曾 玲 唐宗順* 羅 萍 冉明會 楊 丹

1)重慶醫(yī)科大學(xué)期刊社,重慶市沙坪壩區(qū)大學(xué)城中路61號 401331 2)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院《兒科藥學(xué)雜志》編輯部，重慶市渝中區(qū)中山二路136號 400014

隨著醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在醫(yī)療保健和生命科學(xué)研究中的規(guī)范作用越來越受到重視。醫(yī)學(xué)編輯在把關(guān)論文質(zhì)量的同時，也應(yīng)該重視對醫(yī)學(xué)研究成果倫理的審查[1]。學(xué)者們對醫(yī)學(xué)期刊醫(yī)學(xué)倫理審查作了大量的研究和探索，如對稿約或投稿須知及投稿系統(tǒng)是否涉及論文倫理審查要求的研究[2-4]、對已刊發(fā)論文的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的研究[5-6]，還有探討醫(yī)學(xué)期刊編輯應(yīng)關(guān)注的倫理問題的研究[7-8]，等等。目前大多數(shù)研究通過調(diào)查期刊稿約和已發(fā)表的論文來總結(jié)期刊醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范情況，但是少有研究調(diào)查醫(yī)學(xué)期刊編輯在實際工作中處理生物醫(yī)學(xué)研究倫理問題的方式。前期，筆者調(diào)查了重慶市23種醫(yī)學(xué)期刊在審稿中主要審查的醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)容及其處理存在醫(yī)學(xué)倫理問題論文的方式[9]。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，擴大調(diào)查研究范圍，針對國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊編輯，調(diào)查其在日常工作中對醫(yī)學(xué)倫理問題的處理情況及存在的問題，并提出相應(yīng)的建議。

1 研究方法及設(shè)計

通過專業(yè)問卷調(diào)查網(wǎng)站——問卷星，依據(jù)研究目標(biāo)，在前期設(shè)計的問卷[9]的基礎(chǔ)上針對編輯設(shè)計了《醫(yī)學(xué)期刊編輯對生物醫(yī)學(xué)論文中醫(yī)學(xué)倫理問題的處理情況調(diào)研問卷》。于2021年10月25日至11月5日邀請25位從事醫(yī)學(xué)期刊審稿工作的編輯進行預(yù)調(diào)研，以查找問卷內(nèi)容的不足。調(diào)整、完善部分內(nèi)容之后，請12位從事出版?zhèn)惱?、學(xué)術(shù)不端、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)研究的專家進行審核。最終版問卷共包含15題；題目都為客觀題，包括單選題和多選題，涉及調(diào)查對象基本信息以及審稿時和論文出版后對倫理問題的處理方式。于2021年11月15日至12月10日通過微信群、微信公眾號等渠道，向醫(yī)學(xué)期刊從業(yè)人員發(fā)放問卷。

問卷采取不記名、自愿填寫的方式，并且同一個微信賬號只能提交一次，以確保數(shù)據(jù)的真實性。共收集到230份有效問卷，完成調(diào)查問卷的最短時間為2 min，最長時間為60 min。在問卷收集完成后，剔除非醫(yī)學(xué)期刊從業(yè)人員答卷，以保證研究對象的代表性以及問卷的可信度。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本信息

共收集到來自全國28個省區(qū)市的267名期刊從業(yè)人員填答的問卷。所有填答問卷的人員中，從事醫(yī)學(xué)編輯相關(guān)工作的有230人(86.14%)，其中主編/副主編有12人(5.22%)，期刊社社長/副社長有2人(0.87%)，編輯部主任/副主任有73人(31.74%)，編輯人員有130人(56.52%)，校對人員有2人(0.87%)，編務(wù)人員有7人(3.04%)，其他人員有4人(1.74%)。期刊語種方面，所在期刊為中文期刊的有205人(89.13%),所在期刊為英文期刊的有19人(8.26%),所在期刊為中英雙語期刊(同時發(fā)表中、英文文章)的有6人(2.61%)。

2.2 審稿時對生物醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)問題的處理方式

審稿時，編輯主要關(guān)注以下幾個生物醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)問題：研究是否獲得患者知情同意、是否保護患者隱私，涉及人和動物的研究是否經(jīng)過倫理委員會審查，使用人體或取自人體的標(biāo)本的研究是否在臨床試驗注冊中心注冊。

