張鈺娸，王渝洲，巫曉偉

（內(nèi)江市第二人民醫(yī)院彩超室，四川 內(nèi)江 641100）

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）與肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床重要的肝臟富血供病變，近年調(diào)查顯示，F(xiàn)NH發(fā)病率逐漸上升，已成為僅次于肝血管瘤的第二大肝臟良性腫瘤[1]。影像診斷是鑒別肝臟占位性病變的主要方法，其中超聲因操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用而備受臨床關(guān)注。而常規(guī)超聲檢查對(duì)鑒別HCC與FNH價(jià)值有限[2]。超聲造影增強(qiáng)能量多普勒技術(shù)將超聲影像表現(xiàn)與定量參數(shù)相結(jié)合，既往有學(xué)者認(rèn)為，超聲造影能量多普勒可識(shí)別肝臟微血管病變結(jié)構(gòu)[3]，這對(duì)于提高臨床鑒別診斷能力具有重要意義。本研究探討超聲造影增強(qiáng)能量多普勒鑒別診斷FNH與HCC的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年1月至2021年12月內(nèi)江市第二人民醫(yī)院收治的80例肝臟占位性病變患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)病變性質(zhì)的不同分為FNH組（38例）和HCC組（42例）。FNH組患者中男性23例，女性15例；年齡26～63歲，平均年齡（49.82±14.26）歲；病變直徑1.55～11.25 cm，平均病變直徑（4.84±1.63）cm；病程2～15個(gè)月，平均病程（7.87±2.26）個(gè)月。HCC組患者中男性28例，女性14例；年齡24～61歲，平均年齡（48.09±15.68）歲；病變直徑1.50～11.80 cm，平均病變直徑（4.79±1.77）cm；病程3～16個(gè)月，平均病程（7.90±2.68）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)江市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝臟良性占位性病變的診斷與治療專家共識(shí)（2016版）》[4]中HCC或FNH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)肝臟穿刺活檢病理確診；②均接受超聲造影增強(qiáng)能量多普勒檢查，且病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肝臟手術(shù)病史；②合并其他惡性腫瘤或癌癥復(fù)發(fā)者；③合并有肝血管瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石、外傷性肝囊腫者；④有嚴(yán)重心律失常、肥厚性心肌病及肺源性心臟病等基礎(chǔ)疾病者。

1.2檢查方法采用彩色超聲多普勒診斷儀（邁瑞Resona 7，型號(hào)：sc6-1u），配C1-5凸陣探頭進(jìn)行檢查，探頭頻率2.0～5.0 MHz。先行常規(guī)超聲檢查，記錄病灶位置、大小及其與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。再行能量多普勒顯像圖（PDI）檢查，記錄“車輪狀”血流信號(hào)等特征表現(xiàn)發(fā)生情況。再經(jīng)肘靜脈團(tuán)注射造影劑即六氟化硫（瑞士Bracco Suisse SA公司，國藥準(zhǔn)字J2018005，規(guī)格：59 mg/瓶）2.4 mL，再以5 mL生理鹽水沖管，按壓腹部，記錄病灶在動(dòng)脈期、門脈期及延遲期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式，記錄動(dòng)態(tài)圖像。采用QLab軟件處理圖像，勾畫感興趣區(qū)，記錄達(dá)峰時(shí)間（TTP）、造影劑到達(dá)時(shí)間（AT）、造影劑平均通過時(shí)間（MTT）及增強(qiáng)斜率（ES）等灌注參數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者超聲影像表現(xiàn)和定量參數(shù)指標(biāo)水平。②分析各參數(shù)鑒別診斷FNH和HCC的價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；診斷價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者常規(guī)超聲影像表現(xiàn)比較兩組患者病變形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。FNH組患者淋巴結(jié)腫大、肝硬化發(fā)生率低于HCC組，中心瘢痕發(fā)生率高于HCC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者常規(guī)超聲影像表現(xiàn)比較 [例(%)]

2.2兩組患者增強(qiáng)模式比較兩組患者動(dòng)脈期均以高增強(qiáng)為主，兩組增強(qiáng)模式構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。門脈期FNH組患者等增強(qiáng)占比高于HCC組，HCC組低增強(qiáng)占比高于FNH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。延遲期兩組患者均以低增強(qiáng)為主，F(xiàn)NH組低增強(qiáng)占比低于HCC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者增強(qiáng)模式比較 [例(%)]

2.3兩組患者超聲造影增強(qiáng)能量多普勒表現(xiàn)比較FNH組患者抱球征和“車輪狀”血流信號(hào)發(fā)生率高于HCC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者超聲造影增強(qiáng)能量多普勒表現(xiàn)比較 [例(%)]

2.4兩組患者超聲造影參數(shù)比較FNH組患者TTP、AT短于HCC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者M(jìn)TT和ES水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者超聲造影參數(shù)指標(biāo)比較()

