王韻嫻，林榕，李紅

(1.福建醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350004；2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001)

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是處于正常衰老和老年癡呆之間的過渡狀態(tài)，主要表現(xiàn)為超出正常生理衰退的認(rèn)知功能障礙[1]。研究[2]顯示，全球近13.1%～42.0%老年人患有MCI。其中，中國(guó)總患病率為14.71%，且平均3年發(fā)展為癡呆的轉(zhuǎn)化率高達(dá)50%[3]。MCI有較大的轉(zhuǎn)化率，同時(shí)也具有雙向轉(zhuǎn)換性，既可發(fā)展為老年性癡呆，還可轉(zhuǎn)歸為認(rèn)知正常。在該階段采取有效的干預(yù)措施成為了預(yù)防老年性癡呆的重要舉措。自我管理作為一種性價(jià)比高且有效的干預(yù)措施，對(duì)延緩MCI病情發(fā)展具有重要意義。因此，本文對(duì)MCI患者自我管理相關(guān)文章進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)MCI患者自我管理研究提供參考。

1 MCI自我管理概念

MCI自我管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)且持續(xù)的自我調(diào)節(jié)過程，利用患者自身技能結(jié)合知識(shí)輸入有效地控制患者的生活信心和動(dòng)力，從而產(chǎn)生行為轉(zhuǎn)變[4]。MCI患者的自我管理往往和生活方式緊密相連，包括信息、溝通、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)技能和技能培訓(xùn)以及自我監(jiān)測(cè)等多個(gè)要素[5]。對(duì)于MCI這類易被忽視的疾病，將各要素匯總并形成自我管理體系是一個(gè)階段性的調(diào)節(jié)過程，主要包括四個(gè)階段：接受診斷、增強(qiáng)疾病康復(fù)意志、保持健康及維持自我意識(shí)。通過這四個(gè)階段有效地進(jìn)行自我管理行為，從而延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展[6]。

2 MCI自我管理的現(xiàn)狀

研究[7]表明MCI患者自我管理能力較低，并隨認(rèn)知功能的衰退而下降。盡管Douglas等[8]的研究表明自我管理與MCI患者認(rèn)知功能的進(jìn)展密切相關(guān)，對(duì)疾病概念不熟悉可能會(huì)影響其自我管理能力，Starkstei等[9]將這一現(xiàn)象稱為“病感失認(rèn)癥”。其次，Rolland等[10]發(fā)現(xiàn)MCI患者具有依從性差的特點(diǎn)，在干預(yù)中超過半數(shù)的患者未能完全遵照干預(yù)措施完成干預(yù)。總體而言，MCI患者自我管理能力較低，以疾病認(rèn)識(shí)不足、依從性差為主要表現(xiàn)。提供有效舉措是改善MCI患者自我管理能力的重要手段。

3 MCI自我管理的影響因素

3.1 疾病感知 Hagger等[11]的薈萃分析表明，患者通常會(huì)更加重視那些病因、治療方式以及預(yù)后明確的疾病。但MCI這類疾病及其治療措施并未廣泛地進(jìn)入大眾視野，影響了患者的自我管理行為。Kim等[12]的研究中也證實(shí)，自我管理能力低下與對(duì)疾病的理解不足有關(guān)。因此，提高患者對(duì)疾病的理解程度，有利于重視疾病并提高與其相關(guān)的自我管理能力。

3.2 社會(huì)聯(lián)結(jié)缺失 MCI多發(fā)生于老年人群，隨著信息時(shí)代的飛速發(fā)展，患者可能會(huì)存在社會(huì)聯(lián)結(jié)缺失的問題，這與信息渠道限制、社會(huì)身份轉(zhuǎn)變有關(guān)。在Cooks等[13]的隨訪中發(fā)現(xiàn)，社會(huì)聯(lián)結(jié)頻率較高者認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)降低了43%。Sommerlad等[14]表示高社會(huì)聯(lián)結(jié)會(huì)帶來(lái)更多的認(rèn)知儲(chǔ)備，同時(shí)可為自我管理帶來(lái)積極意義。因此，改善社會(huì)聯(lián)結(jié)缺失以提高老年人自我管理能力，是預(yù)防認(rèn)知功能障礙發(fā)展不可或缺的一部分。

3.3 健康素養(yǎng) 健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)人獲得、處理和理解基本健康信息的程度[15]。Log等[16]的研究結(jié)果表明，健康素養(yǎng)水平越高，自我管理能力越好。而在薛玲玲等[17]的調(diào)查中，相較于正常老年人，MCI患者具有較低的健康素養(yǎng)。且有研究[18]發(fā)現(xiàn)，MCI患者的自我管理能力低于正常人群。因此，健康素養(yǎng)可影響MCI患者的自我管理能力，提高健康素養(yǎng)能夠使患者的自我管理更加有效。