2.2.1 文中未說明是否獲得患者的知情同意

在審稿時發(fā)現(xiàn)文中沒有寫明該研究是否獲得患者知情同意時，53.04%(122/230)的編輯僅聯(lián)系作者在文中補充“已獲得患者的知情同意/患者均簽署知情同意書”，只有27.83%(64/230)的編輯要求作者提供書面聲明，以證實其研究獲得了患者的知情同意，并妥善保存。26.34%的中文期刊編輯、42.11%的英文期刊編輯、33.33%的中英雙語期刊編輯要求作者提供書面聲明，5.85%的中文期刊編輯表示缺少相關(guān)的處理方案(表1)。

表1 對文中未說明是否獲得患者知情同意的處理方式(n=230)

2.2.2 文中未保護患者隱私

在審稿時發(fā)現(xiàn)文中含可辨識的患者身份信息(包括患者姓名、住院號、頭部照片/遺傳譜系、包含患者信息的檢查報告等)時，50.43%(116/230)的編輯在要求作者出具相關(guān)患者授權(quán)同意書之后，酌情處理圖片和修改論文。46.83%的中文期刊編輯、78.95%的英文期刊編輯、83.33%的中英雙語期刊編輯要求作者出具相關(guān)患者授權(quán)同意書。41.30%(95/230)的編輯在不影響理解的情況下，聯(lián)系作者或者自己直接剪裁照片、遮擋面部等身份特征、刪除照片。6.83%的中文期刊編輯沒有關(guān)注過這個問題。從表2可以看出：在保護患者隱私方面，英文期刊和中英雙語期刊的編輯更注重要求作者提供授權(quán)同意書及相關(guān)證明材料。

表2 對文中含可辨識的患者身份信息的處理方式(n=230)

2.2.3 文中未說明倫理委員會審查情況

審稿時發(fā)現(xiàn)涉及人的研究沒有說明是否經(jīng)過倫理委員會審查時，53.04%(122/230)的編輯會與作者聯(lián)系，要求作者提供倫理審批文件，然后在文中補充相關(guān)描述。52.20%的中文期刊編輯、52.63%的英文期刊編輯、83.33%的中英雙語期刊編輯要求作者提供倫理審批文件。32.17%(74/230)的編輯與作者聯(lián)系后，按作者口頭說明直接在文中補充相關(guān)文字描述。對未說明涉及人的研究是否經(jīng)過倫理委員會審查的處理方式如表3所示。

表3 對未說明涉及人的研究是否經(jīng)過倫理委員會審查的處理方式(n=230)

審稿時發(fā)現(xiàn)動物實驗倫理審查情況不明時，只有40.00%(92/230)的編輯要求作者提供倫理審批文件。40.00%的中文期刊編輯、36.84%的英文期刊編輯、 50.00%的中英雙語期刊編輯要求作者提供倫理審批文件。32.61%(75/230)的編輯與作者聯(lián)系后，按作者口頭說明直接在文中補充相關(guān)文字描述。10.87%(25/230)的編輯(都為中文期刊編輯)表示無相關(guān)處理方案。對未說明動物實驗是否經(jīng)過倫理委員會審查的處理方式如表4所示。

表4 對未說明動物實驗是否經(jīng)過倫理委員會審查的處理方式(n=230)

審稿時，對于回顧性研究，47.83%(110/230)的編輯要求作者提供證明該研究不需要進行倫理審批的材料。46.34%的中文期刊編輯、52.63%的英文期刊編輯、83.33%的中英雙語期刊編輯要求作者提供證明材料，但是31.30%(72/230)的編輯認為回顧性研究無法獲得審批，直接繼續(xù)審稿。其他處理方式主要包括編輯部自行判定是否需要提供證明材料、請專業(yè)人士核實其研究內(nèi)容等。對回顧性研究倫理審批的處理方式如表5所示。

表5 對回顧性研究倫理審批的處理方式(n=230)

2.2.4 涉及人的研究中未說明是否在臨床試驗注冊中心注冊

審稿時發(fā)現(xiàn)涉及人的研究沒有說明是否在臨床試驗注冊中心注冊時，54.35%(125/230)的編輯要求作者提供臨床試驗注冊號及注冊平臺名稱，并在文中作相應(yīng)補充。51.71%的中文期刊編輯、73.68%的英文期刊編輯、83.33%的中英雙語期刊編輯作此要求，但是16.96%(39/230)的編輯完全遵循作者意愿：作者認為不需要注冊或者未注冊，編輯就直接繼續(xù)審稿。12.61%(29/230)的編輯表示無相關(guān)處理方案，12.17%(28/230)的編輯沒有關(guān)注過這個問題(表6)。

