周 永，李宏欣，徐書福

（鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

膽囊結(jié)石是在膽囊內(nèi)產(chǎn)生的結(jié)石，一般情況下，結(jié)石類型主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主要成分的結(jié)石，是肝膽外科較為常見的疾病，根據(jù)患者病情的發(fā)病緩急可以分急性和慢性[1]。其中急性膽囊結(jié)石具有發(fā)病急的特點(diǎn)，而且也是臨床中常見的多發(fā)病。膽囊結(jié)石合并膽囊炎的患者可能會(huì)出現(xiàn)膽囊穿孔、膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床癥狀主要為上腹壓痛、絞痛等，若沒有得到有效的治療和干預(yù)，會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。其中合并膽囊炎的主要原因可能是膽結(jié)石的不斷發(fā)展，移動(dòng)到膽囊管處，造成膽囊管堵塞，損傷膽囊管黏膜所造成的[3]。臨床中常見的治療手段為手術(shù)治療。對(duì)于沒有明顯癥狀的膽囊結(jié)石患者而言，不需要采取手術(shù)治療，可以采取隨訪或留院查看的方式來進(jìn)行干預(yù)，而大多數(shù)膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者均需要采取膽囊切除術(shù)。隨著我國微創(chuàng)理念在膽囊結(jié)石手術(shù)中的不斷深入，在腹腔鏡下開展切除術(shù)具有十分明顯的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為現(xiàn)階段應(yīng)用范圍較廣的手術(shù)方式[4]。為此，本研究探究腹腔鏡與小切口膽囊切除術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽囊炎中的應(yīng)用效果，期望指導(dǎo)臨床選擇最佳的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1月至2021年12月于鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的60例膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（采取小切口膽囊炎切除術(shù)）和實(shí)驗(yàn)組（采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)），各30例。對(duì)照組患者中男性14例，女性16例；年齡29～70歲，平均年齡（41.33±6.36）歲；病程0.5～7 d，平均病程（3.45±0.66）d。實(shí)驗(yàn)組患者中男性15例，女性15例；年齡27～69歲，平均年齡（41.76±6.41）歲；病程0.4～6 d，平均病程（3.24±0.78）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腹部外科實(shí)踐》[5]中膽囊結(jié)石和膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，且在超聲檢查下清晰可見膽囊腫大，伴有結(jié)石影；②具備腹腔鏡或小切口膽囊切除術(shù)的手術(shù)治療指征；③臨床表現(xiàn)符合膽囊結(jié)石、膽囊炎特征，出現(xiàn)上腹部悶脹感。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有溝通障礙或合并嚴(yán)重的精神類疾病患者；②不積極配合治療的患者；③具有凝血功能障礙的患者；④具有慢性胃炎、急性胃潰瘍，原發(fā)性腎臟、心臟、肝臟等器官疾病者。

1.2手術(shù)方法對(duì)照組患者施行小切口膽囊切除術(shù)。首先讓患者取平臥位，由麻醉師對(duì)患者采取麻醉處理，待患者無明顯異常并滿足麻醉指標(biāo)后，開展切除術(shù)治療。由主治醫(yī)師向右肋邊緣下1 cm處作一個(gè)4～6 cm切斜口，通過電刀（上海滬通電子有限公司，型號(hào)：GD350-B4A）將其進(jìn)行逐層分離后，暴露膽囊動(dòng)脈，在直視下盡可能對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行分離，然后結(jié)扎膽囊管。采用順行、逆行或者兩者聯(lián)合的方式來處理膽囊管殘端，將膽囊進(jìn)行分離。采用電凝法對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血，然后逐層縫合創(chuàng)口。實(shí)驗(yàn)組患者采用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。首先對(duì)手術(shù)室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行消毒、清潔，確保手術(shù)室環(huán)境滿足手術(shù)條件后，將患者移至手術(shù)室，然后指導(dǎo)或協(xié)助患者取平臥位。由麻醉師對(duì)患者進(jìn)行麻醉，待麻醉藥物發(fā)揮效果后開始進(jìn)行手術(shù)操作，建立12～15 mm的氣腹。根據(jù)患者膽囊結(jié)石、膽囊炎的具體發(fā)展情況，通過三孔法進(jìn)行穿孔，必要時(shí)可以適當(dāng)增加穿孔數(shù)量，最多為4孔。在肋緣與鎖骨中位線延長(zhǎng)線交匯處下方2 cm處，將套管放置其中，采用牽引鉗將套管移至膽囊位置后再引入腹腔鏡（德國STORz，型號(hào)：22202020-110）。通過腹腔鏡觀察膽囊炎的具體發(fā)展程度、有無病變、粘連等，并觀察結(jié)石的大小、形狀、位置。確定好位置后分離腹膜，將膽囊管腹膜打開，切斷膽囊管。然后暴露膽囊三角區(qū)，進(jìn)行探查，分離膽囊管后，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，將膽囊切除，待完全分離后取出結(jié)石。最后檢查腹內(nèi)是否有異常情況，確保無異常且創(chuàng)口無出血后，采用電凝法進(jìn)行止血，放置引流管，將氣腹關(guān)閉。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和排氣恢復(fù)時(shí)間、抗菌治療時(shí)間。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括膽囊管堵塞、切口感染及高熱。③比較兩組患者臨床療效。顯效：患者術(shù)后沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，疼痛癥狀完全消失，并且炎癥因子水平在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；有效：患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的不良癥狀，但嚴(yán)重程度較低，且疼痛感有明顯緩解，在患者疼痛耐受度范圍內(nèi)，炎癥因子水平顯著降低；無效：術(shù)后依然存在諸多不良癥狀，且疼痛感無減輕跡象或疼痛感加重[6]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。炎癥因子正常范圍：超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）為1～10 mg/L；白細(xì)胞介素-6（IL-6）為0.373～0.463 ng/L；腫瘤壞死因子-α（TNF-α）為740～1 540 pg/mL。④比較兩組患者生活質(zhì)量。采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）[7]評(píng)估患者生活質(zhì)量，主要針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽囊炎手術(shù)患者術(shù)后的軀體、生活、心理、社會(huì)、情感，共計(jì)5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分，評(píng)分較高說明生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較實(shí)驗(yàn)組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、抗菌治療時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h) 排氣恢復(fù)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 抗菌治療時(shí)間(d) 手術(shù)時(shí)間(min)實(shí)驗(yàn)組 30 11.12±3.99 21.46±4.28 2.34±0.56 1.82±0.58 31.19±6.16對(duì)照組 30 19.68±5.11 34.46±6.11 7.14±1.79 2.64±0.78 89.28±9.37 t值 7.232 9.545 14.018 4.621 28.374 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3兩組患者臨床治療效果比較實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床治療效果比較 [例(%)]

