汪雙月，高淑平，邢利民，周玉梅

青光眼是一種以眼壓升高及視神經(jīng)功能損害為主要臨床表現(xiàn)的慢性病[1]，常見干預(yù)包括手術(shù)治療、藥物治療、非藥物治療。其中藥物治療存在療程長、副作用大等問題。近年來，作為藥物治療的輔助療法，非藥物治療受到越來越多的關(guān)注與研究。有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉是一種有效的可降低青光眼病人眼壓的非藥物治療措施[2]，但常見的戶外有氧運(yùn)動(dòng)如跑步、爬山等，受到場地、天氣限制，影響病人運(yùn)動(dòng)依從性；且因病人視野縮小，戶外有氧運(yùn)動(dòng)也存在意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)。八段錦屬于中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，其動(dòng)作簡單、節(jié)奏緩慢且容易掌握，更加適宜老年人。此外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青光眼病人抑郁發(fā)病率為60%，焦慮發(fā)病率為65%[3]。偏執(zhí)人格及焦慮/抑郁特征貫穿整個(gè)病程，對視功能和視敏度均會(huì)產(chǎn)生負(fù)性影響[4]，病人視功能與情緒障礙具有明確身心交互作用[5]，因此要重視病人心理健康，給予針對性的身心聯(lián)合干預(yù)。敘事護(hù)理采用后現(xiàn)代心理學(xué)敘事治療的理念和方法，護(hù)理人員以聆聽、應(yīng)答的狀態(tài)參與病人的故事，幫助其實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，提供全方位、有溫度的醫(yī)療照護(hù)，促進(jìn)其心理健康。本研究旨在探討八段錦聯(lián)合敘事護(hù)理的身心聯(lián)合干預(yù)模式在老年青光眼病人中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2020年7月—2021年6月本院收治的老年青光眼病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為原發(fā)性青光眼；②年齡≥60歲；③眼壓22～32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患眼矯正視力>0.1；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2個(gè)月內(nèi)有眼手術(shù)史或激光手術(shù)史；②繼發(fā)性青光眼、色素性青光眼；房角窄、前房淺。在參閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，參考孫振球主編的第4版《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》中關(guān)于“兩組獨(dú)立樣本含量估算方法”計(jì)算樣本量，計(jì)算公式為n1=n2=2[(μα+μβ)σ/δ]2，計(jì)算樣本量采用雙側(cè)檢驗(yàn)，其中α=0.05，β=0.1，檢驗(yàn)效能1-β=0.9，查表得μ0.05/2=1.96，μ0.1=1.282，總體方差δ2用樣本方差S2估計(jì)，S2=(Se2+Sc2)/2，差值δ=∣χe-χc∣，根據(jù)文獻(xiàn)中相關(guān)數(shù)據(jù)估計(jì)得知S2=87，δ=7.55，帶入上述公式算得n1=n2=44?？紤]研究過程中可能出現(xiàn)剔除、脫落樣本量，按照20%樣本失訪率，最終確定樣本量為110例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組各55例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①入院指導(dǎo)：入院當(dāng)天幫助病人熟悉病房環(huán)境及規(guī)章制度。②疾病知識指導(dǎo)：進(jìn)行青光眼疾病知識宣教，護(hù)理人員做示范教會(huì)病人正確滴眼藥水。③用眼指導(dǎo)：指導(dǎo)病人注意用眼時(shí)長和用眼衛(wèi)生，避免用眼過度。④飲食干預(yù)：戒煙戒酒，不飲濃茶、咖啡，不暴飲暴食，預(yù)防便秘，飲水應(yīng)少量多次，單次飲水量<500 mL。⑤運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人在病情穩(wěn)定期規(guī)律運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免吹奏管樂、瓦爾薩爾瓦(Valsalva)動(dòng)作和倒立等增加張力的運(yùn)動(dòng)，以免引起眼壓升高[5]。⑥出院指導(dǎo)與追蹤隨訪：告知病人定期復(fù)查，不適隨診，給予常規(guī)電話隨訪。

