黃 佳，劉金勇，詹正烜，連曉文*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要臨床表現(xiàn)是疼痛和下肢運(yùn)動功能障礙。全球約有2.5億KOA患者，其中因病無法正常生活者約占17%，而且此類患者處于膝關(guān)節(jié)活動功能障礙狀態(tài)的年限非常長，老年患者往往因疼痛及下肢運(yùn)動功能障礙，導(dǎo)致日常運(yùn)動量明顯下降，進(jìn)而引起身體素質(zhì)下降，心肺疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)明顯升高［1］。本研究應(yīng)用《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》［2］中推薦的針刺治療作為基礎(chǔ)治療，并分別配合南少林功法和常規(guī)有氧運(yùn)動指導(dǎo)老年患者進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，取得了較好效果。南少林功法訓(xùn)練作為有氧運(yùn)動的內(nèi)容之一，具有“神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練、眼-肢體協(xié)調(diào)訓(xùn)練”等運(yùn)動康復(fù)特色。本研究旨在探討南少林功法訓(xùn)練與常規(guī)有氧運(yùn)動相比的優(yōu)勢和特色。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)分會骨傷科分會制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》［2］KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；② X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③ 關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000個(gè)/mL；④ 中老年患者（≥40歲）；⑤ 晨僵時(shí)間≤30 min；⑥ 活動時(shí)有骨擦音（感）。符合①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條，即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡60～79歲；② 膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分5～8分；③ 患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有膝關(guān)節(jié)腫瘤、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、膝關(guān)節(jié)感染等嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病的患者；② 合并有嚴(yán)重心腦血管等重大疾病的患者。

1.4 一般資料 選取2021年1—10月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院骨傷康復(fù)科門診的KOA老年患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各32例。2組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 治以經(jīng)筋針法配合功率自行車有氧運(yùn)動。① 經(jīng)筋針法屬于《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》［2］的強(qiáng)推薦、中等證據(jù)等級療法（1B），其操作方法：患者仰臥位，醫(yī)生用拇指循著膝關(guān)節(jié)周圍的“經(jīng)筋”走行方向觸診“股骨內(nèi)側(cè)髁、股骨內(nèi)側(cè)收肌結(jié)節(jié)、脛骨內(nèi)側(cè)髁、股骨外側(cè)髁、腓骨近側(cè)端、髕骨上極、髕骨下極、髕骨內(nèi)側(cè)緣、髕骨外側(cè)緣、脛骨結(jié)節(jié)”這10個(gè)體表投影區(qū)的“筋結(jié)”點(diǎn)，定點(diǎn)后做好標(biāo)記，碘伏消毒皮膚后，采用毫針（無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，規(guī)格：0.3 mm×40 mm），對局部進(jìn)行針刺治療。針刺時(shí)快速進(jìn)針，針尖破皮后圍繞定位點(diǎn)進(jìn)行扇形提插，以患者可耐受為度，操作結(jié)束后留針15 min。每周治療2次，連續(xù)3周。② 經(jīng)筋針法治療3周后，囑患者進(jìn)行蹬踏功率自行車訓(xùn)練，通過患者佩戴的運(yùn)動腕表上的心率計(jì)數(shù)器，將訓(xùn)練強(qiáng)度控制為最大心率的65%（65%HRmax），最大心率＝205－（0.5×年齡）。每次訓(xùn)練30 min，每周5次，訓(xùn)練4周。療程共7周。

2.1.2 治療組 采用經(jīng)筋針法聯(lián)合南少林功法訓(xùn)練。① 經(jīng)筋針法操作及治療時(shí)間同對照組。② 經(jīng)筋針法治療3周后，囑患者進(jìn)行南少林功法訓(xùn)練。根據(jù)美國物理治療協(xié)會膝痛指南推薦的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動方法［3-4］，對“國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的南少林練功三十六法”［5-6］進(jìn)行分析篩選，選取以膝關(guān)節(jié)運(yùn)動作為主要?jiǎng)幼鞯?個(gè)招式：馬上拋韁、猛虎推山、童子獻(xiàn)蹄、雙盤踢毽、金雞獨(dú)立。每個(gè)招式各訓(xùn)練10次，訓(xùn)練強(qiáng)度控制為最大心率的65%（65%HRmax），每次循環(huán)訓(xùn)練30 min，每周5次，共訓(xùn)練4周。療程共7周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛程度 采用視覺模擬評分（VAS）［7］評定。將一條長10 cm直線分為十等分并標(biāo)記0～10刻度來表示疼痛程度，0分代表無痛，10分代表最劇烈的疼痛，患者根據(jù)自覺疼痛程度進(jìn)行評分。分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。

