黃 佳，劉金勇，詹正烜，連曉文*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要臨床表現(xiàn)是疼痛和下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。全球約有2.5億KOA患者，其中因病無(wú)法正常生活者約占17%，而且此類(lèi)患者處于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙狀態(tài)的年限非常長(zhǎng)，老年患者往往因疼痛及下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致日常運(yùn)動(dòng)量明顯下降，進(jìn)而引起身體素質(zhì)下降，心肺疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高［1］。本研究應(yīng)用《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》［2］中推薦的針刺治療作為基礎(chǔ)治療，并分別配合南少林功法和常規(guī)有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)老年患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，取得了較好效果。南少林功法訓(xùn)練作為有氧運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容之一，具有“神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練、眼-肢體協(xié)調(diào)訓(xùn)練”等運(yùn)動(dòng)康復(fù)特色。本研究旨在探討南少林功法訓(xùn)練與常規(guī)有氧運(yùn)動(dòng)相比的優(yōu)勢(shì)和特色。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)分會(huì)骨傷科分會(huì)制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》［2］KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；② X線(xiàn)片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③ 關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000個(gè)/mL；④ 中老年患者（≥40歲）；⑤ 晨僵時(shí)間≤30 min；⑥ 活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）。符合①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條，即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡60～79歲；② 膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分5～8分；③ 患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有膝關(guān)節(jié)腫瘤、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、膝關(guān)節(jié)感染等嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病的患者；② 合并有嚴(yán)重心腦血管等重大疾病的患者。

1.4 一般資料 選取2021年1—10月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院骨傷康復(fù)科門(mén)診的KOA老年患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各32例。2組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 治以經(jīng)筋針?lè)ㄅ浜瞎β首孕熊?chē)有氧運(yùn)動(dòng)。① 經(jīng)筋針?lè)▽儆凇断ス顷P(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》［2］的強(qiáng)推薦、中等證據(jù)等級(jí)療法（1B），其操作方法：患者仰臥位，醫(yī)生用拇指循著膝關(guān)節(jié)周?chē)摹敖?jīng)筋”走行方向觸診“股骨內(nèi)側(cè)髁、股骨內(nèi)側(cè)收肌結(jié)節(jié)、脛骨內(nèi)側(cè)髁、股骨外側(cè)髁、腓骨近側(cè)端、髕骨上極、髕骨下極、髕骨內(nèi)側(cè)緣、髕骨外側(cè)緣、脛骨結(jié)節(jié)”這10個(gè)體表投影區(qū)的“筋結(jié)”點(diǎn)，定點(diǎn)后做好標(biāo)記，碘伏消毒皮膚后，采用毫針（無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，規(guī)格：0.3 mm×40 mm），對(duì)局部進(jìn)行針刺治療。針刺時(shí)快速進(jìn)針，針尖破皮后圍繞定位點(diǎn)進(jìn)行扇形提插，以患者可耐受為度，操作結(jié)束后留針15 min。每周治療2次，連續(xù)3周。② 經(jīng)筋針?lè)ㄖ委?周后，囑患者進(jìn)行蹬踏功率自行車(chē)訓(xùn)練，通過(guò)患者佩戴的運(yùn)動(dòng)腕表上的心率計(jì)數(shù)器，將訓(xùn)練強(qiáng)度控制為最大心率的65%（65%HRmax），最大心率＝205－（0.5×年齡）。每次訓(xùn)練30 min，每周5次，訓(xùn)練4周。療程共7周。

2.1.2 治療組 采用經(jīng)筋針?lè)?lián)合南少林功法訓(xùn)練。① 經(jīng)筋針?lè)ú僮骷爸委煏r(shí)間同對(duì)照組。② 經(jīng)筋針?lè)ㄖ委?周后，囑患者進(jìn)行南少林功法訓(xùn)練。根據(jù)美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)膝痛指南推薦的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方法［3-4］，對(duì)“國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的南少林練功三十六法”［5-6］進(jìn)行分析篩選，選取以膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)作為主要?jiǎng)幼鞯?個(gè)招式：馬上拋?lái)\、猛虎推山、童子獻(xiàn)蹄、雙盤(pán)踢毽、金雞獨(dú)立。每個(gè)招式各訓(xùn)練10次，訓(xùn)練強(qiáng)度控制為最大心率的65%（65%HRmax），每次循環(huán)訓(xùn)練30 min，每周5次，共訓(xùn)練4周。療程共7周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛程度 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）［7］評(píng)定。將一條長(zhǎng)10 cm直線(xiàn)分為十等分并標(biāo)記0～10刻度來(lái)表示疼痛程度，0分代表無(wú)痛，10分代表最劇烈的疼痛，患者根據(jù)自覺(jué)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。

