曾明貴，鄭 明，林 江

（1.閩侯縣上街中心衛(wèi)生院，福建 福州 350108；2.福州市第二醫(yī)院，福建 福州 350007）

踝關(guān)節(jié)骨折是由于過度運動、外界暴力等原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)損傷，臨床常采用danis-weber分型，根據(jù)腓骨骨折線相對于脛骨關(guān)節(jié)面的位置將其分為A、B、C 3型。B型骨折患者因多伴脛腓前韌帶的嚴重損傷，往往需要手術(shù)治療［1］。手術(shù)治療能修復損傷韌帶，有效復位骨折斷端，但是術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、腫脹等癥狀及傷口感染等并發(fā)癥不僅會威脅患者身體健康，且不利于患者的康復鍛煉，繼而影響踝關(guān)節(jié)的功能恢復。西醫(yī)對于骨折術(shù)后的治療主要以止痛藥、甘露醇及抗生素類藥物為主，雖然療效確切，但常有胃腸道反應等毒副作用。骨折術(shù)后腫痛屬中醫(yī)學“水腫”“血瘀”范疇，常因外傷（包括手術(shù)所傷），引起邪毒侵入，留于筋骨，郁久化熱，熱盛為毒而致，臨床常采用活血祛瘀、消腫止痛及清熱解毒類中藥治療，在改善骨折術(shù)后患肢腫痛、功能障礙及減輕炎癥反應等方面均已取得較好療效［2-3］，但大多治療以中藥內(nèi)服為主，中藥內(nèi)服配合外用熏洗治療的報道較少。故近年來筆者在常規(guī)康復基礎(chǔ)上采用自擬活血消腫方配合中藥熏洗治療B型踝關(guān)節(jié)骨折鎖定鋼板加中空釘內(nèi)固定術(shù)后患者48例，取得顯著療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 B型踝關(guān)節(jié)骨折的診斷和分型參照《實用骨科學》［4］。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］中外傷性骨折氣滯血瘀證辨證標準，① 主癥：骨折，疼痛，腫脹，瘀斑；② 次癥：口渴，尿赤，便秘，舌質(zhì)紅或有瘀斑，苔黃，脈浮數(shù)或弦緊。

1.3 納入標準 ① 符合手術(shù)指征并于本院同一手術(shù)組行B型踝關(guān)節(jié)骨折鎖定鋼板加中空釘內(nèi)固定術(shù)者；② 單側(cè)骨折者；③ 術(shù)前行彩超檢查未見下肢深靜脈血栓者；④ 對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ① 踝關(guān)節(jié)骨折前下肢功能已存在功能障礙者；② 合并嚴重感染性疾病者；③ 對本研究使用藥物有禁忌者；④ 精神或智力障礙者。

1.5 剔除標準 ① 術(shù)后切口出現(xiàn)感染或皮膚壞死者；② 術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者。

1.6 一般資料 選取2016年6月—2022年5月于閩侯縣上街中心衛(wèi)生院行B型踝關(guān)節(jié)骨折鎖定鋼板加中空釘內(nèi)固定術(shù)的患者96例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各48例。對照組男27例，女21例；年齡25～62歲，平均（43.12±5.76）歲；病程4～8 h，平均（5.84±0.87）h；danis-weber分型：B1型9例，B2型23例；B3型16例。觀察組男23例，女25例；年齡23～66歲，平均（43.85±5.23）歲；病程3～7 h，平均（5.62±0.69）h；danis-weber分型：B1型7例，B2型28例；B3型13例。2組性別、年齡、發(fā)病時間、danis-weber分型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法 2組患者待患肢腫脹消退后均行踝關(guān)節(jié)骨折鎖定鋼板加中空釘內(nèi)固定術(shù)。麻醉前半小時、術(shù)后6 h常規(guī)用注射用頭孢噻肟鈉1 g加0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注以預防感染；術(shù)后6、18 h各口服1次塞來昔布膠囊200 mg以鎮(zhèn)痛治療?？祻湾憻挘孩?術(shù)后第1天即鼓勵患者進行跖趾、踝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉以及直腿抬高鍛煉，以促進小腿及大腿部肌力恢復，10～15 min/次，3次/d；② 術(shù)后第2周開始增加踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋功能鍛煉，15～20 min/次，3次/d；③ 術(shù)后第3周根據(jù)患者個人情況，鼓勵患者扶拐下床進行步行鍛煉，并逐漸增加患肢負重鍛煉。

