柯敏輝，黃鴻鈴，李雪玉，鄭霞霞

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

直腸黏膜內(nèi)脫垂（internal rectal prolapse，IRP）是引起出口梗阻型便秘的常見原因之一，臨床以肛門墜脹、排便頻繁及排便不盡感為主要癥狀，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。目前對(duì)IRP的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，無論是保守治療還是手術(shù)介入，都仍存在著較大的局限性。內(nèi)科保守治療可在一定程度緩解IRP患者的癥狀［2］，但無法有效地糾正直腸解剖異常形態(tài)，故只適用于輕度IRP。中重度IRP治療仍以手術(shù)切除脫垂的直腸黏膜為主［3］，但其術(shù)后排便癥狀改善情況并不理想，這與術(shù)后直腸腸壁伸展性及儲(chǔ)袋作用降低進(jìn)而改變直腸順應(yīng)性有關(guān)［4］。近年來，筆者在前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［5-6］基礎(chǔ)上，對(duì)傳統(tǒng)消痔靈注射方法進(jìn)行改良，采用該改良消痔靈注射術(shù)治療IRP 40例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) IRP診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)肛腸病常見疾病診療指南》［7］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～60歲；② 自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 伴有直腸外脫垂者；② 懷孕及哺乳期女性；③ 合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等感染性消化道疾病者；④ 惡性腫瘤患者；⑤ 伴精神異常、不能配合手術(shù)者；⑥ 血友病或有出血傾向者。

1.4 一般資料 選取于2020年3月—2022年3月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院肛腸科病房和門診就診的IRP患者40例，其中男17例，女23例；年齡32～60歲，平均（49.25±10.42）歲；病程3～24個(gè)月，平均（8.65±4.57）個(gè)月。

2 方 法

2.1 治療方法 40例IRP患者均行改良消痔靈注射術(shù)：患者取側(cè)臥位，1%利多卡因肛周局部浸潤(rùn)麻醉后，采用5號(hào)針頭抽取消痔靈注射液10 mL＋利多卡因注射液5 mL＋滅菌注射用水5 mL配制的混合液；選取的2個(gè)注射平面分別距齒線5 cm與3 cm處脫垂的直腸黏膜，每個(gè)平面均在直腸前壁的1點(diǎn)和11點(diǎn)分別注射1.2～2.4 mL混合液，在直腸側(cè)壁的3點(diǎn)和9點(diǎn)分別注射0.8～1.6 mL混合液，在直腸后壁的5點(diǎn)和7點(diǎn)分別注射1.0～2.0 mL混合液。根據(jù)術(shù)前排糞造影與3D肛門直腸檢測(cè)結(jié)果，對(duì)黏膜脫垂明顯的部位，注射量宜大，反之量宜小。注射完畢后，手指在肛內(nèi)反復(fù)按摩數(shù)次，以注射部位無硬結(jié)為度，使混合液在注射部位均勻分布、充分吸收。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 癥狀積分評(píng)定 于治療前、術(shù)后8周參照《慢性便秘的診治指南》［8］中癥狀積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，見表1。癥狀總積分為各個(gè)癥狀積分之和。

表1 癥狀積分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 3D直腸測(cè)壓檢查 于治療前、術(shù)后8周采用美國(guó)Sierra Scientific Instruments（SSI）公司生產(chǎn)的高分辨率固態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)（型號(hào)：A100）進(jìn)行3D直腸測(cè)壓檢查，測(cè)得肛管最大收縮壓、肛管靜息壓和直腸順應(yīng)性。

2.2.3 直腸下段黏膜瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1（TRPV1）與瞬時(shí)受體電位通道亞型A1（TRPA1）蛋白相對(duì)表達(dá)量測(cè)定 于治療前、術(shù)后8周在直腸鏡下，于齒狀線上3 cm、截石位11點(diǎn)位各取1塊直腸下段黏膜組織，采用Western blot測(cè)定其直腸下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白相對(duì)表達(dá)量。具體操作：將組織剪碎、裂解，充分研磨；以12 000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min后取上清液，使用分光光度計(jì)進(jìn)行蛋白測(cè)量；用10%、SDS-PAGE分離膠電泳，轉(zhuǎn)移至PVDF膜上，用5%脫脂奶粉TPBS封閉1.5 h，孵育目的一抗（TRPA1抗體、TRPV1抗體、GAPDH抗體均用1%脫脂奶粉TPBS稀釋，稀釋比例分別為1∶1 000、1∶1 000、1∶1 500），4℃搖床過夜；次日TPBS洗膜10 min×3次后，室溫孵育相對(duì)應(yīng)的二抗1 h（二抗稀釋比例均為1∶5 000），TPBS洗膜10 min×3次，最后滴加顯影液，Bio-Rad顯影系統(tǒng)獲取印記圖像；內(nèi)參GAPDH進(jìn)行灰度值比較，計(jì)算出每個(gè)指標(biāo)的相對(duì)灰度值，即為該指標(biāo)的蛋白相對(duì)表達(dá)量。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料呈正態(tài)分布的以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 治療前與術(shù)后8周癥狀積分比較 見表2。