2.2.2 下肢功能評估 采用下肢功能評估量表（LEFS）［8］評分評估KOA對患者坐、站、行走、上下樓、參加家庭活動等日常生活能力的影響。LEFS包含20項(xiàng)日常生活所需的活動，每項(xiàng)活動的賦分值為0～4分，“極度困難，無法做到”為0分，“非常困難”為1分，“中等困難”為2分，“有點(diǎn)困難”為3分，“毫無困難”為4分，總分為80分。分?jǐn)?shù)越高代表下肢功能越好。

2.2.3 下肢運(yùn)動能力 包含膝關(guān)節(jié)屈伸肌力、靈活性、耐力、平衡能力測定［9-10］。具體操作：① 膝關(guān)節(jié)屈伸肌力：應(yīng)用MicroFET3肌力及活動度測試系統(tǒng)（美國HOGGAN SCIENTIFIC公司，型號：MicroFET3）評估；② 靈活性：采用計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間評估，測試患者從靠背椅上起身后繞過前方3 m遠(yuǎn)的障礙物，并坐回椅子所需要的時(shí)間；③ 耐力：采用6 min步行距離評估，計(jì)算患者在一段平坦的長走廊中行走6 min的距離；④ 平衡能力：采用睜眼平衡能力和閉眼平衡能力評估，應(yīng)用Pro-kin平衡訓(xùn)練系統(tǒng)（意大利Tecnobody 公司，型號：PK254）的平衡能力測試模塊評估患者在睜眼和閉眼情況下身體重心移動軌跡的運(yùn)動長度和運(yùn)動橢圓面積。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后VAS和LEFS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后VAS和LEFS評分比較（±s） 分

表2 2組治療前后VAS和LEFS評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

3.2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸肌力比較 見表3。

表3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸肌力比較（±s） N

表3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸肌力比較（±s） N

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

3.3 2組治療前后計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間、6 min步行距離比較 見表4。

表4 2組治療前后計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間、 6 min步行距離比較（±s）

表4 2組治療前后計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間、 6 min步行距離比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

6 min步行距離/m 435.63±65.34 457.33±62.52 439.38±71.49 473.47±82.49組別例數(shù)對照組32治療組32時(shí)間治療前治療后治療前治療后計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間/s 12.01±2.18 10.06±1.911）11.87±2.61 10.00±1.741）

3.4 2組治療前后睜眼平衡能力比較 見表5。

表5 2組治療前后睜眼平衡能力比較（±s）

表5 2組治療前后睜眼平衡能力比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

運(yùn)動橢圓面積/mm2 678.78±227.33 390.13±143.941）677.16±242.18 383.59±135.441）組別例數(shù)對照組32治療組32時(shí)間治療前治療后治療前治療后運(yùn)動長度/mm 393.66±87.61 314.06±68.041）382.75±94.01 287.22±70.361）

3.5 2組治療前后閉眼平衡能力比較 見表6。

表6 2組治療前后閉眼平衡能力比較（±s）

表6 2組治療前后閉眼平衡能力比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

4 討 論

KOA為退行性骨關(guān)節(jié)病，以老年患者居多。KOA引起的疼痛和功能障礙，使老年人的生活模式趨向于長期靜坐式狀態(tài)，活動量下降使心血管疾病和肺部疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［11-12］。有氧運(yùn)動作為一項(xiàng)既能提高下肢功能、又能提高心肺功能的訓(xùn)練方法，有利于KOA老年患者的下肢功能和整體身體素質(zhì)的提高。