2.1.1 對照組 術(shù)后第3周開始配合自擬伸筋洗方熏洗，藥物組成：伸筋草、桑寄生各20 g，紅花、杜仲、木瓜各15 g。上藥加水2～3 L，武火煎煮30 min后將藥液倒入盆中，將患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于盆上進行熏蒸，同時適當活動跖趾與踝關(guān)節(jié)，待藥液降至合適溫度，將患側(cè)足部及踝關(guān)節(jié)浸泡在藥液中。每次熏洗20～30 min，2次/d，持續(xù)治療至術(shù)后4周。

2.1.2 觀察組 術(shù)后第1天開始在對照組治療基礎(chǔ)上加服自擬活血消腫方，藥物組成：當歸、丹參各12 g，桃仁、川芎、懷牛膝、茯苓、澤瀉、桂枝各8 g，甘草6 g，大黃4 g。將上述藥材以600 mL冷水浸泡30 min，頭煎武火煮沸后文火再煎30 min，將藥液全部濾出；次煎加冷水500 mL，武火煮沸后文火再煎20 min，混合2次藥液，每日1劑，分早晚2次溫服。持續(xù)治療至術(shù)后4周。

2.2 觀察指標

2.2.1 中醫(yī)證候療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［6］判定。顯效：癥狀消失或證候積分減少≥70%；有效：癥狀好轉(zhuǎn)或證候積分減少≥30%，＜70%；無效：未達到以上標準者。

2.2.2 炎性指標 治療前后采集患者外周靜脈血，采用全自動血細胞分析儀（日本希森美康醫(yī)用有限公司，型號：Sysmex XT-1800i）測量白細胞計數(shù)（WBC）水平，采用免疫比濁法測量C反應蛋白（CRP）水平，采用膠體金比色法測量降鈣素原（PCT）水平。

2.2.3 踝關(guān)節(jié)靜息疼痛程度 治療前后采用視覺模擬量表評分（VAS）［7］評估。使用1個標有0～10等分刻度的游標卡尺，0分代表無痛，10分代表疼痛最劇烈，讓患者在卡尺上標出能代表自己疼痛程度的刻度，即為評分。評分越高表示疼痛越劇烈。

2.2.4 踝關(guān)節(jié)腫脹度 治療前后采用同一軟尺測量患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹最嚴重處周徑以及健側(cè)同一位置周徑，均測量2次取平均值，并計算踝關(guān)節(jié)腫脹度。

2.2.5 踝關(guān)節(jié)功能 治療前與隨訪結(jié)束時采用Baird-Jackson評分［8］評估。該評分項目包括踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、工作能力等7個方面，分值0～100分。評分越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組中醫(yī)證候療效比較 見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較（n，%）

3.2 2組治療前后炎性指標比較 見表2。

表2 2組治療前后炎性指標比較（±s）

表2 2組治療前后炎性指標比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；治療后與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組例數(shù)48觀察組48時間治療前治療后治療前治療后WBC/（×109/L）15.16±3.14 7.35±1.411）15.42±3.21 6.74±1.321）2）CRP/（mg/L）118.61±9.23 12.68±3.151）116.53±8.79 11.16±3.241）2）PCT/（ng/mL）1.62±0.51 0.72±0.211）1.65±0.48 0.63±0.181）2）

