朱小麗，王妮，劉林林，孫燕飛，陸安婷，王建梅

(1.新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū) 護(hù)理部，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū) 心血管內(nèi)科；3.新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路醫(yī)療區(qū) 眼科)

高原高寒環(huán)境指的是海拔在3000 m以上的高原地區(qū)，具有低壓、低氧、低溫、日輻射強(qiáng)等特點(diǎn)。我國西部高原寒區(qū)(西藏、青海、新疆地區(qū))人口稀少，幅員廣闊，邊防線長，交通運(yùn)輸落后。部隊(duì)急進(jìn)高原高寒環(huán)境時，人員易發(fā)生缺氧、凍傷、曬傷、摔傷、致盲等疾病，嚴(yán)重時會伴有高原肺水腫和高原昏迷等情況，搶救不及時將危及生命，直接影響戰(zhàn)斗力。雖然我國航空醫(yī)療救援隊(duì)伍建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展期，但是與發(fā)達(dá)國家相比，仍然處于初級階段，加之軍內(nèi)外從事直升機(jī)救護(hù)工作的專業(yè)人才匱乏，開展救護(hù)培訓(xùn)工作的人才缺口較大[1]；而美國、澳大利亞、瑞士、日本則有較為專業(yè)或全職的直升機(jī)救援隊(duì)伍[2-7]以及完善的培訓(xùn)模式[8-9]、認(rèn)證資質(zhì)[10-11]。護(hù)士作為航空醫(yī)療救援隊(duì)伍中不可或缺的成員，發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。因此，本研究旨在通過高原高寒地區(qū)直升機(jī)救援護(hù)士勝任力的建設(shè)，努力提升救援護(hù)士的綜合能力，為護(hù)理管理者評估、培訓(xùn)和選拔特殊環(huán)境下直升機(jī)救援護(hù)士提供理論依據(jù)，為提升航空醫(yī)療救援保障能力奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取新疆軍區(qū)6家綜合性醫(yī)院參加過直升機(jī)醫(yī)療救援任務(wù)的醫(yī)生和護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參加過高原高寒直升機(jī)救援任務(wù)的醫(yī)生、護(hù)士；愿意充分表達(dá)在高原高寒特殊環(huán)境下后送傷員時的真實(shí)體驗(yàn)和感受。以信息飽和原則[12]最終確定12名受訪者自愿參加本研究。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 本研究通過查閱文獻(xiàn)、課題組討論并根據(jù)行為事件訪談法的STAR工具初步制定訪談提綱，在咨詢專家和預(yù)訪談2名參加過直升機(jī)救援后送人員的基礎(chǔ)上最終確定訪談提綱。內(nèi)容包括：(1)您是否參加或組織過(高原高寒)直升機(jī)救援任務(wù)？(2)從您的角度來看，直升機(jī)救援護(hù)士應(yīng)具備哪些勝任力？(3)高原高寒環(huán)境下進(jìn)行直升機(jī)救援時，護(hù)士需要具備那些特殊的素質(zhì)？(4)綜合來說，您覺得在直升機(jī)救援中護(hù)士面臨最大的挑戰(zhàn)是什么？(5)對于未來的直升機(jī)救援護(hù)士的職業(yè)發(fā)展發(fā)展有什么好的建議和意見？

1.2.2 資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法[12]對12名研究對象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談。訪談前與受訪者取得聯(lián)系，確定訪談時間與地點(diǎn)，3名受訪者以面對面形式訪談，9名受訪者通過視頻進(jìn)行訪談。訪談前向受訪者詳細(xì)介紹本研究的目的、方法、課題組成員以及訪談時間，承諾保密資料，征得理解同意并回答“我同意參加此次訪談”后開始面對面訪談并錄音記錄，訪談時間30～60 min。訪談中認(rèn)真聆聽，觀察并記錄受訪者的非語言行為。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后，48 h內(nèi)將錄音進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄，依次編碼并導(dǎo)入Nvivo 12.0軟件進(jìn)行資料管理和輔助分析。本研究采用Colaizzi 7步分析法[12]進(jìn)行分析，提煉主題：轉(zhuǎn)錄語音資料，仔細(xì)閱讀訪談全部資料；提煉有重要意義的陳述；對反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；匯集編碼后的觀點(diǎn)；寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；辨別相似觀點(diǎn)，升華主題概念；返回受訪者處核實(shí)求證。

