曾明貴，鄭 明，林 江

（1.閩侯縣上街中心衛(wèi)生院，福建 福州 350108；2.福州市第二醫(yī)院，福建 福州 350007）

踝關(guān)節(jié)骨折是由于過度運(yùn)動(dòng)、外界暴力等原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)損傷，臨床常采用danis-weber分型，根據(jù)腓骨骨折線相對(duì)于脛骨關(guān)節(jié)面的位置將其分為A、B、C 3型。B型骨折患者因多伴脛腓前韌帶的嚴(yán)重?fù)p傷，往往需要手術(shù)治療［1］。手術(shù)治療能修復(fù)損傷韌帶，有效復(fù)位骨折斷端，但是術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、腫脹等癥狀及傷口感染等并發(fā)癥不僅會(huì)威脅患者身體健康，且不利于患者的康復(fù)鍛煉，繼而影響踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。西醫(yī)對(duì)于骨折術(shù)后的治療主要以止痛藥、甘露醇及抗生素類藥物為主，雖然療效確切，但常有胃腸道反應(yīng)等毒副作用。骨折術(shù)后腫痛屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“血瘀”范疇，常因外傷（包括手術(shù)所傷），引起邪毒侵入，留于筋骨，郁久化熱，熱盛為毒而致，臨床常采用活血祛瘀、消腫止痛及清熱解毒類中藥治療，在改善骨折術(shù)后患肢腫痛、功能障礙及減輕炎癥反應(yīng)等方面均已取得較好療效［2-3］，但大多治療以中藥內(nèi)服為主，中藥內(nèi)服配合外用熏洗治療的報(bào)道較少。故近年來筆者在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上采用自擬活血消腫方配合中藥熏洗治療B型踝關(guān)節(jié)骨折鎖定鋼板加中空釘內(nèi)固定術(shù)后患者48例，取得顯著療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) B型踝關(guān)節(jié)骨折的診斷和分型參照《實(shí)用骨科學(xué)》［4］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中外傷性骨折氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)，① 主癥：骨折，疼痛，腫脹，瘀斑；② 次癥：口渴，尿赤，便秘，舌質(zhì)紅或有瘀斑，苔黃，脈浮數(shù)或弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合手術(shù)指征并于本院同一手術(shù)組行B型踝關(guān)節(jié)骨折鎖定鋼板加中空釘內(nèi)固定術(shù)者；② 單側(cè)骨折者；③ 術(shù)前行彩超檢查未見下肢深靜脈血栓者；④ 對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 踝關(guān)節(jié)骨折前下肢功能已存在功能障礙者；② 合并嚴(yán)重感染性疾病者；③ 對(duì)本研究使用藥物有禁忌者；④ 精神或智力障礙者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ① 術(shù)后切口出現(xiàn)感染或皮膚壞死者；② 術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者。

1.6 一般資料 選取2016年6月—2022年5月于閩侯縣上街中心衛(wèi)生院行B型踝關(guān)節(jié)骨折鎖定鋼板加中空釘內(nèi)固定術(shù)的患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各48例。對(duì)照組男27例，女21例；年齡25～62歲，平均（43.12±5.76）歲；病程4～8 h，平均（5.84±0.87）h；danis-weber分型：B1型9例，B2型23例；B3型16例。觀察組男23例，女25例；年齡23～66歲，平均（43.85±5.23）歲；病程3～7 h，平均（5.62±0.69）h；danis-weber分型：B1型7例，B2型28例；B3型13例。2組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、danis-weber分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法 2組患者待患肢腫脹消退后均行踝關(guān)節(jié)骨折鎖定鋼板加中空釘內(nèi)固定術(shù)。麻醉前半小時(shí)、術(shù)后6 h常規(guī)用注射用頭孢噻肟鈉1 g加0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注以預(yù)防感染；術(shù)后6、18 h各口服1次塞來昔布膠囊200 mg以鎮(zhèn)痛治療?？祻?fù)鍛煉：① 術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者進(jìn)行跖趾、踝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉以及直腿抬高鍛煉，以促進(jìn)小腿及大腿部肌力恢復(fù)，10～15 min/次，3次/d；② 術(shù)后第2周開始增加踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋功能鍛煉，15～20 min/次，3次/d；③ 術(shù)后第3周根據(jù)患者個(gè)人情況，鼓勵(lì)患者扶拐下床進(jìn)行步行鍛煉，并逐漸增加患肢負(fù)重鍛煉。

2.1.1 對(duì)照組 術(shù)后第3周開始配合自擬伸筋洗方熏洗，藥物組成：伸筋草、桑寄生各20 g，紅花、杜仲、木瓜各15 g。上藥加水2～3 L，武火煎煮30 min后將藥液倒入盆中，將患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于盆上進(jìn)行熏蒸，同時(shí)適當(dāng)活動(dòng)跖趾與踝關(guān)節(jié)，待藥液降至合適溫度，將患側(cè)足部及踝關(guān)節(jié)浸泡在藥液中。每次熏洗20～30 min，2次/d，持續(xù)治療至術(shù)后4周。

2.1.2 觀察組 術(shù)后第1天開始在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服自擬活血消腫方，藥物組成：當(dāng)歸、丹參各12 g，桃仁、川芎、懷牛膝、茯苓、澤瀉、桂枝各8 g，甘草6 g，大黃4 g。將上述藥材以600 mL冷水浸泡30 min，頭煎武火煮沸后文火再煎30 min，將藥液全部濾出；次煎加冷水500 mL，武火煮沸后文火再煎20 min，混合2次藥液，每日1劑，分早晚2次溫服。持續(xù)治療至術(shù)后4周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］判定。顯效：癥狀消失或證候積分減少≥70%；有效：癥狀好轉(zhuǎn)或證候積分減少≥30%，＜70%；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

