吳福麗，戴 璐，王宇群，畢曉文，史亞偉

壓力性損傷(pressure injury,PI)也稱為壓力性潰瘍，是醫(yī)院常見的并發(fā)癥之一[1-3]。手術是病人PI發(fā)生的高危因素[4]。PI的發(fā)生對病人造成了重大傷害，也給醫(yī)院帶來經(jīng)濟負擔，使用預防性干預措施可以避免大多數(shù)PI[5-7]。頜面部游離皮瓣移植術是4級手術，難度大、時間長。術后鎮(zhèn)靜藥物的使用、72 h內(nèi)頭部嚴格制動、術中失血、術后進食受限致營養(yǎng)不良都是頜面部游離皮瓣移植修復術病人圍術期PI發(fā)生的相關因素[8]。有研究指出，傳統(tǒng)的圍術期PI管理方式缺乏系統(tǒng)性，手術室、病房之間各司其職、相互獨立，缺乏科學、客觀、統(tǒng)一、全面的壓瘡預防培訓管理體系[9]。目前關于PI預防及管理的循證證據(jù)和指南較多，但缺乏針對圍術期PI護理的規(guī)范[10]。為優(yōu)化圍術期PI護理流程，降低PI發(fā)生率，本研究組建PI質(zhì)量管理小組，建立并實施PI標準化護理流程，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院頜面外科收治的200例行游離皮瓣移植術病人作為研究對象。納入標準：①在腫瘤切除同時缺損組織使用游離皮瓣同期修復重建；②住院期間只行1次手術；③住院前無PI發(fā)生；④知情同意。排除標準：①病人有影響觀察皮膚狀況類疾病，如牛皮癬等；②病人存在認知障礙、精神類疾?。虎垡缽男圆?，無法配合研究。將2020年1月—2020年12月的100例病人作為對照組，2021年1月—2021年12月的100例病人作為觀察組。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)圍術期PI防護措施。①術前1 d：病房責任護士采用壓瘡風險評估量表(Braden量表)進行風險評估。②手術前：手術室巡回護士對病人的年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、麻醉方式、手術體位、危險部位、手術時長、循環(huán)狀況、體溫、術中可能施加的外力9個項目進行風險評估。分值<10分為低風險，實施基礎護理。巡回護士幫助病人取仰臥體位；分值≥10分者，實施基礎和局部同步護理。幫助病人取仰臥位，頭部墊硅膠墊，骶尾部使用減壓敷料，足跟部使用足跟墊。③術中：做好保溫措施。情況允許時，非手術部位每隔2 h酌情被動活動。加強重點受壓部位皮膚狀況的觀察。④術后即刻：巡回護士對病人皮膚狀況進行再次評估，如發(fā)生PI，則上報并和病房護士做好交接。返回病房后由責任護士對病人皮膚情況繼續(xù)觀察。

1.2.2 觀察組 分析游離皮瓣移植術病人圍術期PI護理現(xiàn)狀，存在如下問題：①臨床護士側(cè)重對病人皮膚狀況的觀察，而對PI評估及預防意識不足；②病房、手術室相互獨立，缺少連續(xù)性、標準化PI護理流程；③醫(yī)生認為PI問題屬于護理范疇，極少關注。通過檢索PI相關文獻、結合既往發(fā)生案例構建圍術期PI標準化護理流程并實施。

1.2.2.1 組建PI質(zhì)量管理小組并明確職責 小組成員包括頜面外科醫(yī)生、麻醉師、護士、營養(yǎng)師、臨床藥師、康復治療師共16人。其中高級職稱2人，中級職稱8人。外科主任及護士長負責項目總體規(guī)劃及監(jiān)督項目實施。病房和手術室護士共同制訂護理方案并做好圍術期病人PI的評估。臨床藥師負責指導用藥。麻醉科醫(yī)生負責制訂麻醉方案，最大限度降低病人肢體缺血的發(fā)生；同時負責疼痛管理、自控鎮(zhèn)痛泵的管理及維護。營養(yǎng)師負責為病人進行營養(yǎng)評估并制訂營養(yǎng)方案。外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生制訂治療方案及圍術期PI預防管理方案。

1.2.2.2 制定圍術期PI標準化護理流程 解讀2019版《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》，通過專家咨詢及小組討論，回顧性分析近3年頜面外科手術病人PI的發(fā)生情況。由于手術進路在口腔內(nèi)，常規(guī)幫助病人取仰臥位經(jīng)鼻氣管插管。病人處于仰臥位時在身體與床接觸的部位如枕骨、肩胛骨、鷹嘴突、骶骨、尾骨和跟骨最容易發(fā)生PI[11]。根據(jù)手術特點，術前、術中、術后使用不同的PI評估工具，動態(tài)、連續(xù)性評估病人PI發(fā)生風險，制定圍術期PI標準化護理流程見圖1，實施指南解讀—標準化護理流程制定—人員培訓—規(guī)范護理實踐的系統(tǒng)化干預模式。

