陳亞丹，呂麗敏，余玲，鄧建玉

(1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，福建 廈門 364000;2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 新生兒科；3.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟外科；4.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部)

方艙醫(yī)院是以醫(yī)療方艙為載體，醫(yī)療與技術(shù)保障功能綜合集成的可快速部署的成套救治平臺[1]，啟用方艙醫(yī)院是重大公共衛(wèi)生事件防控的重大舉措之一[2]。2022年上海新冠疫情期間，當(dāng)?shù)貑⒂梅脚撫t(yī)院。方艙醫(yī)院的工作重點(diǎn)及工作流程與傳統(tǒng)的醫(yī)院有很大的區(qū)別[3]，患者出艙管理是方艙工作中的重要內(nèi)容[4]，涉及到多個(gè)環(huán)節(jié)的溝通與協(xié)作，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的失誤均可能導(dǎo)致患者無法順利出院，引起患者的焦慮與不滿。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis,FMEA)是一種前瞻性、系統(tǒng)化的改善方法[5-6]，通過檢查、識別系統(tǒng)中存在的問題，分析原因以及潛在的影響，制訂改進(jìn)措施，達(dá)到有效降低潛在風(fēng)險(xiǎn)的目的[7]。為了優(yōu)化患者出艙流程，本研究使用FMEA對方艙醫(yī)院患者出艙流程進(jìn)行分析及改進(jìn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2022年4月上海某方艙醫(yī)院某區(qū)域收治的178例患者作為對照組；同年5月FMEA活動(dòng)后再次抽取該區(qū)域內(nèi)收治的134名患者作為干預(yù)組，對出艙情況進(jìn)行調(diào)查。FMEA活動(dòng)前后收治患者均為輕型新冠患者，對照組患者：年齡為8～83歲(中位數(shù)67歲)，男性76人(42.7%)，女性102人(57.3%)；小學(xué)及以下占129人(72.5%)，初中22人(12.4%)，高中或中專及以上27人(15.2%)；除9名高齡老人外，其余人員均有智能手機(jī)。干預(yù)組患者：年齡為3～86歲(中位數(shù)64歲)，男性56人(41.8%)，女性78人(58.2%)；小學(xué)及以下95人(70.9%)，初中17人(12.7%)，高中或中專及以上18人(13.4%);有6名高齡老人未佩戴手機(jī)或者智能手機(jī)。活動(dòng)前后，患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用未經(jīng)FMEA優(yōu)化的出艙流程為患者辦理出艙(出艙流程見表1)。

表1 優(yōu)化前方艙醫(yī)院患者出艙失效模式分析

1.2.2 干預(yù)組 采用經(jīng)FMEA優(yōu)化的出艙流程。

1.2.2.1 成立FMEA活動(dòng)小組 小組包含6名成員，其中醫(yī)生1名、護(hù)理領(lǐng)隊(duì)1名、護(hù)士長1名、護(hù)理組長3名，均為本科及以上學(xué)歷，熟悉方艙工作流程及FMEA的方法。

1.2.2.2 分析失效模式及原因 組織活動(dòng)小組成員梳理出艙流程，采用頭腦風(fēng)暴法確定潛在失效模式，分析失效原因，評估失效影響。

1.2.2.3 計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值 (risk priority number,RPN) RPN為事件發(fā)生頻度(O)、檢出度(D)、危險(xiǎn)度(S)三者乘積。O、D、S分別賦值1～10分[5]。小組成員分別對各潛在失效模式的O、D、S獨(dú)立評分，計(jì)算平均RPN值，RPN值越大說明潛在的風(fēng)險(xiǎn)程度越高;當(dāng)RPN值大于125時(shí)，需對該失效模式進(jìn)行干預(yù)和改善[8]。方艙患者出艙流程失效模式及其RPN值見表1。