3.3 2組踝關(guān)節(jié)靜息疼痛VAS評分、踝關(guān)節(jié)腫脹度比較 見表3。

表3 2組踝關(guān)節(jié)靜息疼痛VAS評分、踝關(guān)節(jié)腫脹度比較（±s）

表3 2組踝關(guān)節(jié)靜息疼痛VAS評分、踝關(guān)節(jié)腫脹度比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；治療后與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組例數(shù)48觀察組踝關(guān)節(jié)腫脹度/%11.46±3.14 7.45±2.121）11.24±3.37 6.49±1.871）2）48時間治療前治療后治療前治療后VAS評分/分7.36±1.31 2.67±0.751）7.12±1.43 2.32±0.681）2）

3.4 2組治療前和隨訪結(jié)束時Baird-Jackson評分比較 見表4。

表4 2組治療前和隨訪結(jié)束時 Baird-Jackson評分比較（±s）

表4 2組治療前和隨訪結(jié)束時 Baird-Jackson評分比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；治療后與對照組比較，2） P＜0.05。

Baird-Jackson/分43.28±6.14 75.69±7.681）44.42±5.73 79.43±7.251）2）組別對照組例數(shù)48觀察組48時間治療前隨訪結(jié)束時治療前隨訪結(jié)束時

4 討 論

相關(guān)調(diào)查顯示：踝關(guān)節(jié)骨折在全身骨折中的占比超過6%［9］，且隨著年齡的增長，該病的發(fā)病率也明顯上升。踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復雜，不僅需要負荷人體重量，還與日常運動緊密相關(guān)，一旦出現(xiàn)骨折往往嚴重影響患者日常生活。因此，不斷優(yōu)化治療方案，促進術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能的康復，具有十分積極的意義。

本研究采用自擬伸筋洗方進行熏洗，方中伸筋草、紅花活血通絡(luò)，散瘀止痛；杜仲、桑寄生溫補肝腎，強筋健骨；木瓜舒筋祛濕。諸藥配合，共奏化瘀消腫、舒筋通絡(luò)、強筋健骨的功效。并配合自擬活血消腫方內(nèi)服，方中桃仁、川芎活血化瘀，行氣止痛；當歸、丹參活血補血，化瘀通絡(luò)；懷牛膝不僅能補肝腎，強筋骨，更能引血下行，進一步加強逐瘀之力；赤茯苓、澤瀉清熱利濕；輔以桂枝不僅能溫通經(jīng)脈，更能通利小便，引熱自小便而去；大黃化瘀通絡(luò)，涼血解毒；甘草調(diào)和諸藥，同時還能加強全方解毒止痛之效。全方共奏活血化瘀、清熱解毒、補益肝腎之功。

本研究結(jié)果顯示：常規(guī)康復聯(lián)合自擬活血消腫方配合中藥熏洗在B型踝關(guān)節(jié)骨折鎖定鋼板加中空釘內(nèi)固定術(shù)后的康復治療中療效顯著，能有效減輕患肢疼痛及腫脹程度，并能改善炎癥反應，且隨訪結(jié)束時踝關(guān)節(jié)功能改善更明顯。這說明相較于單獨使用中藥熏洗，聯(lián)合自擬活血消腫方口服能有效減輕患者炎性反應，提高踝關(guān)節(jié)功能。而中藥熏洗通過溫熱效應，使藥物能更好地透皮吸收，促進患處局部血液循環(huán)，減輕水腫與疼痛，從而為患者能更好地參與康復鍛煉提供前提條件，進一步促進踝關(guān)節(jié)功能康復［10］。

綜上所述，常規(guī)康復聯(lián)合自擬活血消腫方配合中藥熏洗治療B型踝關(guān)節(jié)骨折鎖定鋼板加中空釘內(nèi)固定術(shù)后患者，能有效提高療效，減輕踝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹程度，促進患者踝關(guān)節(jié)功能的康復，值得臨床推廣應用。