1.2.2 觀察組 實(shí)施八段錦聯(lián)合敘事護(hù)理的身心聯(lián)合干預(yù)模式

1.2.2.1 八段錦訓(xùn)練干預(yù) 病人入院后，先進(jìn)行視頻教學(xué)，指導(dǎo)病人集體觀看國家體育總局標(biāo)準(zhǔn)版健身氣功八段錦(口令版)動(dòng)作分解教學(xué)視頻，隨后進(jìn)行視頻跟練，期間中醫(yī)眼科專業(yè)人員輔助示范指導(dǎo)、糾正動(dòng)作，并在出院前1 d評估考核，確保病人掌握訓(xùn)練要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。八段錦訓(xùn)練的實(shí)施：①預(yù)備式(2 min)。活動(dòng)各關(guān)節(jié)進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)，播放舒緩音樂，調(diào)整均勻呼吸。②八段錦練習(xí)(25 min)。兩手托天理三焦，左右開弓似射雕，調(diào)理脾胃臂單舉，五勞七傷往后瞧，搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腎腰，攢拳怒目增力氣，背后七顛百病消[6]。③收勢(3 min)。摒棄雜念，閉目養(yǎng)神。八段錦訓(xùn)練頻次為每周4次，每次30 min左右。身心調(diào)節(jié)：選擇安靜整潔的環(huán)境，指導(dǎo)病人運(yùn)動(dòng)時(shí)摒棄雜念，身心放松，切忌憋氣，活動(dòng)量以微微發(fā)汗、稍感疲勞為宜。追蹤隨訪：出院后隨訪3個(gè)月，電話隨訪每周1次，監(jiān)督病人訓(xùn)練的依從性。病人每周在微信群內(nèi)上傳運(yùn)動(dòng)打卡記錄，分享運(yùn)動(dòng)心得體會(huì)，保證運(yùn)動(dòng)安全有效。

1.2.2.2 敘事護(hù)理干預(yù) 選擇示教室作為傾訴室，保持室內(nèi)安靜整潔。敘事護(hù)理干預(yù)的實(shí)施見表2。

表2 敘事護(hù)理干預(yù)內(nèi)容

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)：用于評估病人焦慮情緒水平，<50分為正常，分值越高表示焦慮水平越嚴(yán)重。②抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)：<53分為正常；53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁，Cronbach′s α系數(shù)為0.75以上，有較好的信效度。③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[8]：總分21分，>7分表示有睡眠質(zhì)量問題[9]。④眼壓、視力測量：由專人采用Goldmann眼壓計(jì)測量眼壓，于病人出院后3個(gè)月隨訪當(dāng)日08:00、11:00、16:00測量眼壓及視力，取3次平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 單位：分

2.2 兩組病人干預(yù)前后PSQI評分比較 兩組病人干預(yù)前PSQI量表各維度評分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組病人PSQI量表各維度評分及總分明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，干預(yù)后觀察組病人睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠效率、睡眠紊亂、日間紊亂維度得分及總分明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后PSQI評分比較 單位：分

2.3 兩組病人干預(yù)前后視力及眼壓比較 干預(yù)后兩組病人視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組病人眼壓明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組病人干預(yù)前后視力及眼壓比較

3 討論

世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告指出青光眼是全球首位不可逆性致盲性眼病，嚴(yán)重威脅人類視覺健康。隨著我國老齡化趨勢日益加重，年齡相關(guān)性青光眼病人例數(shù)進(jìn)一步增加[1,5]，50歲以上中老年原發(fā)性青光眼發(fā)病率高達(dá)15.8%[10]。青光眼是一種常見的老年慢性身心疾病，視功能損害和視野缺損造成工作生活不便，容易誘發(fā)焦慮、抑郁等心理健康問題。情緒障礙和心理應(yīng)激又可成為應(yīng)激源反作用于病人，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，引起兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等大量表達(dá)和釋放，進(jìn)而產(chǎn)生生理性與病理性癥狀，并影響病人治療依從性及預(yù)后，二者存在明顯的身心交互關(guān)系[11]。

3.1 八段錦聯(lián)合敘事護(hù)理的身心聯(lián)合干預(yù)模式有利于緩解老年青光眼病人的負(fù)性情緒 本次研究將八段錦聯(lián)合敘事護(hù)理的身心聯(lián)合干預(yù)模式應(yīng)用于老年青光眼病人，干預(yù)后觀察組病人SAS、SDS評分明顯低于對照組(P<0.05)。對比其他眼科病人，青光眼病人存在更多焦慮、易怒的性格特質(zhì)，有更高的焦慮、抑郁情緒發(fā)生率[12]。近年來八段錦運(yùn)動(dòng)被廣泛應(yīng)用于臨床，且不同程度地改善了病人身心狀態(tài)。研究表明，規(guī)律的八段錦運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)老年人身心健康，如脂代謝、血壓、抑郁、焦慮、睡眠質(zhì)量等[13]。這可能是由于八段錦將意念、呼吸、形體三者有機(jī)結(jié)合起來，神靜體松、意輕息微，以意領(lǐng)氣、松緊結(jié)合，動(dòng)靜相兼，具有寧心養(yǎng)神之功效[13]。敘事護(hù)理，護(hù)理人員以傾聽者身份，圍繞著調(diào)節(jié)和排解負(fù)性情緒展開，將病人置于主體地位，使其能宣泄自己內(nèi)心的真實(shí)情緒，通過積極有效心理干預(yù)，改變應(yīng)激源對病人造成的病理性神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫變化，進(jìn)而改善病人的負(fù)性情緒[11]。