表6 對涉及人的研究論文未說明是否在臨床試驗注冊中心注冊的處理方式(n=230)

2.3 論文出版后對疑似生物醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)問題的處理方式

表7的調(diào)查結(jié)果顯示：14.78%(34/230)的編輯遇到過讀者等指出已出版論文存在醫(yī)學(xué)倫理問題的情況。其中，32人來自中文期刊，其余2人分別來自英文期刊和中英雙語期刊。編輯遇到的主要醫(yī)學(xué)倫理問題是“涉及人的研究未說明是否經(jīng)過倫理委員會審查”(52.94%，18/34)。

表7 在論文出版后遇到的主要醫(yī)學(xué)倫理問題(n=34)

論文出版后，2名編輯發(fā)現(xiàn)已出版的論文沒有說明是否獲得患者的知情同意，其采取的處理方式是請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以俅螌彶椋笞髡咛峁┙忉屨f明；發(fā)布撤稿聲明，聯(lián)系數(shù)據(jù)庫(如中國知網(wǎng)、萬方等)標(biāo)注該論文已撤稿。3名編輯發(fā)現(xiàn)已出版的論文未保護患者的隱私，其中2名編輯因為無相關(guān)處理方案，不作處理；只有1名編輯要求作者說明是否獲得患者知情同意并提供相關(guān)證明材料。7名編輯發(fā)現(xiàn)已出版的涉及人的研究沒有說明是否在臨床試驗注冊中心注冊，其中4名編輯因為無相關(guān)處理方案，不作處理；2名編輯要求作者補充注冊證明材料；1名編輯發(fā)布了關(guān)注聲明，表示將依據(jù)后續(xù)調(diào)查結(jié)果作處理。18名編輯發(fā)現(xiàn)涉及人的研究沒有介紹倫理委員會審查情況，4名編輯發(fā)現(xiàn)動物實驗研究沒有介紹倫理委員會審查情況，其采取的處理方式如表8所示。

表8 對已出版論文被發(fā)現(xiàn)沒有獲得倫理委員會審批的處理方式(多選題)

3 討論與建議

調(diào)查結(jié)果表明：在審稿階段，在保護患者隱私方面，英文期刊和中英雙語期刊的編輯更注重要求作者出具相關(guān)患者授權(quán)同意書之后，再酌情處理圖片和修改論文。中、英文期刊與中英雙語期刊對人體試驗倫理問題的處理方式都比較規(guī)范：編輯會與作者聯(lián)系，要求作者提供倫理審批文件，并在文中補充相關(guān)描述。這說明已有不少編輯重視生物醫(yī)學(xué)倫理問題引發(fā)的學(xué)術(shù)不端情況。

對于研究是否獲得患者知情同意、動物實驗研究是否經(jīng)過倫理委員會審查、回顧性研究是否需要倫理審查、研究是否在臨床試驗注冊中心注冊等方面，編輯還需要進一步重視。為此，總結(jié)出審稿時編輯需要特別關(guān)注的醫(yī)學(xué)倫理問題(圖1)。在論文出版后，編輯遇到的主要醫(yī)學(xué)倫理問題是“涉及人的研究未說明是否經(jīng)過倫理委員會審查”。處理相應(yīng)問題時，一部分編輯會調(diào)查取證，并發(fā)布關(guān)注聲明、更正聲明、撤稿聲明，這說明其對學(xué)術(shù)不端行為的處理方式更加規(guī)范。但是，針對沒有保護患者隱私和沒有在臨床試驗注冊中心注冊的研究，大部分編輯部沒有相關(guān)處理方案。建議編輯部建立健全醫(yī)學(xué)倫理核查制度，以及出版前后針對醫(yī)學(xué)倫理問題的規(guī)范處理流程。