2.2.2 下肢功能評(píng)估 采用下肢功能評(píng)估量表（LEFS）［8］評(píng)分評(píng)估KOA對(duì)患者坐、站、行走、上下樓、參加家庭活動(dòng)等日常生活能力的影響。LEFS包含20項(xiàng)日常生活所需的活動(dòng)，每項(xiàng)活動(dòng)的賦分值為0～4分，“極度困難，無(wú)法做到”為0分，“非常困難”為1分，“中等困難”為2分，“有點(diǎn)困難”為3分，“毫無(wú)困難”為4分，總分為80分。分?jǐn)?shù)越高代表下肢功能越好。

2.2.3 下肢運(yùn)動(dòng)能力 包含膝關(guān)節(jié)屈伸肌力、靈活性、耐力、平衡能力測(cè)定［9-10］。具體操作：① 膝關(guān)節(jié)屈伸肌力：應(yīng)用MicroFET3肌力及活動(dòng)度測(cè)試系統(tǒng)（美國(guó)HOGGAN SCIENTIFIC公司，型號(hào)：MicroFET3）評(píng)估；② 靈活性：采用計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間評(píng)估，測(cè)試患者從靠背椅上起身后繞過(guò)前方3 m遠(yuǎn)的障礙物，并坐回椅子所需要的時(shí)間；③ 耐力：采用6 min步行距離評(píng)估，計(jì)算患者在一段平坦的長(zhǎng)走廊中行走6 min的距離；④ 平衡能力：采用睜眼平衡能力和閉眼平衡能力評(píng)估，應(yīng)用Pro-kin平衡訓(xùn)練系統(tǒng)（意大利Tecnobody 公司，型號(hào)：PK254）的平衡能力測(cè)試模塊評(píng)估患者在睜眼和閉眼情況下身體重心移動(dòng)軌跡的運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度和運(yùn)動(dòng)橢圓面積。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后VAS和LEFS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后VAS和LEFS評(píng)分比較（±s） 分

表2 2組治療前后VAS和LEFS評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

3.2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸肌力比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸肌力比較（±s） N

表3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸肌力比較（±s） N

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

3.3 2組治療前后計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間、6 min步行距離比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間、 6 min步行距離比較（±s）

表4 2組治療前后計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間、 6 min步行距離比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

6 min步行距離/m 435.63±65.34 457.33±62.52 439.38±71.49 473.47±82.49組別例數(shù)對(duì)照組32治療組32時(shí)間治療前治療后治療前治療后計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間/s 12.01±2.18 10.06±1.911）11.87±2.61 10.00±1.741）

3.4 2組治療前后睜眼平衡能力比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后睜眼平衡能力比較（±s）

表5 2組治療前后睜眼平衡能力比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

運(yùn)動(dòng)橢圓面積/mm2 678.78±227.33 390.13±143.941）677.16±242.18 383.59±135.441）組別例數(shù)對(duì)照組32治療組32時(shí)間治療前治療后治療前治療后運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度/mm 393.66±87.61 314.06±68.041）382.75±94.01 287.22±70.361）

3.5 2組治療前后閉眼平衡能力比較 見(jiàn)表6。

表6 2組治療前后閉眼平衡能力比較（±s）

表6 2組治療前后閉眼平衡能力比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

4 討 論

KOA為退行性骨關(guān)節(jié)病，以老年患者居多。KOA引起的疼痛和功能障礙，使老年人的生活模式趨向于長(zhǎng)期靜坐式狀態(tài)，活動(dòng)量下降使心血管疾病和肺部疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［11-12］。有氧運(yùn)動(dòng)作為一項(xiàng)既能提高下肢功能、又能提高心肺功能的訓(xùn)練方法，有利于KOA老年患者的下肢功能和整體身體素質(zhì)的提高。