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)治療后2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛均較前減輕、計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間均較前縮短，在改善膝關(guān)節(jié)疼痛、坐站轉(zhuǎn)移方面療效相當(dāng)。疼痛是影響KOA患者下肢運(yùn)動功能的重要因素，本研究應(yīng)用經(jīng)筋針法對膝關(guān)節(jié)周圍的“筋結(jié)”點(diǎn)進(jìn)行針刺治療，能松解筋結(jié)，疏經(jīng)通絡(luò)，活血行氣，達(dá)到通則不痛的效果，從而緩解疼痛。2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛的緩解，為方案中運(yùn)動訓(xùn)練的實(shí)施提供了較好的無痛或低痛條件。疼痛的明顯減輕，也使患者坐站轉(zhuǎn)移變得更加容易，因此2組患者計(jì)時(shí)起立行走時(shí)間較治療前明顯縮短。

另外，本次研究應(yīng)用MicroFET3系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)屈伸肌力進(jìn)行精準(zhǔn)定量測定，研究結(jié)果顯示南少林功法和功率自行車有氧運(yùn)動對提高下肢肌肉力量均有較好作用，兩者效果相當(dāng)。本研究從南少林練功三十六法中篩選出5個(gè)與膝關(guān)節(jié)相關(guān)的訓(xùn)練招式，包含對股四頭肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌、小腿三頭肌等下肢肌群的力量訓(xùn)練，這些肌群與患者完成蹬踏自行車要用到的膝關(guān)節(jié)屈伸肌群一致，因此，治療組在提高肌力方面可以達(dá)到與對照組相同的效果。

然而，南少林功法訓(xùn)練作為形神合一的運(yùn)動療法，在提高下肢整體功能方面的優(yōu)勢特別明顯。本研究結(jié)果顯示：南少林功法訓(xùn)練在提高閉眼平衡能力和下肢整體活動功能方面優(yōu)于功率自行車有氧運(yùn)動；治療組在訓(xùn)練后閉眼時(shí)的身體重心移動軌跡的運(yùn)動長度和運(yùn)動橢圓面積比對照組更小，而睜眼時(shí)兩者相當(dāng)。人體保持身體的平衡主要依靠視覺和本體感覺兩種功能，因?yàn)楸犙蹠r(shí)有視覺幫助，所以對照組患者在訓(xùn)練后，睜眼平衡功能與治療組相當(dāng)。但在閉眼條件下，失去了視覺幫助，人體保持身體平衡主要依靠自身本體感覺。治療后治療組閉眼平衡能力優(yōu)于對照組，提示治療組保持身體平衡需要視覺幫助更少，本體感覺能力更好，使患者完成日常生活活動的難度越小，因此，治療組LEFS評分也優(yōu)于對照組。南少林功法訓(xùn)練之后，患者視覺依賴需求的下降和本體感覺的提高，可能是與訓(xùn)練過程中要求的形神合一、眼隨手動等動作要領(lǐng)相關(guān)。在南少林功法訓(xùn)練過程中，患者需要在意守丹田、心靜體松、眼隨手動的同時(shí)，還要保持單腿站立并控制另一腿慢慢到達(dá)目標(biāo)位置。此時(shí)患者是在沒有視覺的幫助下完成動作的，這種訓(xùn)練過程包含了神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、本體感覺功能訓(xùn)練和平衡能力訓(xùn)練等多重訓(xùn)練。反復(fù)進(jìn)行這種訓(xùn)練，可能是提高治療組下肢整體功能的重要因素。

在本研究中，2組治療前后6 min步行距離比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后比治療前均有增加，提示2組患者步行能力均有一定的改善，但改善效果不明顯。

綜上所述，南少林功法和功率自行車有氧運(yùn)動均可提高老年KOA患者的下肢功能以及力量、靈活性、平衡能力，南少林功法在提高閉眼平衡能力和下肢活動功能方面更有優(yōu)勢。同時(shí)在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，南少林功法訓(xùn)練對設(shè)備和場地的需求更小，易于集體訓(xùn)練，患者之間的互動和趣味性更高，從而依從性更好，更易于推廣。