鄭建珊，吳冠虹，張麗艷，潘桂清

隨著醫(yī)療水平與技術(shù)的不斷進(jìn)步，兒童結(jié)腸鏡檢查在兒童消化系統(tǒng)疾病的診斷與治療中起到了重要的作用。研究表明，結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備情況可以直接影響到結(jié)腸鏡檢查的效果，良好的腸道準(zhǔn)備可以使結(jié)腸鏡下視野清晰，便于內(nèi)鏡醫(yī)生觀察結(jié)腸情況，輔助診斷消化道疾病[1]，同時(shí)降低結(jié)腸鏡操作時(shí)間[2]。但由于兒童生理、心理發(fā)育不完善，其耐受能力、認(rèn)知能力與溝通能力均不同于成年人[3-4]，因此探索兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的影響因素，篩查高危兒童，實(shí)現(xiàn)對兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的個(gè)體化預(yù)測，是需要我們解決的問題。列線圖模型[5]能整合相關(guān)影響因素，預(yù)測兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過分析兒童結(jié)腸鏡檢查資料，探索兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的獨(dú)立影響因素，建立并驗(yàn)證個(gè)體化預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，幫助臨床鑒別腸道準(zhǔn)備不合格的高危兒童。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將我院消化科2021年1月—2021年6月180例進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲，需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查；②患兒及其家屬知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①兒童結(jié)腸鏡檢查禁忌證病人；②消化道大出血，行急診腸鏡檢查者；③對緩瀉劑(聚乙二醇電解質(zhì)散、乳果糖、番瀉葉)與麻醉藥過敏者。

1.2 調(diào)查方法 收集兒童結(jié)腸鏡檢查相關(guān)資料，包括性別、年齡、腸道準(zhǔn)備天數(shù)、腹痛情況、便秘史、照顧者文化程度、是否定制腸道準(zhǔn)備營養(yǎng)餐、緩瀉藥物使用種類、結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日清潔灌腸量、腸道準(zhǔn)備后等待時(shí)間。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 由內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)≥5年的內(nèi)鏡醫(yī)生使用Boston腸道準(zhǔn)備量表(BBPS)[6]對檢查結(jié)果評分并記錄在兒童結(jié)腸鏡檢查報(bào)告單中。將全結(jié)腸分為左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸，每段結(jié)腸進(jìn)行評分，腸道清潔情況由差到優(yōu)分別評為0分、1分、2分、3分，總分9分，BBPS評分≥6分為腸道準(zhǔn)備合格。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 180例結(jié)腸鏡檢查患兒中男93例(51.67%)，女87例(48.33%)；腸道準(zhǔn)備合格患兒88例(48.89%)，腸道準(zhǔn)備不合格患兒92例(51.11%)；使用Boston腸道準(zhǔn)備量表(BBPS)將患兒分為腸道準(zhǔn)備合格組(BBPS≥6分)與腸道準(zhǔn)備不合格組(BBPS<6分)，兩組臨床資料比較見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2 兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素的二元Logistic回歸分析 將性別、年齡、照顧者文化程度、腸道準(zhǔn)備天數(shù)、腹痛情況、便秘史、是否訂腸道準(zhǔn)備營養(yǎng)餐、緩瀉藥物使用種類、結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日清潔灌腸量、腸道準(zhǔn)備后等待時(shí)間作為自變量(賦值見表2)，將腸道準(zhǔn)備是否合格作為協(xié)變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：性別、便秘史、是否訂腸道準(zhǔn)備營養(yǎng)餐、腸道準(zhǔn)備好后等待時(shí)間為兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的獨(dú)立影響因素，見表3。

表2 自變量賦值

表3 兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素的二元Logistic回歸分析

2.3 構(gòu)建兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素列線圖模型 將二元Logistic回歸分析結(jié)果引入R軟件，構(gòu)建兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素列線圖模型，見圖1。列線圖模型提示：性別為男時(shí)列線圖得分為0分，性別為女時(shí)列線圖得分為8分；兒童既往有便秘史列線圖得分為0分，兒童既往無便秘史列線圖得分為10分；未訂醫(yī)院營養(yǎng)食堂準(zhǔn)備的腸道準(zhǔn)備營養(yǎng)餐列線圖得分為0分，有訂腸道準(zhǔn)備營養(yǎng)餐列線圖得分為12分；腸道準(zhǔn)備好后等待時(shí)間為18 h列線圖得分為0分，在此基礎(chǔ)上腸道準(zhǔn)備好后等待時(shí)間每減少2 h，列線圖得分增加11分?？傇u分為以上4項(xiàng)得分之和。

圖1 兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素列線圖模型

2.4 構(gòu)建兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素列線圖模型的驗(yàn)證 繪制列線圖模型預(yù)測兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素的ROC曲線，ROC曲線下面積為0.759，表示兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素列線圖模型的區(qū)分度較好，見圖2。繪制兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素列線圖模型的校準(zhǔn)曲線，校準(zhǔn)曲線為斜率接近于1的直線，見圖3，表明兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素列線圖模型能較為準(zhǔn)確地預(yù)測兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的發(fā)生。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示，χ2=9.893，P=0.273，表示兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素列線圖模型有較好的準(zhǔn)確度。

