李亞琴

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林 541001）

分娩是指胎兒脫離母體成為獨(dú)立個(gè)體的過程。大多數(shù)產(chǎn)婦在分娩時(shí)存在強(qiáng)烈的疼痛感，從而產(chǎn)生各種內(nèi)分泌反應(yīng)，最終導(dǎo)致血管收縮、產(chǎn)程延長(zhǎng)等問題[1]。無(wú)痛分娩是一種簡(jiǎn)便易行、安全成熟的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床分娩中[2-3]。該技術(shù)通過各種方式減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，在保障產(chǎn)婦及胎兒安全的前提下，給予有效用藥，對(duì)子宮收縮不存在影響，通過切斷痛覺神經(jīng)的傳遞，達(dá)到消除分娩痛苦的效果[4]。為了減輕產(chǎn)婦無(wú)痛分娩中的疼痛感、保證產(chǎn)婦及胎兒的安全，臨床上需要采取科學(xué)有效的麻醉方法及藥物。硬膜外麻醉是臨床常用的麻醉方法，是指硬膜外間隙阻滯麻醉，通過阻滯脊神經(jīng)根，麻痹其支配區(qū)域，具有顯著的鎮(zhèn)痛效果[5]。而羅哌卡因、舒芬太尼為鎮(zhèn)痛藥物，羅哌卡因主要是阻滯感覺神經(jīng)產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)潛在毒性較低，耐受性較高，是安全性較高的麻醉藥。舒芬太尼是鎮(zhèn)痛藥物中鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng)的阿片類藥物，其麻醉起效快、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可產(chǎn)生深度麻醉[6]。本研究探討在分娩鎮(zhèn)痛中采用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2021年1月至2022年6月接收的100例接受無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組，均50例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～39歲，平均年齡（30.23±1.22）歲；孕周36～40 周，平均孕周（38.02±0.02）周。觀察組產(chǎn)婦年齡21～40歲，平均年齡（30.24±1.13）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.03±0.03）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合陰道試產(chǎn)原則[7]；②孕周達(dá)到36周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在妊娠高血壓或糖尿病者；②既往有藥物過敏史者；③服用其他鎮(zhèn)痛藥物者；④合并其他并發(fā)癥者。

1.2麻醉方法兩組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)其血壓、血氧等各種生命體征，建立靜脈通道，幫助其擺好正確體位。在產(chǎn)婦L2～L3間實(shí)行硬膜外穿刺并留導(dǎo)管3～4 cm，回抽時(shí)若不見血液和腦脊液，即可給予鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)照組產(chǎn)婦采用0.75%羅哌卡因注射液（瑞陽(yáng)制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183151，規(guī)格：10 mL∶50 mg）6 mg+生理鹽水100 mL，在硬膜外進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。觀察組產(chǎn)婦采用0.75%羅哌卡因6 mg+舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113509，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）50 μg/kg+生理鹽水100 mL，配置100 mL，在硬膜外對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，持續(xù)輸液維持量在6 mL/h，自控給藥量為7 mL/次，鎖定時(shí)間為30 min。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下[8]：0分表示產(chǎn)婦分娩時(shí)無(wú)疼痛感；1分表示產(chǎn)婦分娩時(shí)存在輕微疼痛；2分為產(chǎn)婦分娩時(shí)有中度疼痛，可忍受；3分表明產(chǎn)婦分娩時(shí)存在強(qiáng)烈疼痛，無(wú)法忍受；4分為產(chǎn)婦在分娩過程中具有極度痛感。其中，0～1分表示滿意，2分為有效，3～4分為無(wú)效。②比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程。記錄兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間。③比較兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局情況。結(jié)局情況包括剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血，新生兒窒息及新生兒評(píng)分量表（Apgar）評(píng)分[9]。Apgar評(píng)分滿分10分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，7分以上為正常。④比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛指標(biāo)。其中包括完全阻滯時(shí)間、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。⑤比較兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐及尿潴留。⑥比較兩組產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛程度。產(chǎn)婦在分娩時(shí)的疼痛程度通過疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，以10 cm的橫線為標(biāo)準(zhǔn)，橫線兩端分別為0分、10分，產(chǎn)婦根據(jù)不同疼痛程度在橫線上進(jìn)行標(biāo)記。其中0分表示無(wú)痛，10分表示痛感最強(qiáng)[10]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較 [例(%)]

2.2兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較觀察組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較(min，)

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較(min，)

