林豐蘭，陳 斌，傅曉晨，楊詩彥，陳劍虹，林萬慶*

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122）

腦卒中具有發(fā)病率、病死率及致殘率高的特點，其導致的便秘是腦卒中后常見的功能障礙之一［1］，有研究表明腦卒中后便秘的發(fā)病率達30%～60%［2］。便秘對腦卒中的預后與轉(zhuǎn)歸有重要的影響，降低了患者的生活質(zhì)量，也增加復發(fā)的風險［3］。對于腦卒中后便秘的治療，西醫(yī)多采用口服瀉藥與促胃腸動力藥、外用灌腸劑等對癥治療，雖作用明顯，但停藥后容易復發(fā)，易出現(xiàn)藥物依賴性［4］。中醫(yī)學認為氣虛型便秘病機為氣血虧虛，氣虛無力推動，大腸傳導失司，出現(xiàn)排便困難。隔姜灸作為中醫(yī)外治的特色療法之一，克服了長期服藥難和針刺疼痛的問題，臨床上得到越來越多的患者認可。目前諸多研究表明隔姜灸治療便秘有良好的臨床療效［5-6］，但灸量的多少對療效影響鮮見報道。故本研究從隔姜灸灸量著手，運用重隔姜灸神闕穴治療腦卒中后氣虛型便秘34例，取得一定療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 腦卒中診斷參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會和中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組發(fā)布的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［7］；便秘診斷參照2016年頒布的《功能性便秘的羅馬Ⅳ標準》［8］。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會發(fā)布的《便秘中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》［9］辨為便秘氣虛證，主癥：排便無力；腹中隱隱作痛，喜揉喜按；次癥：乏力懶言；食欲不振；舌淡紅、體胖大、或邊有齒痕、苔薄白，脈弱。凡具備主要癥狀和次要癥狀任意1～2項，即可診斷本證。證型必須由2名主治及以上職稱的中醫(yī)師共同確定。

1.3 納入標準 ① 年齡18～80歲；② 患者1周以內(nèi)未服用治療便秘的藥物；③ 患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ① 長期服用具有便秘毒副作用的藥物，如抗膽堿能藥物、抗抑郁藥物等；② 合并心、肝、腎等重要臟器嚴重的原發(fā)性疾病者；③ 存在交流困難、精神異常、不能正常配合研究的患者；④ 正在參加影響本研究結果評價的其他臨床試驗者。

1.5 一般資料 選取2021年9月—2022年8月在福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院針灸科、康復科及神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中后氣虛型便秘患者68例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各34例。對照組中男16例，女18例；年齡（68.70±10.32）歲；病程3～24個月，平均（12.47±4.38）個月；其中腦出血20例，腦梗死14例。治療組中男17例，女17例；年齡（70.40±8.49）歲；病程3～25個月，平均（11.36±5.03）個月；其中腦出血18例，腦梗死16例。2組性別、年齡、病程和病種分類比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 參照指南［10-11］予基礎治療，包括藥物治療、康復訓練等。在上述基礎治療上予傳統(tǒng)隔姜灸，具體操作：患者取仰臥位，將生姜切片（厚約0.3 cm，大小約3 cm×3 cm，用針穿刺數(shù)孔），截取艾絨（廣東匯群中藥飲片有限公司生產(chǎn)，批號：20211201，規(guī)格：1 kg/袋）約1 g，捏成圓錐狀，將姜片放置于神闕穴處，艾絨置于姜片中心并點燃，每次施灸3壯。如患者感覺灼熱不可耐受時，可將姜片向上提起片刻，旋即放下再灸，隔日施灸1次，每周3次，療程3周。

2.1.2 治療組 在對照組相同基礎治療上予重隔姜灸治療。患者取仰臥位，將生姜切片（厚0.8 cm，大小為6 cm×6 cm，用針穿刺數(shù)孔），截取艾絨（廣東匯群中藥飲片有限公司生產(chǎn)，批號：20211201，規(guī)格：1 kg/袋）約3 g，捏成圓錐狀，將姜片放置于神闕穴處，艾絨置于姜片中心并點燃，每次施灸3壯。如患者感覺灼熱不可耐受時，可將姜片向上提起片刻，旋即放下再灸，反復進行。隔日施灸1次，每周3次，療程3周。

