年男性患者，再加上研究?jī)H對(duì)不同類別的生活方式維度、一般資料進(jìn)行分析，納入影響因素不夠全面，研究指導(dǎo)意義有限。接下來將開展多中心、大樣本調(diào)查，全面納入胃癌患者HPL的影響因素，并可進(jìn)行縱向研究，調(diào)查某一階段內(nèi)不同化療次數(shù)患者的HPL情況。

4 小結(jié)

通過LCA發(fā)現(xiàn)胃癌患者HPL可分為良好健康促進(jìn)組、高支持中能動(dòng)組、低健康促進(jìn)組，一般資料中年齡>60歲、農(nóng)村居住、疾病了解不足、合并其他慢性疾病是胃癌患者HPL的危險(xiǎn)因素，應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注。此外，應(yīng)注意患者的人際關(guān)系和精神成長(zhǎng)狀況，充分調(diào)動(dòng)患者對(duì)自我健康負(fù)責(zé)的主觀能動(dòng)性，從體育運(yùn)動(dòng)著手重點(diǎn)干預(yù)，以提高胃癌患者的HPL，改善患者預(yù)后。