3.2 八段錦聯(lián)合敘事護(hù)理的身心聯(lián)合干預(yù)模式有利于改善老年青光眼病人的睡眠質(zhì)量 本次研究將八段錦聯(lián)合敘事護(hù)理的身心聯(lián)合干預(yù)模式應(yīng)用于老年青光眼病人，干預(yù)后觀察組病人睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠效率、睡眠紊亂、日間紊亂維度得分及總分明顯低于對照組(P<0.05)。60%以上的青光眼病人都存在入睡困難、易醒、早醒等睡眠問題[14]，影響青光眼病人睡眠問題的因素很多，包括社會(huì)、家庭、心理、疾病嚴(yán)重程度等，其中心理因素起著主要作用，憂慮眼壓而產(chǎn)生的心理壓力和負(fù)性情緒會(huì)影響病人睡眠[15]。因眼壓升高導(dǎo)致疼痛，也會(huì)影響病人睡眠質(zhì)量，并縮短其睡眠時(shí)長。八段錦通過肢體、軀干屈伸以及俯仰使郁滯的經(jīng)絡(luò)得以疏通，氣血運(yùn)行暢通而氣滯血瘀得以消除，從而使病人臟腑功能調(diào)和，精氣充足[16]；敘事護(hù)理深入病人內(nèi)心，并幫助病人重構(gòu)生活經(jīng)歷和疾病體驗(yàn)，改善了病人身心狀態(tài)，進(jìn)而提高了睡眠質(zhì)量。

3.3 八段錦聯(lián)合敘事護(hù)理的身心聯(lián)合干預(yù)模式有利于降低老年青光眼病人眼壓水平 本次研究將八段錦聯(lián)合敘事護(hù)理的身心聯(lián)合干預(yù)模式應(yīng)用于老年青光眼病人，干預(yù)后觀察組病人眼壓明顯低于對照組(P<0.05)。適量有氧運(yùn)動(dòng)有利于促使機(jī)體血漿膠體滲透壓增高、血漿乳酸濃度增加，視網(wǎng)膜血流加速，改善外層視網(wǎng)膜血液供應(yīng)，調(diào)節(jié)眼血流，從而降低病人眼壓。馬巖等[17-18]研究均表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉聯(lián)合心理干預(yù)有利于改善青光眼病人術(shù)后眼部血流狀況，降低眼壓水平，與本次研究結(jié)果一致。八段錦聯(lián)合敘事護(hù)理的身心聯(lián)合干預(yù)模式有利于改善病人睡眠質(zhì)量和焦慮、抑郁情緒，睡眠狀態(tài)時(shí)青光眼病人瞳孔縮小，房角由關(guān)閉轉(zhuǎn)為開放，有利于房水循環(huán)，從而降低眼壓[19]。通過干預(yù)緩解了老年青光眼病人焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而使病人身心得到放松，機(jī)體代謝能力提高，促進(jìn)中樞系統(tǒng)的平衡，有利于眼壓穩(wěn)定。

本研究存在的不足之處：①本研究以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，以線上干預(yù)監(jiān)督為主，限制了干預(yù)的有效性與依從性，后續(xù)可將此模式下沉至社區(qū)，通過專科醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及病人本人及家屬的交互，切實(shí)落實(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。②本研究僅以病人入院及出院后3個(gè)月作為觀察節(jié)點(diǎn)，不能獲取病人動(dòng)態(tài)改善過程，后續(xù)可延長隨訪時(shí)間，增加觀察節(jié)點(diǎn)。

綜上所述，八段錦聯(lián)合敘事護(hù)理的身心聯(lián)合干預(yù)模式有利于緩解老年青光眼病人焦慮、抑郁情緒；提高病人睡眠質(zhì)量；良好的情緒有助于眼壓穩(wěn)定，有利于延緩青光眼病情進(jìn)展。八段錦聯(lián)合敘事護(hù)理的身心聯(lián)合干預(yù)模式對于促進(jìn)老年青光眼病人的身心健康具有獨(dú)特優(yōu)勢。