1.2.4 質(zhì)量控制方法 在訪談前，對課題組人員進(jìn)行質(zhì)性研究方法的系統(tǒng)培訓(xùn)，選取2名受訪者進(jìn)行預(yù)訪談；正式訪談時，提前與受訪者約好確切時間、地點(diǎn)，訪談時間不低于30 min；訪談后，48 h內(nèi)兩名訪談?wù)邔︿浺暨M(jìn)行轉(zhuǎn)錄，并返回受訪者處進(jìn)行校正。轉(zhuǎn)錄數(shù)據(jù)采用合眾法，兩名研究員對同一份文字資料反復(fù)閱讀、分析、編碼，不同意見處經(jīng)課題組成員共同討論分析，確定最終編碼和主題。

2 結(jié)果

2.1 知識

2.1.1 基礎(chǔ)知識 訪談對象認(rèn)為學(xué)習(xí)掌握航空救援和特殊環(huán)境的理論知識是勝任高原高寒救援任務(wù)的基本條件，其中包括直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)通用知識、高原高寒相關(guān)理論知識以及航空醫(yī)學(xué)與救援理論知識。A1：“醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、直升機(jī)救援相關(guān)知識的掌握，是保障你救援成功地基礎(chǔ)知識?！盇4、A5:“高原高寒直升機(jī)救援和平原陸地救援完全不同，除了要掌握疾病?？浦R還要掌握高原高寒環(huán)境特點(diǎn)以及直升機(jī)運(yùn)輸相關(guān)內(nèi)容的知識?！?/p>

2.1.2 專業(yè)知識 訪談對象認(rèn)為高原高寒環(huán)境下的疾病與平原時的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸不一樣，因此掌握高原高寒相關(guān)知識也是成功救治傷員的基礎(chǔ)之一，其中包括高原高寒特殊環(huán)境下常見疾病知識、高原高寒地區(qū)急危重癥護(hù)理知識以及直升機(jī)后送相關(guān)護(hù)理知識。A1、A6、A11：“從幾次的救援經(jīng)歷來看，有過急危重癥工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士優(yōu)于普通護(hù)士，這樣的護(hù)士對疾病會有一定的了解和判斷，對救援工作很重要?！盇2、A8：“直升機(jī)密閉性差可能會出現(xiàn)患者低體溫的現(xiàn)象，也可能會因?yàn)楦咴吆畾夂驐l件影響在直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者病情因?yàn)闅鈮骸鉁貜亩又夭∏??！?/p>

2.2 技術(shù)

2.2.1 戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù) 部分訪談對象認(rèn)為直升機(jī)上操作難于平地醫(yī)院的技術(shù)操作，需具備扎實(shí)的戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù)是勝任救援工作的必備條件，其中包括戰(zhàn)現(xiàn)場急救技術(shù)、急救輸液(穿刺)技術(shù)以及急救監(jiān)護(hù)技術(shù)。A2:“如果要進(jìn)行高原高寒直升機(jī)救援護(hù)士選拔的話，我建議有過急診、重癥監(jiān)護(hù)室工作經(jīng)歷的人員優(yōu)選，而后只需進(jìn)行一些適應(yīng)性訓(xùn)練就完全可以勝任?！盇6:“急診科、ICU肯定首選，因?yàn)檫@些護(hù)士平時的急救技能就是經(jīng)常訓(xùn)練的。”

2.2.2 醫(yī)療后送途中護(hù)理技術(shù) 包括直升機(jī)后送途中輸液技術(shù)、生命體征監(jiān)測與生命支持技術(shù)、直升機(jī)后送途中管路護(hù)理技術(shù)以及直升機(jī)后送途中心理護(hù)理技術(shù)。A7、A11:“對那個深靜脈置管或者說氣道的管理主要就是這兩塊?！盇3:“直升機(jī)空間狹小，隨行的只有一名醫(yī)生，一名護(hù)士，兩名醫(yī)務(wù)人員在克服直升機(jī)巨大噪音、顛簸的情況下完成氣管插管、吸痰、骨內(nèi)通路的建立、輸液泵等操作，對于護(hù)理人員的嫻熟的操作技能及對機(jī)上設(shè)備的熟練使用是一項(xiàng)很嚴(yán)峻的考研。”