圖1 審稿時編輯需要特別關(guān)注的醫(yī)學(xué)倫理問題

3.1 加大對論文是否真實和規(guī)范地獲得受試者知情同意的檢查力度

知情同意是受試者自愿參加臨床試驗的重要依據(jù)。因此，對于涉及人的研究，編輯不僅應(yīng)該要求作者補充文字描述，還需要檢查作者開始研究時獲得的審批文件，在必要的時候可以要求作者提供書面聲明，并妥善保存，以證實他們獲得了患者的知情同意。對于涉及特殊人群的研究，作者應(yīng)在研究開始前取得受試者本人或其法定監(jiān)護人書面簽署的知情同意書。如果在研究過程中調(diào)整了研究方案，也必須重新獲得受試者或者其法定監(jiān)護人的知情同意[10]。編輯需要著重注意知情同意獲取情況，并且對于存在疑問的論文，編輯應(yīng)該有自己的判斷。編輯可以要求作者提供原始知情同意書模板以供檢查，或聯(lián)系相關(guān)倫理學(xué)審稿專家，一起檢查知情同意書是否涉及以下問題：知情同意書簽署不規(guī)范、知情同意書設(shè)計存在缺陷、知情同意書版本存在問題、知情同意書簽署不符合GCP(Good Clinical Practice)的規(guī)定等[11]。

3.2 增強對動物實驗類論文的倫理審批和對保障動物福利的檢查意識

動物實驗是醫(yī)學(xué)研究的重要部分，其中不可缺少的是實驗動物。隨著越來越多的人開始關(guān)注動物倫理學(xué)問題，妥善處理動物實驗和動物倫理問題越來越重要。研究者應(yīng)科學(xué)保障實驗動物福利，執(zhí)行3R原則，即替代(Replacement)、減少(Reduction)和優(yōu)化(Refinement)原則。然而，對動物實驗倫理標(biāo)準(zhǔn)的研究起步較晚，其實施規(guī)范程度明顯弱于涉及人的醫(yī)學(xué)倫理研究[12]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，16.96%(39/230)的編輯表示沒有關(guān)注過這個問題或者無相關(guān)處理方案，因此需要進一步加強編輯對此問題的關(guān)注度。編輯在審稿時，應(yīng)檢查動物實驗是否遵循相關(guān)指南，如《實驗動物福利倫理審查指南》，檢查論文的倫理審查情況(包括該動物實驗是否獲得倫理委員會的批準(zhǔn)、倫理委員會的具體名稱、獲得的倫理批準(zhǔn)號)，以及實驗動物福利情況、動物飼養(yǎng)條件是否遵循《實驗動物管理條例》等。編輯還應(yīng)該從實驗?zāi)康摹嶒灧椒?、實驗設(shè)計等方面判斷研究是否遵循3R原則[13]。

3.3 提高對回顧性研究倫理審批的重視程度并進行風(fēng)險評估和處理

原則上，回顧性研究也需要獲得參與研究的患者或其家屬的授權(quán)，并且應(yīng)經(jīng)過相關(guān)倫理委員會的審查。國際出版?zhèn)惱淼赖挛瘑T會(Committee on Publication Ethics，COPE)提出需要經(jīng)過倫理審批的人體研究包括調(diào)查、訪談和其他橫斷面定性研究，前瞻性和回顧性觀察研究，實驗和干預(yù)研究。因此，建議編輯在審查沒有事先獲得倫理批準(zhǔn)的研究時，應(yīng)該評估論文質(zhì)量、可靠性和倫理合理性，要求作者確認其遵循了當(dāng)?shù)貍惱硪?guī)范，并且作者也有責(zé)任證明該研究符合倫理規(guī)范。

為謹慎起見，對于可以免除倫理審查的研究如調(diào)查研究，編輯應(yīng)要求作者提供進一步的材料，例如倫理審查機構(gòu)的官方文件等，以確認此類研究無需進行倫理審查。如果作者沒有獲得豁免倫理批準(zhǔn)的證據(jù)，編輯應(yīng)該謹慎行事，要求作者從相關(guān)倫理審查委員會獲得追溯性倫理批準(zhǔn)，并在論文中披露這一點[14]。由于追溯性倫理批準(zhǔn)只適用于特殊情況，在確實無法獲得的情況下，編輯可以遵循風(fēng)險獲益原則，不過分強調(diào)無風(fēng)險的回顧性研究的倫理材料，但是作者至少應(yīng)該在文中說明研究獲得了參與者的知情同意。