2.2 療效觀察

2.2.1 療效評定標準 根據(jù)文獻［12］判定，① 痊愈：大便正?；蚧謴椭良韧?，其他癥狀全部消失，療效指數(shù)≥75%；② 顯效：便秘明顯改善，排便間隔時間及糞便性質(zhì)接近正常，或便質(zhì)稍干而排便間隔時間在48 h以內(nèi)，其他癥狀大部分消失，75%＞療效指數(shù)≥50%；③ 有效：排便間隔時間縮短1 d或便質(zhì)干結改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)，50%＞療效指數(shù)≥30%；④ 無效：便秘及其他癥狀均無改善，療效指數(shù)＜30%。

2.2.2 便秘癥狀嚴重程度 治療前后采用中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組于2005年制定的《便秘癥狀及療效評估》［13］中的便秘癥狀量化問卷評分評定，該問卷包括6個癥狀：排便困難或過度用力、糞便性狀、每次排便時間、下墜或不盡或脹感、每周排便次數(shù)、腹脹。每個癥狀按無、輕度、中度、重度分別計為0～3分，得分越高代表癥狀越嚴重，6個癥狀評分相加便為便秘癥狀總積分。

2.2.3 便秘患者生活質(zhì)量 根據(jù)便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）［14］評分評定，PAC-QOL包括28個條目，從生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、焦慮感、滿意度4個維度對患者生活質(zhì)量的影響程度，按照從一點也不、有一點、一般、比較嚴重、非常嚴重分別計為0～4分。分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越低。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較

3.2 治療前后2組便秘癥狀評分比較 見表2。

表2 2組治療前后便秘癥狀評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組例數(shù)34治療組34時間治療前治療后治療前治療后排便困難或過度用力2.85±0.06 1.83±0.241）2.86±0.02 1.57±0.411）2）糞便性狀 1.81±0.10 0.94±0.141）1.78±0.11 0.42±0.091）2）每次排便時間/min 1.98±0.16 1.34±0.141）2.01±0.10 0.51±0.061）2）總積分 12.27±0.56 7.14±1.011）12.28±0.71 4.32±0.971）2）組別對照組例數(shù)34治療組34時間治療前治療后治療前治療后下墜或不盡或脹感 2.45±0.17 1.12±0.161）2.43±0.16 0.67±0.121）2）每周排便次數(shù) 1.55±0.07 0.90±0.231）1.52±0.10 0.54±0.191）2）腹脹 1.63±0.34 1.01±0.201）1.68±0.15 0.61±0.221）2）

3.3 治療前后2組PAC-QOL評分比較 見表3。

表3 2組治療前后PAC-QOL評分比較（±s） 分

表3 2組治療前后PAC-QOL評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

滿意度 16.75±2.16 13.01±1.351）17.89±1.20 8.11±1.121）2）組別對照組例數(shù)34治療組34時間治療前治療后治療前治療后生理狀態(tài) 13.21±1.01 10.23±0.761）12.05±1.82 6.53±0.691）2）心理狀態(tài) 25.12±3.87 16.78±2.571）24.76±2.50 13.85±1.231）2）焦慮感 22.37±0.65 18.37±3.201）21.04±1.15 15.37±1.861）2）

4 討 論

腦卒中后便秘的大便以糞便干結、排便時間延長、糞便量減少、排便不盡感等臨床表現(xiàn)為特點。中醫(yī)學認為：便秘病位主要在大腸，與脾、胃、肺、肝、腎等臟腑功能密切相關；基本病機為大腸傳導失司；其病性有虛、實兩端，氣血陰陽虧虛均可致便秘。根據(jù)“虛則補之，實則瀉之”的治療原則，治療腦卒中后氣虛型便秘當以益氣通便為法，但若內(nèi)服補氣方藥，一則恐其虛不受補，二則慮其難以長期堅持服藥，故依“外治之理，即內(nèi)治之理”，本研究采用隔姜灸重灸神闕穴，以達益氣通便之效。