表4 兩組患者超聲造影參數(shù)指標(biāo)比較()

注：FNH：肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生；HCC：肝細(xì)胞癌；TTP：達(dá)峰時(shí)間；AT：造影劑到達(dá)時(shí)間；MTT：造影劑平均通過時(shí)間；ES：增強(qiáng)斜率。

組別 例數(shù) TTP(s) AT(s) MTT(s) ES(dB/s)FNH組 38 18.09±4.41 12.19±3.12 33.15±7.87 8.62±2.27 HCC組 42 23.08±4.57 15.52±3.23 35.08±9.19 7.94±2.53 t值 4.959 4.680 1.004 1.260 P值 0.005 0.006 0.319 0.211

2.5超聲影像和超聲造影參數(shù)鑒別HCC與FNH價(jià)值分析以ROC分析超聲影像表現(xiàn)與超聲造影參數(shù)鑒別HCC與FNH的價(jià)值，結(jié)果顯示“車輪狀”血流信號(hào)、TTP及AT有助于FNH與HCC的鑒別（P＜0.05），見表5、圖1、圖2。

表5 超聲影像表現(xiàn)與超聲造影參數(shù)鑒別HCC與FNH的ROC分析結(jié)果

圖1 超聲影像表現(xiàn)鑒別HCC與FNH的ROC曲線

圖2 超聲造影參數(shù)鑒別HCC與FNH的ROC曲線

3 討論

FNH與HCC同屬肝臟富血供病變，但兩者生物學(xué)特征、臨床治療方案及預(yù)后差異顯著。因此，對(duì)HCC與FNH進(jìn)行早期鑒別診斷具有重要的臨床意義。FNH是肝血流異常引起的增生應(yīng)答反應(yīng)，其血供呈現(xiàn)由中央向四周輻射狀分布的特點(diǎn)。與其他良性腫瘤一樣，F(xiàn)NH常規(guī)超聲表現(xiàn)為邊界清晰、類圓或橢圓形，并無特異性表現(xiàn)[5-6]，因此，常規(guī)超聲診斷準(zhǔn)確性不高。超聲造影增強(qiáng)能量多普勒技術(shù)能清晰顯示局部血流，探查病變區(qū)域微血管血流灌注狀態(tài)，從而為臨床診斷提供依據(jù)。FNH內(nèi)存在纖維結(jié)締組織和膽管增生、小血竇形成的病理改變[7-8]，這使FNH多具有中心瘢痕征象。FNH血供自中心瘢痕向四周放射狀分布的特點(diǎn)在超聲造影能量多普勒?qǐng)D像上表現(xiàn)為“車輪狀”血流信號(hào)特征，劉柯兵等[9]也認(rèn)為動(dòng)脈期“車輪狀”血流信號(hào)是輔助診斷FNH的重要特征。

另外，與FNH不同，HCC多有肝硬化病變背景，隨著HCC病理發(fā)展，可出現(xiàn)門靜脈癌栓和淋巴結(jié)腫大病變，這也有助于HCC與FNH的鑒別。此外，F(xiàn)NH與HCC造影模式也存在差異，前者多為“快進(jìn)慢出”，而后者表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，HCC患者在注入造影劑后在門脈期即迅速廓清，并在延遲期保持低增強(qiáng)模式[10]。而FNH存在肝固有動(dòng)脈和門脈雙重血供，含豐富血竇和纖維組織[11]，至延遲期仍存在一定比例等增強(qiáng)模式的患者。但近年研究顯示，部分FNH患者并未表現(xiàn)出“車輪狀”血流信號(hào)等特征，尤其是門脈期和延遲期造影劑廓清時(shí)間較快時(shí)，單純依靠超聲影像表現(xiàn)難以確診[12]。

與常規(guī)超聲相比，超聲造影增強(qiáng)能量多普勒實(shí)現(xiàn)了定量參數(shù)評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NH組患者TTP、AT顯著低于HCC組，提示TTP和AT可能有助于HCC與FNH的鑒別診斷。這可能是因FNH患者動(dòng)靜脈多為管壁增厚，使其血管較HCC更為粗大[13-14]，F(xiàn)NH血流灌注量和灌注速度快于HCC，進(jìn)而縮短造影劑到達(dá)時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間[15]。因此，通過監(jiān)測TTP和AT水平有助于鑒別HCC與FNH[16]。本研究通過ROC分析也證實(shí)TTP與AT診斷的敏感度分別為0.842和0.789，提示兩者有助于臨床診斷。

綜上所述，超聲造影增強(qiáng)能量多普勒技術(shù)有助于HCC與FNH診斷，其中“車輪狀”血流信號(hào)征象、TTP及AT水平診斷價(jià)值較高。