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程觀察組 50 667.54±8.04 75.05±1.13 15.68±0.47對(duì)照組 50 789.18±5.85 103.74±0.66 25.38±0.56 t值 86.505 155.024 93.817 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、新生兒窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組新生兒Apgar評(píng)分比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較

2.4兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及完全阻滯時(shí)間比對(duì)照組少，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較（min，）

表4 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較（min，）

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛起效時(shí)間 完全阻滯時(shí)間 鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間觀察組 50 4.56±1.68 12.35±2.42 5.38±0.57對(duì)照組 50 15.14±1.87 23.41±2.13 2.66±0.33 t值 28.760 24.258 29.202 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.6兩組產(chǎn)婦疼痛程度比較鎮(zhèn)痛前兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛后，兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程VAS評(píng)分比鎮(zhèn)痛前低，且觀察組比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦疼痛程度比較（分，）

表6 兩組產(chǎn)婦疼痛程度比較（分，）

注：與同組鎮(zhèn)痛前比較，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程觀察組 50 8.50±0.82 6.02±0.62* 5.46±0.68* 5.11±0.82*對(duì)照組 50 8.51±0.83 7.58±0.73* 6.84±0.75* 6.45±0.69*F時(shí)間，P時(shí)間 214.061，＜0.05 F組間，P組間 64.742，＜0.05 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 1.412，＜0.05

3 討論

產(chǎn)婦在分娩過程中易出現(xiàn)局部缺血現(xiàn)象，子宮受到壓迫而引起疼痛，而不規(guī)則的收縮會(huì)造成產(chǎn)婦過度換氣，大大增加了耗氧量，不利于胎兒的正常娩出，對(duì)母嬰均會(huì)造成不利影響[11]。因此，臨床上往往采取有效的麻醉方法減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，最大限度地降低分娩疼痛對(duì)母嬰的負(fù)面影響，不延誤產(chǎn)程時(shí)間和影響產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)，幫助其順利分娩。

舒芬太尼作為一種麻醉誘導(dǎo)劑，屬于芬太尼的衍生產(chǎn)物[12]。該藥最有效的成分是枸櫞酸鹽，其作用靶點(diǎn)是μ阿片受體，較易通過人血腦屏障，因此具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于芬太尼[13]。該藥物雖然注射后起效快，但有效時(shí)間短，往往難以達(dá)到理想的治療效果，因此臨床上一般不作為緩解劇痛的鎮(zhèn)痛藥，若要發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果，必須配合其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。羅哌卡因是首個(gè)純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛及麻醉雙重效應(yīng)，小劑量使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生感覺阻滯伴有局限性的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，神經(jīng)毒性和心臟毒性比其他局部麻醉藥物小，存在明顯的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)[14]。將上述兩種藥物聯(lián)合使用，可加強(qiáng)藥物療效，發(fā)揮更優(yōu)的鎮(zhèn)痛作用。此外，還可減少藥物用量。產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程結(jié)束后應(yīng)停止灌注硬膜外腔藥物，避免對(duì)產(chǎn)婦肛門括約肌等產(chǎn)生損傷；進(jìn)入第二產(chǎn)程后，應(yīng)適當(dāng)減少麻醉劑濃度，保證產(chǎn)婦盆底收縮力狀態(tài)。在上述基礎(chǔ)上指導(dǎo)產(chǎn)婦正確發(fā)力，從而有效縮短了產(chǎn)程時(shí)間，保障胎兒順利產(chǎn)出[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)優(yōu)效果高于對(duì)照組，說明采取舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因麻醉可降低產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感。另外，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比對(duì)照組少，提示觀察組所用藥物可有效縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程。本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，說明舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中效果明顯，對(duì)產(chǎn)婦及嬰兒產(chǎn)生影響少，使生育質(zhì)量提升。另外，觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，完全阻滯及鎮(zhèn)痛起效時(shí)間比對(duì)照組少，表明舒芬太尼、羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于產(chǎn)婦無(wú)痛分娩時(shí)，可大大縮短完全阻滯及麻醉起效時(shí)間，可在較大程度上提高鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后，觀察組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程VAS評(píng)分低于對(duì)照組，表明舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛效果較理想，緩解了產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，是一種安全、有效的分娩方式。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外分娩陣痛中效果顯著，可縮短產(chǎn)程時(shí)間，提高生育質(zhì)量，幫助產(chǎn)婦降低在分娩過程中的疼痛感，從而順利產(chǎn)出胎兒，值得臨床應(yīng)用。