2.3 能力

2.3.1 組織管理能力 是直升機(jī)救援工作有序開展的推動力,組織管理能力的強(qiáng)弱決定著救援工作的效果。A2、A3、A4、A6、A8、A11、A12：“救援過程中不只是考驗(yàn)護(hù)士專業(yè)能力，關(guān)鍵的還有和醫(yī)生的配合能力、組織能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力?！?/p>

2.3.2 預(yù)判與緊急決策能力 飛行護(hù)士能否及時準(zhǔn)確地評估患者特殊的病情變化，提供預(yù)見性的護(hù)理，直接關(guān)系著患者的基本生命安全[13]。 因此具備預(yù)判與緊急決策能力，救援護(hù)理人員才能在面對多變、復(fù)雜、危急的情況快速反應(yīng)，沉著應(yīng)對。

2.3.3 特殊環(huán)境適應(yīng)能力 相較與平原直升機(jī)救援工作，高原高寒環(huán)境的適應(yīng)能力是傷員救治成功特殊且必不可少的條件。其中包括高原高寒環(huán)境適應(yīng)能力、直升機(jī)高空飛行環(huán)境適應(yīng)能力及直升機(jī)高空飛行艙內(nèi)作業(yè)環(huán)境適應(yīng)能力。A9、A10：“飛行過程是一個密閉的環(huán)境，另外專業(yè)應(yīng)對上孤立無援，直升機(jī)艙內(nèi)空間狹小，醫(yī)務(wù)人員有限，往往一人同時要完成多項(xiàng)工作，擔(dān)任多個角色，并要克服低氣壓、缺氧、加速度、噪聲、振動等因素影響，相對平時的護(hù)理工作人員對直升機(jī)后送護(hù)理人員綜合素質(zhì)提出了更高要求?！?/p>

2.4 個人特質(zhì)

2.4.1 身體素質(zhì) 訪談對象認(rèn)為擁有過硬的身體素質(zhì)是成功救援的首要特質(zhì)，關(guān)鍵性因素。A3：“自己在第一次臨時接受后送任務(wù)時，根本無法克服直升機(jī)所帶來的眩暈，在到達(dá)目的地時自己因?yàn)檠灍o法正常行走，只能依靠輪椅，并休養(yǎng)了好幾天才恢復(fù)工作?！盇7:“身體素質(zhì)很重要，比如長時間高壓下的工作身體能否耐受，高原缺氧環(huán)境短時間內(nèi)能否習(xí)服等等，這些對于救援都很重要?！?/p>

2.4.2 心理素質(zhì) 部分訪談對象深刻地感受到具備強(qiáng)大的心理素質(zhì)，盡可能減少不良心理應(yīng)激反應(yīng)，才能擔(dān)得起責(zé)任，是成功救援必備的特質(zhì)。A1:“所有的這些在機(jī)上的操作，一定保持自己心態(tài)穩(wěn)定，自己先別慌，這是感受最深的?！盇2:“我覺得必須具備良好心理素質(zhì)，能戰(zhàn)勝恐懼，把握住自己的情緒，直升機(jī)飛行過程中是很不穩(wěn)定，所以只有心理素質(zhì)過硬才能進(jìn)行專業(yè)的操作。”A5:“自己沒有接受過專業(yè)的直升機(jī)后送訓(xùn)練，在臨時接受后送一名胃穿孔的患者過程中因物品準(zhǔn)備不全而無法完成操作，害怕患者和醫(yī)生對自己不信任，心理壓力太大，好久不能正常投入工作?！?/p>

2.4.3 職業(yè)素養(yǎng) 是直升機(jī)救援人員需要具備的基本特質(zhì)，具備良好的職業(yè)素養(yǎng)才能經(jīng)得起考驗(yàn)。A5:“要有責(zé)任感、要有能堅(jiān)決完成任務(wù)的使命感，這個也很重要。”A10:“還得有犧牲奉獻(xiàn)的精神，我覺得生命至上的這種意念必須要有?！?/p>