2.4兩組患者術(shù)后SF-36評(píng)分比較實(shí)驗(yàn)組患者SF-36各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后SF-36評(píng)分比較 (分，)

表4 兩組患者術(shù)后SF-36評(píng)分比較 (分，)

注：SF-36：簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問卷。

組別 例數(shù) 軀體功能 生活功能 心理健康 社會(huì)功能 情感功能實(shí)驗(yàn)組 30 69.35±6.32 79.25±5.42 78.35±5.89 77.14±4.52 81.76±6.45對(duì)照組 30 61.51±6.86 70.22±5.43 70.55±5.85 70.16±4.22 73.45±6.46 t值 4.604 6.446 5.146 6.182 4.986 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膽結(jié)石作為一種消化系統(tǒng)疾病，膽囊或膽管內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石后會(huì)對(duì)其進(jìn)行反復(fù)刺激，導(dǎo)致此處發(fā)生炎癥，臨床中主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、黃疸等癥狀，若病情較為嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)休克、死亡等危險(xiǎn)情況。膽結(jié)石發(fā)病原因較為復(fù)雜，該疾病可能與飲食結(jié)構(gòu)不合理、肥胖、合并高血壓、合并高血脂等存在密切關(guān)聯(lián)。膽囊炎作為膽囊急性或慢性疾病，多數(shù)是由膽囊結(jié)石引發(fā)梗阻或感染造成的。若患者為急性發(fā)病，右側(cè)上腹部會(huì)感到劇烈疼痛，應(yīng)當(dāng)?shù)谝粫r(shí)間送往醫(yī)院進(jìn)行治療。臨床中結(jié)合患者疾病的實(shí)際情況可選擇藥物治療或手術(shù)治療，其中臨床中更加傾向于手術(shù)治療，而藥物治療通常作為手術(shù)治療的輔助治療，手術(shù)越及時(shí)，預(yù)后效果越好，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越小。隨著國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展，手術(shù)技術(shù)也在不斷改變。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)局限性較大，如治療創(chuàng)口面積大、術(shù)中出血量較多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)且預(yù)后效果欠佳，已經(jīng)逐漸被腹腔鏡和小切口膽囊切除手術(shù)所代替。小切口膽囊切除術(shù)是以開腹手術(shù)為基礎(chǔ)，并對(duì)其加以優(yōu)化和完善，盡量以減小切口面積來減少創(chuàng)傷的影響[8]。小切口膽囊切除術(shù)在實(shí)際操作的過程中，對(duì)器械要求不高，通常在縣級(jí)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中采用，一般情況下，切口長(zhǎng)度為4～6 cm，雖然切口較小、減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但在實(shí)際操作中視野效果欠佳[9]，進(jìn)而導(dǎo)致整體的效果并不顯著。而微創(chuàng)手術(shù)，即基于腹腔鏡下的膽囊切除術(shù)具有更加明顯的優(yōu)勢(shì)，具體包括以下幾點(diǎn)：通過腹腔鏡會(huì)使操作更加靈活，從多個(gè)角度觀察膽囊炎發(fā)展情況，也能觀察腹部臟器及膽囊周圍組織，手術(shù)視野清晰，利于手術(shù)操作[10]；腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠直接在腹腔內(nèi)完成手術(shù)操作，封閉性較好，與開放式的小切口手術(shù)比較，能夠減少術(shù)后感染概率；在切除手術(shù)的過程中能夠減少對(duì)病灶周圍血管組織的損傷，從而降低術(shù)中出血量；作為微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)口小的特點(diǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)速度快、效果好[11-12]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者膽囊管堵塞、切口感染、高熱等不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組。分析其原因，不同于開放式的手術(shù)模式，基于微創(chuàng)手術(shù)會(huì)降低感染風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)期間不會(huì)與外界環(huán)境產(chǎn)生過多接觸，從而為患者提供更高的安全保障。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間更短。原因可能在于腹腔鏡切除術(shù)后患者創(chuàng)口恢復(fù)時(shí)間短，可以加快術(shù)后恢復(fù)速度，使患者提早出院。另外，本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者SF-36評(píng)分高于對(duì)照組。這提示微創(chuàng)技術(shù)下的腹腔鏡切除術(shù)可明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有更大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者的效果優(yōu)于小切口膽囊切除術(shù)，顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有較高的手術(shù)安全性，值得在臨床應(yīng)用。