2.2.2 炎性指標(biāo) 治療前后采集患者外周靜脈血，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（日本希森美康醫(yī)用有限公司，型號(hào)：Sysmex XT-1800i）測(cè)量白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平，采用免疫比濁法測(cè)量C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用膠體金比色法測(cè)量降鈣素原（PCT）水平。

2.2.3 踝關(guān)節(jié)靜息疼痛程度 治療前后采用視覺模擬量表評(píng)分（VAS）［7］評(píng)估。使用1個(gè)標(biāo)有0～10等分刻度的游標(biāo)卡尺，0分代表無痛，10分代表疼痛最劇烈，讓患者在卡尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的刻度，即為評(píng)分。評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。

2.2.4 踝關(guān)節(jié)腫脹度 治療前后采用同一軟尺測(cè)量患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹最嚴(yán)重處周徑以及健側(cè)同一位置周徑，均測(cè)量2次取平均值，并計(jì)算踝關(guān)節(jié)腫脹度。

2.2.5 踝關(guān)節(jié)功能 治療前與隨訪結(jié)束時(shí)采用Baird-Jackson評(píng)分［8］評(píng)估。該評(píng)分項(xiàng)目包括踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、工作能力等7個(gè)方面，分值0～100分。評(píng)分越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組中醫(yī)證候療效比較 見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較（n，%）

3.2 2組治療前后炎性指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

表2 2組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)48觀察組48時(shí)間治療前治療后治療前治療后WBC/（×109/L）15.16±3.14 7.35±1.411）15.42±3.21 6.74±1.321）2）CRP/（mg/L）118.61±9.23 12.68±3.151）116.53±8.79 11.16±3.241）2）PCT/（ng/mL）1.62±0.51 0.72±0.211）1.65±0.48 0.63±0.181）2）

3.3 2組踝關(guān)節(jié)靜息疼痛VAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)腫脹度比較 見表3。

表3 2組踝關(guān)節(jié)靜息疼痛VAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)腫脹度比較（±s）

表3 2組踝關(guān)節(jié)靜息疼痛VAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)腫脹度比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)48觀察組踝關(guān)節(jié)腫脹度/%11.46±3.14 7.45±2.121）11.24±3.37 6.49±1.871）2）48時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分/分7.36±1.31 2.67±0.751）7.12±1.43 2.32±0.681）2）

3.4 2組治療前和隨訪結(jié)束時(shí)Baird-Jackson評(píng)分比較 見表4。

表4 2組治療前和隨訪結(jié)束時(shí) Baird-Jackson評(píng)分比較（±s）

表4 2組治療前和隨訪結(jié)束時(shí) Baird-Jackson評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；治療后與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

Baird-Jackson/分43.28±6.14 75.69±7.681）44.42±5.73 79.43±7.251）2）組別對(duì)照組例數(shù)48觀察組48時(shí)間治療前隨訪結(jié)束時(shí)治療前隨訪結(jié)束時(shí)

4 討 論

相關(guān)調(diào)查顯示：踝關(guān)節(jié)骨折在全身骨折中的占比超過6%［9］，且隨著年齡的增長(zhǎng)，該病的發(fā)病率也明顯上升。踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不僅需要負(fù)荷人體重量，還與日常運(yùn)動(dòng)緊密相關(guān)，一旦出現(xiàn)骨折往往嚴(yán)重影響患者日常生活。因此，不斷優(yōu)化治療方案，促進(jìn)術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，具有十分積極的意義。

本研究采用自擬伸筋洗方進(jìn)行熏洗，方中伸筋草、紅花活血通絡(luò)，散瘀止痛；杜仲、桑寄生溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋健骨；木瓜舒筋祛濕。諸藥配合，共奏化瘀消腫、舒筋通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨的功效。并配合自擬活血消腫方內(nèi)服，方中桃仁、川芎活血化瘀，行氣止痛；當(dāng)歸、丹參活血補(bǔ)血，化瘀通絡(luò)；懷牛膝不僅能補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，更能引血下行，進(jìn)一步加強(qiáng)逐瘀之力；赤茯苓、澤瀉清熱利濕；輔以桂枝不僅能溫通經(jīng)脈，更能通利小便，引熱自小便而去；大黃化瘀通絡(luò)，涼血解毒；甘草調(diào)和諸藥，同時(shí)還能加強(qiáng)全方解毒止痛之效。全方共奏活血化瘀、清熱解毒、補(bǔ)益肝腎之功。

本研究結(jié)果顯示：常規(guī)康復(fù)聯(lián)合自擬活血消腫方配合中藥熏洗在B型踝關(guān)節(jié)骨折鎖定鋼板加中空釘內(nèi)固定術(shù)后的康復(fù)治療中療效顯著，能有效減輕患肢疼痛及腫脹程度，并能改善炎癥反應(yīng)，且隨訪結(jié)束時(shí)踝關(guān)節(jié)功能改善更明顯。這說明相較于單獨(dú)使用中藥熏洗，聯(lián)合自擬活血消腫方口服能有效減輕患者炎性反應(yīng)，提高踝關(guān)節(jié)功能。而中藥熏洗通過溫?zé)嵝?yīng)，使藥物能更好地透皮吸收，促進(jìn)患處局部血液循環(huán)，減輕水腫與疼痛，從而為患者能更好地參與康復(fù)鍛煉提供前提條件，進(jìn)一步促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)［10］。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)聯(lián)合自擬活血消腫方配合中藥熏洗治療B型踝關(guān)節(jié)骨折鎖定鋼板加中空釘內(nèi)固定術(shù)后患者，能有效提高療效，減輕踝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹程度，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。