圖1 圍術期PI標準化護理流程

1.2.2.3 多元化培訓及考核 通過文獻檢索、專家咨詢、小組討論等方法制訂培訓計劃。主要內(nèi)容包括2019版《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》解讀，Braden量表及手術病人PI風險評估量表規(guī)范化使用培訓，圍術期PI評估、交接、預防、處理流程。培訓內(nèi)容依據(jù)指南和共識，涵蓋PI病理生理、風險評估、臨床表現(xiàn)、皮膚護理方案等；培訓形式多元化，包括理論授課、案例解析、工作坊等形式，實現(xiàn)理論和技能培訓相結合；培訓時間為每周1次，每次1 h。設置專項考核細則，參加培訓后人人考核。理論和操作各100分，80分以上為合格，合格率為100%。

1.2.2.4 實施圍術期PI標準化護理流程 入院后2 h內(nèi)、術前、術后即刻、術后回房，護士全程、無縫隙地采用Braden量表、營養(yǎng)風險篩查2002(NRS 2002)對病人進行皮膚、營養(yǎng)狀況評估篩查。質(zhì)量管理小組根據(jù)評估結果給予相應預防及干預措施。具體見圖1。①病人如存在糖尿病、低血紅蛋白、白蛋白≤35 g/L等情況，均需反饋至質(zhì)量管理小組，小組討論并制定基于風險的預防措施。②術前1 d責任護士通過視頻播放、口頭宣教、案例分享等多種形式對病人及家屬進行PI產(chǎn)生、預防措施等相關內(nèi)容宣教，并通過視頻形式指導病人床上做抬臀及踝泵運動。鼓勵病人和家屬參與制訂個體化的PI預防計劃和管理。③術后進行綜合體位管理結合早期康復。研究顯示，頜面部游離皮瓣移植術后病人需臥床，頭部制動72 h，病人PI發(fā)生風險高，舒適度嚴重降低[12-14]。實施標準化護理流程后第一階段(麻醉清醒至術后6 h)：在保持病人頭部制動的基礎上抬高床頭15°，抬高供皮區(qū)的肢體15°～30°，每隔2 h被動活動病人軀體及四肢。第二階段(術后6 h至第3天)：在保持病人頭部制動的基礎上抬高床頭15°～30°，抬高供皮區(qū)肢體15°～30°，為病人制訂個性化床上活動時間表，協(xié)助病人在床上做抬臀運動及踝泵運動，每隔2 h實施1次，每次5～10組。指導病人主動活動雙上肢，在可耐受范圍內(nèi)增加活動和移動能力。第三階段(術后第4天至第7天)，可解除病人頭部制動，床頭抬高至半臥位，身體情況允許可協(xié)助病人下床活動。尊重病人感受，盡可能滿足病人合理需求。加強護患溝通，提高病人舒適度及滿意度。

1.3 質(zhì)量控制及觀察指標 ①觀察圍術期兩組病人PI的發(fā)生率以及發(fā)生部位。PI發(fā)生率(%)=圍術期PI發(fā)生例數(shù)/圍術期病人總例數(shù)×100%。②PI評估及時率、護理干預落實準確率、會診及時率資料由質(zhì)量控制小組從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)及護理記錄中提取。以質(zhì)量控制小組制定的《壓力性損傷預防及處理質(zhì)量標準》為依據(jù)，隨機抽查責任護士PI評估及時率及護理干預落實準確率，本班次接待病人后2 h內(nèi)完成風險評估。如病人有糖尿病、營養(yǎng)不良、疼痛等情況，24 h內(nèi)發(fā)出會診請求并完成診療意見。病情特殊或復雜者實施床邊會診。評估及時率(%)=同期及時完成PI評估例次/同期抽查總例次×100%。護理干預落實準確率(%)=同期護理干預滿分例次/同期抽查總例次×100%。會診及時率(%)=及時會診次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)需要完成會診的總次數(shù)×100%。③兩組病人護理滿意度采用紐卡斯爾護理滿意度量表評估，包含95項中的19項，評分>85分表示非常滿意，67～85分表示一般滿意，<67分表示不滿意；護理滿意度=(一般滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%[15]。

2 結果

2.1 兩組病人PI發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生PI 7例，其中肩胛部2例，骶尾部5例。觀察組發(fā)生PI 1例，位置為骶尾部。兩組病人PI發(fā)生情況比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人PI發(fā)生情況比較

2.2 兩組病人PI評估及時率、護理干預準確率比較 結果顯示，干預后觀察組PI評估及時率、護理干預準確率均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PI評估及時率、護理干預準確率比較 單位：例次(%)

2.3 兩組會診及時率比較(見表4)

表4 兩組會診及時率比較 單位：次(%)

2.4 兩組病人護理滿意度比較(見表5)