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)治療后2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛均較前減輕、計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間均較前縮短，在改善膝關(guān)節(jié)疼痛、坐站轉(zhuǎn)移方面療效相當(dāng)。疼痛是影響KOA患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的重要因素，本研究應(yīng)用經(jīng)筋針?lè)▽?duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)摹敖罱Y(jié)”點(diǎn)進(jìn)行針刺治療，能松解筋結(jié)，疏經(jīng)通絡(luò)，活血行氣，達(dá)到通則不痛的效果，從而緩解疼痛。2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛的緩解，為方案中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的實(shí)施提供了較好的無(wú)痛或低痛條件。疼痛的明顯減輕，也使患者坐站轉(zhuǎn)移變得更加容易，因此2組患者計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間較治療前明顯縮短。

另外，本次研究應(yīng)用MicroFET3系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸肌力進(jìn)行精準(zhǔn)定量測(cè)定，研究結(jié)果顯示南少林功法和功率自行車(chē)有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)提高下肢肌肉力量均有較好作用，兩者效果相當(dāng)。本研究從南少林練功三十六法中篩選出5個(gè)與膝關(guān)節(jié)相關(guān)的訓(xùn)練招式，包含對(duì)股四頭肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌、小腿三頭肌等下肢肌群的力量訓(xùn)練，這些肌群與患者完成蹬踏自行車(chē)要用到的膝關(guān)節(jié)屈伸肌群一致，因此，治療組在提高肌力方面可以達(dá)到與對(duì)照組相同的效果。

然而，南少林功法訓(xùn)練作為形神合一的運(yùn)動(dòng)療法，在提高下肢整體功能方面的優(yōu)勢(shì)特別明顯。本研究結(jié)果顯示：南少林功法訓(xùn)練在提高閉眼平衡能力和下肢整體活動(dòng)功能方面優(yōu)于功率自行車(chē)有氧運(yùn)動(dòng)；治療組在訓(xùn)練后閉眼時(shí)的身體重心移動(dòng)軌跡的運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度和運(yùn)動(dòng)橢圓面積比對(duì)照組更小，而睜眼時(shí)兩者相當(dāng)。人體保持身體的平衡主要依靠視覺(jué)和本體感覺(jué)兩種功能，因?yàn)楸犙蹠r(shí)有視覺(jué)幫助，所以對(duì)照組患者在訓(xùn)練后，睜眼平衡功能與治療組相當(dāng)。但在閉眼條件下，失去了視覺(jué)幫助，人體保持身體平衡主要依靠自身本體感覺(jué)。治療后治療組閉眼平衡能力優(yōu)于對(duì)照組，提示治療組保持身體平衡需要視覺(jué)幫助更少，本體感覺(jué)能力更好，使患者完成日常生活活動(dòng)的難度越小，因此，治療組LEFS評(píng)分也優(yōu)于對(duì)照組。南少林功法訓(xùn)練之后，患者視覺(jué)依賴(lài)需求的下降和本體感覺(jué)的提高，可能是與訓(xùn)練過(guò)程中要求的形神合一、眼隨手動(dòng)等動(dòng)作要領(lǐng)相關(guān)。在南少林功法訓(xùn)練過(guò)程中，患者需要在意守丹田、心靜體松、眼隨手動(dòng)的同時(shí)，還要保持單腿站立并控制另一腿慢慢到達(dá)目標(biāo)位置。此時(shí)患者是在沒(méi)有視覺(jué)的幫助下完成動(dòng)作的，這種訓(xùn)練過(guò)程包含了神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、本體感覺(jué)功能訓(xùn)練和平衡能力訓(xùn)練等多重訓(xùn)練。反復(fù)進(jìn)行這種訓(xùn)練，可能是提高治療組下肢整體功能的重要因素。

在本研究中，2組治療前后6 min步行距離比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后比治療前均有增加，提示2組患者步行能力均有一定的改善，但改善效果不明顯。

綜上所述，南少林功法和功率自行車(chē)有氧運(yùn)動(dòng)均可提高老年KOA患者的下肢功能以及力量、靈活性、平衡能力，南少林功法在提高閉眼平衡能力和下肢活動(dòng)功能方面更有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)在隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，南少林功法訓(xùn)練對(duì)設(shè)備和場(chǎng)地的需求更小，易于集體訓(xùn)練，患者之間的互動(dòng)和趣味性更高，從而依從性更好，更易于推廣。