3.4 文化程度 文化程度能夠客觀地反應(yīng)個(gè)體的認(rèn)知儲(chǔ)備。Park等[19]的研究表明高等教育對(duì)減緩認(rèn)知功能下降具有積極作用。L?vdén等[20]也探索了延長(zhǎng)教育時(shí)間可能會(huì)減緩認(rèn)知功能下降。同時(shí)，認(rèn)知功能下降與自我管理能力具有相關(guān)性[3]，楊莘等[18]對(duì)MCI患者自我管理能力的調(diào)查研究顯示，文化程度越高，自我管理能力越好。由此可認(rèn)為，文化程度不僅影響了MCI患者的認(rèn)知功能，同時(shí)對(duì)自我管理能力也具有影響意義。

4 MCI自我管理干預(yù)的研究進(jìn)展

4.1 MCI自我管理的干預(yù)內(nèi)容

4.1.1 飲食指導(dǎo) 許多研究者探討了不同飲食模式對(duì)MCI的作用，發(fā)現(xiàn)炎癥飲食、地中海飲食(Mediterranean diet，MEDI)、高血壓防治飲食模式(dietary approaches to stop hypertension，DASH)以及由MEDI與DASH相結(jié)合的推遲神經(jīng)元退化飲食(Mediterranean-DASH intervention for neurodegenerative delay，MIND)均可通過特定飲食內(nèi)容和結(jié)構(gòu)以降低神經(jīng)炎癥、減少氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)腸道菌群、保護(hù)神經(jīng)血管功能、增加成人海馬神經(jīng)生成來(lái)實(shí)現(xiàn)MCI患者的認(rèn)知保護(hù)[21]。黃冉冉[22]在MCI合并糖尿病患者的自我管理中進(jìn)行飲食指導(dǎo)，干預(yù)12周后，患者的血糖控制有所改善，認(rèn)知測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)也有所提高。因此，對(duì)MCI患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)可在一定程度上減輕其慢性病負(fù)擔(dān)，同時(shí)有助于認(rèn)知功能的提高。

4.1.2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 與健康人群相比，老年性癡呆患者的整體血流減少了40%,而MCI患者在向老年性癡呆過渡之前，腦血流量就已存在下降趨勢(shì)[23]。Tomoto等[24]的研究結(jié)果表明有氧運(yùn)動(dòng)可通過改善心血管功能，增加腦血流量與腦組織氧合，提高神經(jīng)遞質(zhì)的可用性和神經(jīng)效率，從而改善認(rèn)知功能。MCI患者管理依從性較差，Bartels等[25]采用智能手機(jī)監(jiān)督患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)患者的自我管理能力有所提高，認(rèn)知功能也有所改善。因此，護(hù)理人員在自我管理干預(yù)過程中對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)管，督促患者進(jìn)行科學(xué)的、適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)有利于延緩認(rèn)知功能減退。

4.1.3 認(rèn)知干預(yù) 隨著科學(xué)精準(zhǔn)化的推進(jìn)，認(rèn)知干預(yù)逐漸多樣化，并聚焦于疾病核心特征。研究者通過計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality，VR)干預(yù)以及創(chuàng)造性表達(dá)等方法對(duì)MCI患者的視空間、記憶、注意力、抽象、表達(dá)等認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行直接刺激后，患者的認(rèn)知功能有所改善，并具有一定的維系作用[26]。Rovnor等[27]在自我管理中加入認(rèn)知記憶訓(xùn)練，以此提高了MCI患者的用藥依從性，改善了患者合并的疾病狀態(tài)。因此，護(hù)理MCI患者過程中可加入認(rèn)知訓(xùn)練以維持或改善認(rèn)知功能。

4.1.4 健康教育 Casemiro等[28]認(rèn)為，健康教育提供了良好的基于動(dòng)態(tài)的認(rèn)知刺激，能夠有效地提高認(rèn)知功能。馮晶晶等[29]的研究指出，醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)信息并進(jìn)行指導(dǎo)，可幫助患者改善認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量。楊群等[30]采用健康教育對(duì)MCI患者進(jìn)行自我管理干預(yù)后，患者的認(rèn)知功能和日常生活能力均有所改善。因此，健康教育對(duì)自我管理必不可少。醫(yī)護(hù)人員提供MCI疾病相關(guān)知識(shí)，有利于患者認(rèn)識(shí)并重視該疾病，促使其主動(dòng)地調(diào)節(jié)自我管理行為。