1.2.2.4 出艙流程的優(yōu)化 組織FMEA小組成員對各失效模式的原因進(jìn)行小組討論，并制定改進(jìn)措施，見表2。

表2 失效模式原因分析及改進(jìn)措施

1.2.2.5 評價(jià)指標(biāo) 比較活動(dòng)前后主要失效模式的RPN值及出艙患者滯留情況(采用例數(shù)及百分率表示)。

2 結(jié)果

2.1 FMEA活動(dòng)前后出艙人員滯留人數(shù) FMEA活動(dòng)前，預(yù)出艙53人次，滯留23人次，滯留率為43.39%；FMEA活動(dòng)后，預(yù)出艙36人次，無人員滯留。

2.2 FMEA活動(dòng)前后RPN值比較 FMEA活動(dòng)后，由活動(dòng)成員再次對主要失效模式進(jìn)行評分，F(xiàn)MEA活動(dòng)前后主要失效模式的RPN值的比較及下降幅度見表3。

表3 FMEA活動(dòng)前后主要失效模式RPN值比較

3 討論

3.1 應(yīng)用FMEA可改進(jìn)方艙患者出艙流程 本次FMEA活動(dòng)通過梳理方艙患者出艙流程，分析改進(jìn)失效模式、風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，主要失效模式的RPN值下降幅度達(dá)70.93%～96.60%，避免了患者滯留。FMEA被廣泛應(yīng)用于各種流程的優(yōu)化[10]。王匯等[11]研究指出FMEA能夠發(fā)現(xiàn)實(shí)際操作中的潛在危險(xiǎn)因素，加以改進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量?；颊叱雠撋婕暗蕉鄠€(gè)環(huán)節(jié)，本次FMEA活動(dòng)，確定醫(yī)生未及時(shí)評估患者、達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)患者未列入名單、護(hù)士未及時(shí)接收預(yù)出院名單等8個(gè)主要失效模式，并從鼓勵(lì)患者參與，增加出院名單反饋、核對、設(shè)置提醒環(huán)節(jié)提高風(fēng)險(xiǎn)的可偵測度；同時(shí)，通過設(shè)置出院專崗、統(tǒng)一信息發(fā)布渠道、增加溝通途徑等措施降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生頻率，從而避免了患者滯留的發(fā)生率。此外，本次FMEA活動(dòng)團(tuán)隊(duì)包含方艙的管理及一線人員，均為流程的重要參與及實(shí)施人員，為流程的改進(jìn)效果奠定了基礎(chǔ)[12]。

3.2 優(yōu)化溝通環(huán)節(jié)，有效改進(jìn)出艙流程 本次的FMEA活動(dòng)通過對患者出艙的8個(gè)失效模式的原因分析，問題聚焦于溝通環(huán)節(jié)，包括缺少系統(tǒng)提醒功能、患者參與不足、宣教不足、反饋不足、交接班內(nèi)容不全及微信群等單一低效的溝通途徑等(見表2)。溝通不足被認(rèn)為是各類不良事件的首要原因，有效的信息溝通被認(rèn)為是保障患者安全的重要因素[12]。本次活動(dòng)增加信息系統(tǒng)的患者提醒功能、鼓勵(lì)患者參與[13-14]等措施，將患者未能得到及時(shí)評估的可偵測度從7.17降低到了1.67。通過設(shè)置出院專崗、建立出院專用微信群、增加電話等溝通途徑等措施改進(jìn)溝通環(huán)節(jié)，降低了信息滯后或被覆蓋發(fā)生的可能性。另外，在交接班環(huán)節(jié)，通過設(shè)置白板，規(guī)范交班形式、內(nèi)容[15]，加強(qiáng)了患者出院意愿的再評估，將已掃碼但未出院的患者未再次被列入預(yù)出名單這一失效模式發(fā)生的可能性從7.33降為3.17，改進(jìn)了整個(gè)出艙的流程。

3.3 明確崗位管理，推進(jìn)流程落實(shí) 本次FMEA活動(dòng)中還關(guān)注了崗位的管理，再次明確各崗位職責(zé)及分工，避免了信息溝通的遺漏，使已掃碼未出院患者信息能夠及時(shí)反饋至協(xié)調(diào)中心，確?；颊哂性俅伪涣腥腩A(yù)出院名單的可能，失效模式發(fā)生的可能性從7.33下降到3.17。同時(shí)，活動(dòng)還設(shè)置出院專崗，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者掃碼及信息填寫，大幅度降低了患者未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)掃碼和信息填寫不完整的風(fēng)險(xiǎn)。以導(dǎo)向設(shè)崗，在推進(jìn)流程的落實(shí)中有積極作用[16]。

4 小結(jié)

本次FMEA活動(dòng)梳理了方艙患者出艙流程，發(fā)現(xiàn)主要的失效模式，聚焦系統(tǒng)中存在的溝通及崗位管理問題，通過信息改造、加強(qiáng)患者參與、科學(xué)崗位管理、增加溝通渠道、建立反饋機(jī)制等，降低了潛在風(fēng)險(xiǎn)，避免了患者滯留。本次活動(dòng)證實(shí)了FMEA活動(dòng)在優(yōu)化方艙患者出艙流程中的有效性，也提示管理者重視崗位的管理及有效溝通環(huán)節(jié)在出艙流程中的重要性，可以為其他方艙管理及多環(huán)節(jié)流程管理提供參考。