表2 治療前與術(shù)后8周癥狀積分比較［M（P25，P75）］ 分

3.2 治療前與術(shù)后8周3D直腸測(cè)壓指標(biāo)比較 見表3。

表3 治療前與術(shù)后8周3D直腸測(cè)壓指標(biāo)比較（±s）

表3 治療前與術(shù)后8周3D直腸測(cè)壓指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

3.3 治療前與術(shù)后8周直腸下段黏膜TRPV1、TR?PA1蛋白相對(duì)表達(dá)量比較 見表4。

表4 治療前與術(shù)后8周直腸下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白相對(duì)表達(dá)量比較（±s）

表4 治療前與術(shù)后8周直腸下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白相對(duì)表達(dá)量比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

4 討 論

IRP屬于中醫(yī)脫肛病范疇，主要病機(jī)為氣虛下陷，使直腸黏膜與肌層固攝不牢并逐漸分離。消痔靈注射液主要作用成分為五倍子、明礬，二者味酸、澀，根據(jù)“酸可收斂，澀可固脫”之特性，故消痔靈注射液具有收斂、固脫的作用［9］。筆者前期在對(duì)IRP兔行消痔靈傳統(tǒng)均勻注射術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)注射術(shù)治療后，直腸不同位置的生物力學(xué)性質(zhì)存在差異，影響脫垂的注射效果，因而針對(duì)IRP患者脫垂的不同情況進(jìn)行“個(gè)體化”制定，以期更有針對(duì)性地改善脫垂的直腸黏膜［6］。本研究結(jié)果顯示：行改良消痔靈注射術(shù)后患者的排便頻率、排便時(shí)間、肛門墜脹感、直腸排空不盡感等癥狀均得到改善，其療效顯著，表明改良消痔靈注射術(shù)能有效地改善IRP患者的排便情況，可進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。

為進(jìn)一步研究消痔靈改善排便癥狀的作用機(jī)制，對(duì)肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、直腸順應(yīng)性等反映直腸運(yùn)動(dòng)和排便反射的重要指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。其中，肛管最大收縮壓和肛管靜息壓分別反映應(yīng)激時(shí)和靜息時(shí)維持肛門自制的功能；直腸順應(yīng)性則反映腸壁伸展性、儲(chǔ)袋功能、感覺閾值和排便閾值，這是影響排便反射的重要因素［10-11］。但I(xiàn)RP患者在排便時(shí)近側(cè)直腸黏膜向內(nèi)套入遠(yuǎn)端的腸腔或肛管內(nèi)，致直腸的黏膜壁增厚，內(nèi)腔容量變小，直腸內(nèi)對(duì)糞便的貯存能力降低以及對(duì)直腸內(nèi)壓力耐受下降，即直腸順應(yīng)性降低，并使得直腸處于高敏感狀態(tài)，因而出現(xiàn)便意頻繁、排便不盡感等癥狀［12-13］。本研究結(jié)果顯示：治療后肛管最大收縮壓、肛管靜息壓無明顯變化，但直腸順應(yīng)性明顯提高，說明改良消痔靈注射術(shù)既不會(huì)影響肛門自制功能，還可通過提高直腸順應(yīng)性，提高直腸儲(chǔ)便能力，降低其敏感性，從而改善便意頻繁、墜脹感、排便不盡感等癥狀。

有研究發(fā)現(xiàn)TRPV1、TRPA1在IRP患者直腸黏膜中的表達(dá)明顯升高，并與直腸順應(yīng)性降低有顯著的相關(guān)性［14-15］，提示引起IRP患者的直腸高敏感性的原因不單純是解剖異常所致的直腸內(nèi)腔容量變小，還伴隨著一系列復(fù)雜的病理變化。TRPV1廣泛分布于腸道黏膜下神經(jīng)叢，可參與腸道敏感性、運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)［16］；TRPA1作為腸嗜鉻細(xì)胞的感受器，通過5-羥色胺（5-HT）信號(hào)通路釋放5-HT，從而調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)［17］。在長(zhǎng)期伴有便意頻繁、肛門墜脹不適癥狀患者的直腸黏膜中，TRPV1和TRPA1表達(dá)顯著升高，故二者的表達(dá)情況可在一定程度上反映腸道的敏感性及動(dòng)力情況［18］。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后8周直腸下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白相對(duì)表達(dá)量均顯著降低。由此推測(cè)直腸順應(yīng)性的改變和TRPV1、TRPA1的表達(dá)是相互影響，其中的調(diào)控機(jī)制還有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，改良消痔靈注射術(shù)可顯著改善IRP患者的臨床癥狀，提高直腸順應(yīng)性，并下調(diào)直腸下段黏膜TRPV1、TRPA1蛋白的表達(dá)。