4.1.5 認(rèn)知監(jiān)測(cè) 認(rèn)知監(jiān)測(cè)對(duì)于MCI患者的自我管理也同樣具有重要意義。有研究[31]表明，每隔3～6個(gè)月對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)將有助于認(rèn)知改善，延緩MCI發(fā)展為老年性癡呆的進(jìn)程。實(shí)踐指南[32]中也指出，MCI認(rèn)知功能可隨時(shí)間推移產(chǎn)生變化，必須適時(shí)進(jìn)行認(rèn)知監(jiān)測(cè)以助于醫(yī)護(hù)人員改變管理方案。因此，認(rèn)知監(jiān)測(cè)是自我管理的重要組成部分，不僅能夠促使患者適時(shí)調(diào)整自我管理行為，還有助于臨床護(hù)理決策動(dòng)態(tài)調(diào)整。

4.2 MCI自我管理的干預(yù)模式

4.2.1 小組會(huì)議模式 由同伴主導(dǎo)的小組會(huì)議模式成為了慢性病自我管理的基本干預(yù)方法，并成功應(yīng)用于各種慢性病[33]。這種模式為參與者提供了面對(duì)面參與干預(yù)的機(jī)會(huì)并增加了個(gè)人參與度，不僅促進(jìn)了同伴互動(dòng)和社會(huì)支持[34]，還在互動(dòng)交流過程中增加了對(duì)知識(shí)的理解。小組會(huì)議模式的可行性、可接受性以及對(duì)醫(yī)療結(jié)果的影響已得到廣泛研究，但該模式存在時(shí)空限制問題，降低了出勤率和完成率，從而弱化了自我管理能力對(duì)延緩疾病進(jìn)展的優(yōu)勢(shì)。

4.2.2 健康手冊(cè)自我管理模式 健康手冊(cè)能夠提供許多有價(jià)值的健康信息，彌補(bǔ)了小組會(huì)議模式的時(shí)空限制，是獲取健康知識(shí)的可行干預(yù)方法。Lorig等[35]認(rèn)為健康手冊(cè)具有節(jié)約時(shí)間空間的優(yōu)勢(shì)，通過健康手冊(cè)模式能夠改善患者身心健康，形成遠(yuǎn)程自我管理。然而，長(zhǎng)期堅(jiān)持自我管理行為會(huì)使患者產(chǎn)生自我調(diào)節(jié)疲勞，若缺乏有效的監(jiān)督，會(huì)削弱自我管理對(duì)疾病控制的效果。因此，該模式存在缺乏自我管理成效監(jiān)管的問題。

4.2.3 基于互聯(lián)網(wǎng)的自我管理模式 互聯(lián)網(wǎng)能夠簡(jiǎn)化患者獲取信息的流程，以更快捷地獲得個(gè)體化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。較多研究也將互聯(lián)網(wǎng)設(shè)置為干預(yù)方案的中間媒介，以調(diào)節(jié)患者自我管理能力從而改善疾病癥狀。Galiano等[36]使用互聯(lián)網(wǎng)自我管理模式，緩解了研究對(duì)象的不良反應(yīng)，同時(shí)維系了健康指標(biāo)。綜上，基于互聯(lián)網(wǎng)的自我管理模式既可以彌補(bǔ)時(shí)空限制及遠(yuǎn)程監(jiān)管匱乏的空白，且互聯(lián)網(wǎng)作為一種社會(huì)聯(lián)結(jié)要素，拉近了人際關(guān)系距離，強(qiáng)化了患者社會(huì)聯(lián)結(jié)。但該模式要求患者能夠使用互聯(lián)網(wǎng)媒介進(jìn)行操作，年紀(jì)較大的老年患者可能存在不擅使用智能手機(jī)的問題，以至影響護(hù)理措施的實(shí)施。不同自我管理模式的比較，詳見表1。

表1 不同自我管理模式的比較

5 小結(jié)

MCI患者的疾病進(jìn)展與其自我管理能力密切相關(guān)，良好的自我管理能力有助于延緩疾病進(jìn)展。醫(yī)護(hù)人員可采用不同的模式及自我管理內(nèi)容以助力于MCI患者的身心健康。由于自我管理屬于長(zhǎng)期行為，需要更加個(gè)性化地設(shè)置相關(guān)護(hù)理措施，不僅要考慮疾病因素，還需對(duì)個(gè)體自我管理的影響因素加以重視。自我管理作為一種可行性較高的非藥物干預(yù)措施，今后可開展更多關(guān)于MCI合并癥、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化的自我管理干預(yù)策略研究，以推動(dòng)自我管理在我國(guó)老年MCI研究領(lǐng)域的應(yīng)用。