現(xiàn)代研究表明，隔姜灸從艾絨、生姜到皮膚上穴位的熱傳遞，是通過熱傳導及熱輻射完成，再到深部組織和其他部位的熱傳遞則是由生物傳熱效應完成［15］。隔姜灸通過熱傳遞使藥物由外向內(nèi)發(fā)揮作用，激活機體穴位，疏通經(jīng)絡，推動氣血運行，實現(xiàn)溫、通、補的作用，從而使胃腸功能恢復，腦卒中后氣虛型便秘患者大便得通。此外，神闕穴為先天之氣所在之處，人體氣之根也，故通過灸其培補先天之氣，并養(yǎng)護后天之氣。有研究顯示：神闕穴隔姜灸將穴位、生姜、艾灸相結合，具有通絡益氣健脾功效，可調(diào)暢氣機，促進腦卒中后便秘患者胃腸道功能復常，有效改善排便情況、大便性狀和改善生活質(zhì)量［16-17］?，F(xiàn)代研究亦表明：艾灸可改善腦卒中患者的血液循環(huán)，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能與機體代謝的作用［18］。

灸量，是指施灸時對穴位所產(chǎn)生的刺激量，不同疾病灸量不同。灸火大小、時間長短、施灸距離、艾炷大小、施灸面積、是否發(fā)灸瘡等因素都會影響灸量［19］。臨床運用時應根據(jù)疾病的特點及患者的年齡、體質(zhì)、病情輕重、病位淺深等選擇最佳灸量。如宋代竇材《扁鵲心書》載：“大病灸百壯，小病不過三、五、七壯”，提示艾灸治療重病、慢性病、難治性疾病需要加大灸量。中醫(yī)學認為腦卒中后氣血虧虛，加之患者久臥傷氣，氣虛無力推動，大腸傳導失司，從而易出現(xiàn)氣虛型便秘。全省名老中醫(yī)梁棟富教授認為腦卒中后便秘有別于一般便秘者，根據(jù)“虛則補之”的治療原則，運用隔姜灸治療此類便秘，應加厚、加大姜片，增大艾炷大小，延長灸的時間，以擴大施灸范圍，使熱量具有更強的穿透感，加強益氣補陽之功［20］。現(xiàn)代研究表明：不同灸量對胃腸道刺激不同，產(chǎn)生的效應亦不同，能夠調(diào)節(jié)胃腸激素胃動素、P物質(zhì)、一氧化氮的表達，促進胃腸蠕動，從而改善便秘癥狀［21-22］。陳日新等學者［23］指出施足灸量是激發(fā)艾灸灸感的關鍵要素之一，艾灸發(fā)動灸感感傳，能大幅度提高療效。

本研究結果表明：治療組運用重隔姜灸治療后便秘臨床癥狀評分以及PAC-QOL評分均顯著降低，臨床療效優(yōu)于對照組，提示重隔姜灸通過增加姜片厚度及艾絨量，擴大施灸范圍，較傳統(tǒng)隔姜灸加強了益氣補陽的作用，可進一步改善腦卒中后氣虛便秘患者胃腸功能，提高生活質(zhì)量。灸量并非越大越好，應根據(jù)患者具體病情進行個性化，本研究僅設2種灸量，最佳灸量還需進一步完善觀察。研究過程中發(fā)現(xiàn)一些腦卒中患者熱感覺較為遲鈍，因此，隔姜灸操作中需避免燙傷或灼燒患者皮膚，并注意觀察患者耐受程度，如有不適應及時對癥處理。本研究在傳統(tǒng)隔姜灸的基礎上，從姜片的厚度與寬度、艾絨的數(shù)量上進行改進，增強了隔姜灸的作用，且操作簡單，患者接受度好，臨床滿意，值得推廣應用。