表5 兩組病人護理滿意度比較

3 討論

3.1 圍術期PI標準化護理流程優(yōu)化了圍術期PI的管理，降低了PI發(fā)生率 隨著護理管理理念的不斷革新發(fā)展，通過建立標準化工作流程優(yōu)化護理措施、督導護理行為、提高護理品質(zhì)已成為護理質(zhì)量控制的重要方式，同時也促進護理質(zhì)量控制行為良性循環(huán)，形成了護理質(zhì)量的持續(xù)改進[16]。近年來標準化流程在不同的護理領域中得到應用。顏琪等[17]認為，建立標準化流程能降低神經(jīng)外科病人誤吸的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量。周雁榮等[18]研究顯示，標準化護理流程實踐的建立和應用可減少冠狀動脈旁路移植術病人術后并發(fā)癥，促進病人早期康復。有學者將標準化流程應用于PI的管理，可有效降低PI發(fā)生率[19-20]。本研究針對常規(guī)圍術期PI管理方式缺乏系統(tǒng)性，手術室、病房之間相互獨立的現(xiàn)象，將上下游科室都納入循證預防策略中，連點成線，貫穿整個圍術期。質(zhì)量控制小組全程督導，對于PI高危病人及時評估、反饋及干預，增強了相關科室互動，避免信息缺失或互相推諉延誤病情。同時管理的規(guī)范化、護理工作的流程化可以避免醫(yī)護人員實施診療工作時的盲目性與隨意性，擺脫了以前經(jīng)驗式的管理，做到有據(jù)可依、各負其責，有效提高了護理質(zhì)量[21-22]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人PI發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。提示圍術期PI標準化護理流程的建立和實施在圍術期PI的管理中具有重要意義。

3.2 多學科協(xié)作模式使圍術期PI標準化護理流程的建立更加系統(tǒng)化、科學化 目前多學科協(xié)作模式在國際醫(yī)療領域處于領先地位，其以鮮明的以病人為中心、多科室共同制訂個性化的治療方案為特色[23-24]。有研究顯示，與外科手術相關的PI可能在手術后或者需要長達3～6 d才能顯現(xiàn)[25-26]。由于這種潛在的延遲加上大部分病人術前活動能力不受影響，手術室工作人員和外科醫(yī)生可能較少參與預防PI或?qū)I視為手術并發(fā)癥[27]。而圍術期PI的預防涉及術前攝入飲食結構和量、手術類型、麻醉方式、體位擺放、術中溫度及潮濕情況、手術持續(xù)時間、血管活性藥物使用、術中出血量、術中生命體征的維持等諸多因素。研究表明，傷口護理最佳實踐最好由跨專業(yè)團隊，如醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、物理治療師、職業(yè)治療師等協(xié)同實施[28-29]。多學科協(xié)作模式整合各科室最優(yōu)秀的資源和技術骨干，對病人實施床邊會診，綜合制訂干預方案，通過現(xiàn)代護理理念了解病人的心理活動和全身狀況。避免了普通診療模式下多次轉(zhuǎn)診或會診，及各專業(yè)在診治計劃上的分歧造成的診療時間延長，甚至影響最終治療效果[30]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人PI發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，與劉曉黎等[31]研究結論一致。

3.3 系統(tǒng)化、標準化的培訓能提升護士認知水平，降低PI發(fā)生率 衛(wèi)生專業(yè)人員的知識水平對于預防、早期發(fā)現(xiàn)和記錄PI很重要[32]。李菊云等[9]研究顯示，臨床護士圍術期病人PI知識及預防行為得分均處于中等水平。專業(yè)的培訓有助于提高護士PI預防知識、行為和態(tài)度[33]。本研究通過持續(xù)組織培訓，及時更新PI知識并運用到臨床實踐。這種形式的培訓計劃能幫助護士獲得最新的專業(yè)知識，提高他們的認知水平和信心。同時標準化護理流程的應用實現(xiàn)了護士對PI認知及管理的同質(zhì)化，在方案實施過程中，多元化的培訓和全程的質(zhì)量控制提升了護士PI防護意識，提高了風險評估能力和措施實施的專業(yè)性，進而提高了評估的及時率，提升了護理干預的正確率[19]。

3.4 圍術期PI標準化護理流程的建立和實施提高了病人護理滿意度 病人滿意度是衡量醫(yī)療機構服務質(zhì)量的金標準，也是提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要手段[34]。本研究結果顯示，干預后觀察組病人護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組病人入院后盡快對其進行PI風險因素篩查，并制定基于風險的循證干預措施。醫(yī)護人員在圍術期PI標準化護理流程指引下為病人提供更及時、高效的照護。在實施過程中邀請病人及家屬參與PI的預防及管理，減少因知識缺乏而產(chǎn)生的焦慮和恐懼，更好地配合診療工作。病人的參與度越大，參與的范圍越廣，心理安全感越強，從而使病人的信任度得到提高[35]，減少醫(yī)患矛盾，提高了病人對護理的滿意度。

4 小結

構建并實施頜面部游離皮瓣移植修復術病人圍術期PI標準化護理流程，能降低病人PI發(fā)生率，提高護理質(zhì)量及病人滿意度。本研究為單中心研究，且樣本量較小，仍需在此基礎上進行多中心的大樣本研究，在臨床實踐中進一步改進和完善流程。