圖2 兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素列線圖模型的ROC曲線

圖3 兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

3 討論

3.1 兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的發(fā)生率高，其中性別、便秘史、結(jié)腸鏡檢查前進(jìn)食情況與腸道準(zhǔn)備好等待時(shí)間是主要影響因素 結(jié)腸鏡檢查在兒童消化道疾病診治中的優(yōu)勢日益提高，合格的腸道準(zhǔn)備是獲得準(zhǔn)確診斷和確保檢查操作安全性的前提[7]。因此，明確兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素對降低腸道準(zhǔn)備不合格發(fā)生率有重要意義。本研究結(jié)果顯示，性別、便秘史、是否訂腸道準(zhǔn)備營養(yǎng)餐、腸道準(zhǔn)備好后等待時(shí)間是兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的獨(dú)立影響因素。有研究顯示，男性病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低于女性病人，有便秘史病人的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量低于無便秘史病人[8-9]，與本研究結(jié)果一致。男性病人腸道準(zhǔn)備不合格的發(fā)生率比女性病人高，但性別對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響的原因暫不明確，考慮與男性的健康意識、依從性差及日常飲食較為復(fù)雜有關(guān)，有待進(jìn)行進(jìn)一步探討。便秘病人主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，大便性質(zhì)干燥，排便困難，同時(shí)常伴有腸道蠕動功能障礙、腸道排空能力差及腸道分泌紊亂[10-11]，因此行腸道準(zhǔn)備比較困難，而兒童由于其年齡小、依從性較成人差，導(dǎo)致兒童腸道準(zhǔn)備配合度差，降低了兒童腸道準(zhǔn)備合格率。此外，本研究結(jié)果顯示是否訂醫(yī)院營養(yǎng)食堂準(zhǔn)備的腸道準(zhǔn)備營養(yǎng)餐及腸道準(zhǔn)備后等待時(shí)間也與結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備合格率有關(guān)。中國兒童消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備快速指南推薦[1]腸道準(zhǔn)備的兒童自結(jié)腸鏡檢查前1 d采用低殘留/低纖維飲食或清流質(zhì)飲食。低殘留/低纖維飲食種類多，家屬自行準(zhǔn)備飲食常存在遵醫(yī)行為差、準(zhǔn)備的食物不適宜等問題[12]，導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不合格。營養(yǎng)食堂根據(jù)兒童的營養(yǎng)需求及腸道準(zhǔn)備的飲食要求進(jìn)行飲食搭配，腸鏡檢查前2 d進(jìn)食低殘留/低纖維飲食，腸道檢查前1 d進(jìn)食清流質(zhì)飲食，有效避免了高纖維含量食物的攝入[13]，符合腸道準(zhǔn)備要求，能提高兒童腸道準(zhǔn)備合格率。本研究結(jié)果表明，腸道準(zhǔn)備好后等待時(shí)間影響腸道準(zhǔn)備合格情況，與楊文博等[2,14]研究結(jié)果一致，最佳等待時(shí)間為2～5 h。在完成腸道準(zhǔn)備后，需等待一段時(shí)間，使消化道達(dá)到一個(gè)最佳清潔狀態(tài)，但如果等待時(shí)間過長，因消化液的分泌以及胃腸的不斷排空，導(dǎo)致下段腸道最佳清潔狀態(tài)會被改變[15-16]，從而影響腸道準(zhǔn)備合格率。

3.2 兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素的列線圖模型能較為準(zhǔn)確地進(jìn)行臨床個(gè)體化預(yù)測，為兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的篩查提供參考 有研究顯示，成人結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不合格率在23.5%[17]，本研究對象為年齡<18歲的兒童與青少年，腸道準(zhǔn)備不合格率為51.11%，遠(yuǎn)高于成人，因此提高兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是臨床急需解決的問題。應(yīng)用列線圖模型可以直觀、可視化及量化地進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測[18]。列線圖模型在國外已廣泛應(yīng)用[19]，近2年國內(nèi)學(xué)者也開始將列線圖模型應(yīng)用于外科腫瘤及心血管領(lǐng)域[20-21]。本研究基于性別、便秘史、腸道準(zhǔn)備營養(yǎng)餐、腸道準(zhǔn)備好后等待時(shí)間4項(xiàng)獨(dú)立影響因素構(gòu)建預(yù)測兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的列線圖模型，能幫助臨床準(zhǔn)確識別腸道準(zhǔn)備不合格的高危兒童。

應(yīng)用列線圖模型可以預(yù)測每例進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查患兒的腸道準(zhǔn)備情況，例如某患兒性別為男(0分)，無便秘史(10分)，有訂腸道準(zhǔn)備營養(yǎng)餐(12分)，腸道準(zhǔn)備好后等待時(shí)間為6 h(66分)，則列線圖模型總分為0+10+12+66=88分，相對應(yīng)的腸道準(zhǔn)備合格率為21.5%，不合格率為78.5%，即存在腸道準(zhǔn)備不合格風(fēng)險(xiǎn)較高。因此提醒醫(yī)護(hù)人員，在開始腸道準(zhǔn)備前需要加強(qiáng)健康宣教，服用緩瀉劑期間應(yīng)注意觀察患兒排便情況，根據(jù)具體情況進(jìn)行用藥調(diào)整。

4 小結(jié)

通過構(gòu)建兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格影響因素的列線圖模型，能為兒童結(jié)腸鏡檢查提供個(gè)體化影響因素的參考，提高兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備合格率。本研究受樣本量少、納入分析類型不足，未將患兒及其家屬對于服藥依從性、緩瀉劑是否完全服用、排便性質(zhì)等部分影響因素納入研究，較為局限，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、增加兒童結(jié)腸鏡檢查前影響因素類型，為提高兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備合格率提供依據(jù)。