3.4 提高對涉及人的研究在臨床試驗注冊中心注冊的重視程度

“所有在人體中和采用取自人體的標(biāo)本進行的研究，包括各種干預(yù)措施的療效和安全性的有對照或無對照試驗(如隨機對照試驗、病例-對照研究、隊列研究及非對照研究)、預(yù)后研究、病因?qū)W研究和包括各種診斷技術(shù)、試劑、設(shè)備的診斷性試驗，均需要在臨床試驗注冊中心注冊并公告?！盵15]《赫爾辛基宣言》要求任何臨床試驗必須在征募第一例參試者之前在公共注冊機構(gòu)注冊。國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(International Committee of Medical Journal Editors，ICMJE)要求“醫(yī)學(xué)期刊編輯把第一例患者納入之時或之前在公共臨床試驗注冊機構(gòu)完成臨床試驗注冊作為考慮發(fā)表的條件”。雖然“ICMJE鼓勵注冊非實驗性的研究，但由于非實驗性研究的暴露或干預(yù)并非由研究者指定, 因而ICMJE不要求一定要注冊?！盵16]

編輯應(yīng)該明確哪些研究必須在臨床試驗注冊中心注冊，要求作者提供臨床試驗注冊號及注冊平臺名稱，以便于查實。

3.5 建立健全醫(yī)學(xué)倫理核查制度、規(guī)范和出版前、后的處理流程

調(diào)查納入研究的230名編輯所在的期刊是否為COPE成員，結(jié)果顯示：只有8.26%(19/230)的編輯所在的期刊是COPE成員，73.91%(170/230)的編輯所在的期刊不是，17.83%(41/230)的編輯不清楚期刊是否是COPE成員。編輯應(yīng)該關(guān)注國際醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范。COPE發(fā)布的《行為準(zhǔn)則》和《期刊編輯最佳實踐指南》指出：“編輯在懷疑存在學(xué)術(shù)不端行為時，有義務(wù)采取行動。這項義務(wù)的適用范圍擴及已發(fā)表和未發(fā)表的論文。”建議醫(yī)學(xué)期刊加入COPE，以便醫(yī)學(xué)期刊編輯有效利用COPE資源。COPE論壇分享了很多案例，其中包含涉及倫理問題的案例，案例都附有COPE針對其提出的建議措施；COPE成員也可以提交自己的案例，在論壇進行討論、咨詢。此外，編輯部可以參考COPE推薦的流程圖，其中就有“對作者提交的疑似存在倫理問題論文的處理流程圖”[17]。編輯部也應(yīng)在稿約中明確規(guī)范相應(yīng)倫理學(xué)要求；制定相關(guān)的審查流程和審查內(nèi)容，并針對出現(xiàn)的倫理學(xué)問題制定相應(yīng)的處理流程，注重對論文發(fā)表全過程的監(jiān)測。

4 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要性日益凸顯。醫(yī)學(xué)期刊作為科研成果的重要展示平臺，醫(yī)學(xué)編輯要更加重視生物醫(yī)學(xué)研究倫理方面的問題。目前國際上的對論文醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的要求比較全面，ICMJE、COPE等都制定了相應(yīng)的規(guī)范要求。國內(nèi)期刊雖然已開始重視醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，但是規(guī)范的落實情況值得關(guān)注。本研究主要分析了醫(yī)學(xué)期刊編輯在實際工作中對醫(yī)學(xué)倫理問題的處理方式，調(diào)查結(jié)果顯示：在保護患者隱私方面，英文期刊和中英雙語期刊的編輯更注重要求作者提供授權(quán)同意書相關(guān)證明材料。但是，對于動物實驗研究是否經(jīng)過倫理委員會審查、回顧性研究是否需要倫理審查、哪些研究必須在臨床試驗注冊中心注冊等問題，編輯還需進一步重視。

本研究結(jié)果對了解我國醫(yī)學(xué)期刊編輯對醫(yī)學(xué)倫理問題的處理情況有一定的現(xiàn)實意義和參考價值。但是，本研究存在樣本量較少的問題，下一步將針對動物實驗和臨床試驗倫理分別開展研究，期待今后進行更加全面且深入的調(diào)查研究，以不斷完善和豐富研究結(jié)果，為醫(yī)學(xué)期刊提升醫(yī)學(xué)倫理質(zhì)量提供有意義的參考。