3 討論

3.1 知識和技術(shù)是高原高寒特殊環(huán)境下直升機(jī)救援護(hù)士勝任救援任務(wù)的基本要求 本研究從參加過高原高寒直升機(jī)救援醫(yī)生、護(hù)士視角深入探討救援護(hù)士勝任力的特征要素，具有較好的代表性。訪談中，訪談對象對知識和技能提及頻次最多，說明專業(yè)知識與技能是高原高寒地區(qū)直升機(jī)后送醫(yī)療人員最受關(guān)注的能力，與國外對于飛行護(hù)士在理論、技能方面的培訓(xùn)重視相一致，加拿大軍隊(duì)每年開設(shè)兩期空運(yùn)醫(yī)療后送培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋空運(yùn)醫(yī)療后送基礎(chǔ)、戰(zhàn)略空運(yùn)醫(yī)療后送和戰(zhàn)術(shù)空運(yùn)醫(yī)療后送等，培訓(xùn)周期為32個訓(xùn)練日，采取小班教學(xué)方式[14]。而高原高寒地區(qū)環(huán)境險惡，衛(wèi)生防病任務(wù)重，醫(yī)療資源匱乏，一旦發(fā)生災(zāi)害，救治難度大、病情復(fù)雜、傷勢嚴(yán)重。因此，除掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識技能外更應(yīng)該掌握高原高寒相關(guān)知識。

3.2 能力是高原高寒特殊環(huán)境下直升機(jī)救援護(hù)士勝任救援任務(wù)的關(guān)鍵 能力是直升機(jī)救援護(hù)士重要的隱形特征，是其他技能發(fā)揮的驅(qū)動力。在執(zhí)行高原高寒地區(qū)直升機(jī)救援任務(wù)時多從平原進(jìn)入高海拔地區(qū)，需要救援者適應(yīng)高原高寒環(huán)境以及本次訪談高頻次得出的組織管理能力、護(hù)理風(fēng)險預(yù)判能力、護(hù)理決策能力、應(yīng)急處置能力等。這些相較與平原救援更具有挑戰(zhàn)性，也是成功救治的必備條件。有研究，來自不同專業(yè)的隊(duì)員在非任務(wù)環(huán)境中模擬操作和救援任務(wù)，通過改善領(lǐng)導(dǎo)力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作力等，可以有效防止錯誤行為的重復(fù)[15]。良好的交流溝通、團(tuán)隊(duì)合作也可減少航空轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件的發(fā)生[16]。果斷的決策能力成為贏得存活時間的制勝關(guān)鍵,良好的應(yīng)急處置能力往往可以避免進(jìn)一步的損傷[17]。因此，具備良好綜合能力的救援護(hù)士才能達(dá)到效益與品質(zhì)兼優(yōu)的救援效果。

3.3 個人特質(zhì)是高原高寒特殊環(huán)境下直升機(jī)救援護(hù)士勝任救援任務(wù)的保障 對于高原高寒環(huán)境下的救援，需要救援者有良好的身體素質(zhì)來抵抗、適應(yīng)；需要積極樂觀的心理品質(zhì)和自我調(diào)適能力，在逆境中最大限度地把自身掌握的知識和技能高質(zhì)量的發(fā)揮出來，為成功完成傷員后送任務(wù)做好保障。

4 小結(jié)

綜上所述，高原高寒特殊環(huán)境下直升機(jī)救援護(hù)士勝任力水平的高低將直接決定救援任務(wù)完成的質(zhì)量，也是能否成功救援的關(guān)鍵性因素。本研究提煉出的高原高寒地區(qū)直升機(jī)救援護(hù)士勝任力要素，可使救援護(hù)士更加了解特殊地區(qū)救援后送的勝任力標(biāo)準(zhǔn)，從而提升自己的綜合能力，同時也可為軍隊(duì)管理者評估、培訓(xùn)和選拔特殊環(huán)境下直升機(jī)救援護(hù)士提供理論依據(jù)，最終為提高航空醫(yī)療救援整體衛(wèi)勤保障能力，取得高原寒區(qū)作戰(zhàn)勝利奠定基礎(chǔ)。但本研究僅局限于訪談醫(yī)生和護(hù)士，未來可從管理者和患者的角度進(jìn)一步研究，獲取更完整的信息，不斷完善勝任力要素。