王靜

如今在我國，手術(shù)治療仍然是結(jié)直腸癌治療的首選方法，同時輔以放射治療、化學治療、免疫治療、傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療等多種治療方式。

雖然手術(shù)治療是首選方法，但術(shù)前醫(yī)生仍需要根據(jù)腫瘤位置、分期、細胞分級、患者體型以及控便能力等因素進行綜合分析，選擇手術(shù)方法。同時，相當一部分患者在術(shù)前合并有其他慢性疾病或者身體功能異常，均可影響手術(shù)的實施。所以醫(yī)生在術(shù)前通常會對患者進行生理狀況、心肺功能以及其他慢性疾病等檢查，例如糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、貧血、手術(shù)史等，并有針對性的進行治療和糾正，以使患者可以接受手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要包括根治性右半結(jié)腸切除術(shù)、根治性橫結(jié)腸切除術(shù)、根治性左半結(jié)腸切除術(shù)、根治性乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)、腹會陰切除術(shù)（Miles手術(shù)）、低位前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）等。這些傳統(tǒng)的開腹根治性手術(shù)已經(jīng)證實具有良好的近遠期療效，能夠有效降低結(jié)直腸癌患者的病死率。但是該治療方式存在患者術(shù)中出血多、創(chuàng)傷面大、術(shù)后并發(fā)癥較多的缺點，合并有基礎(chǔ)疾病的高齡患者往往難以耐受。因而出現(xiàn)了腹腔鏡下手術(shù)治療方式。

腹腔鏡下治療適用于腫瘤大小不超過T2期、未穿透漿膜層、無遠處轉(zhuǎn)移、細胞分化者。禁忌癥主要有肥胖患者和巨大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)具有諸多優(yōu)點，如微創(chuàng)、手術(shù)創(chuàng)面小、出血量少、對患者造成的傷害小、不良反應(yīng)小等。另外，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)，容易區(qū)分臟器且由于出血少視野清晰，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷并改善生存質(zhì)量，減少感染和轉(zhuǎn)移的風險，提高患者的安全。目前我國已引進了達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，具有更靈活方便、手術(shù)時間縮短和同新型信息技術(shù)緊密結(jié)合等優(yōu)勢。

目前針對早期結(jié)直腸癌，多采取經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡切除術(shù)治療。傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)包括圈套器熱凝切除、熱活檢鉗切除及電凝器凝除等，但易造成出血、穿孔及腫瘤殘留。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷進步，近年來出現(xiàn)了內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）。該方法適合于黏膜內(nèi)癌和黏膜下輕度浸潤癌，但一次性切除的病變范圍應(yīng)小2厘米，大于2厘米或腸道彎曲部的病變應(yīng)分次切除，切除范圍大于腫瘤邊緣正常組。而內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）可以一次性切除大于2厘米的病變，主要適用于含IIc型的凹陷型病變、側(cè)向發(fā)育型腫瘤非顆粒型（LST-NG）、伴粗大結(jié)節(jié)狀的側(cè)向發(fā)育型腫瘤顆粒型（LST-G）、伴疤痕的病變、肝曲或脾曲等切除病變困難的部位、黏膜下的微小浸潤癌。

此外，目前還有一種術(shù)式即全直腸系膜切除術(shù)。該手術(shù)方法的理論是考慮到腫瘤存在播散情況，即使在直腸系膜內(nèi)沒有局部或區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移，也可能存在癌細胞巢或癌結(jié)節(jié)。在傳統(tǒng)的手術(shù)方法中，癌細胞都會遺留或種植在手術(shù)野中，如果不徹底清除，會導(dǎo)致術(shù)后盆腔轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。該手術(shù)技術(shù)的核心是在直視下沿臟層筋膜和壁層筋膜之間的無血管間隙進行銳性分離，完整切除直腸系膜。優(yōu)點是完全根除了最初癌腫播撒的部位，提高了根治手術(shù)的質(zhì)量，降低局部復(fù)發(fā)；盆腔神經(jīng)得以保護，患者術(shù)后的排便控制及排尿、性功能得以顯著改善。NOSES是近年來新興的經(jīng)自然腔道取標本的腹壁無切口微創(chuàng)手術(shù)，它避免了腹部輔助切口，不會出現(xiàn)吻合口瘺，而且完整保留了肛門結(jié)構(gòu)。

放射治療是使用電離輻射導(dǎo)致腫瘤細胞基因組DNA雙鏈斷裂，使得結(jié)直腸癌細胞死亡的一種治療方法。放療可應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)前的輔助治療過程中，即新輔助術(shù)前放療。

術(shù)前放療可使腫瘤體積縮小、纖維組織增生、細胞變性、浸潤消失，腫瘤周圍血管變細、硬化閉塞，殺滅周圍淋巴結(jié)，可以起到降期和減少術(shù)中出血的作用。而且中低位直腸癌新輔助術(shù)前放療能獲得較高局部控制率，可以使生存率及保留括約肌手術(shù)率得以提高。

結(jié)直腸癌術(shù)后由于手術(shù)操作破壞了局部組織血供，以及手術(shù)形成的瘢痕反應(yīng)，使照射目標血供欠佳而得不到較好的效果，同時還可造成放射性黏連、小腸會陰瘺、放射性腸炎、吻合口狹窄、放射性膀胱炎、膀胱攣縮等并發(fā)癥。除了術(shù)前新輔助放療，放療技術(shù)還是IV期結(jié)直腸癌輔助治療的重要方法之一。

目前臨床上針對Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的放療技術(shù)主要是三維適形放射治療。與以往的二維放療技術(shù)相比，在局部控制率、生存率方面均有明顯優(yōu)勢，且白細胞減少和全身反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

化學治療是利用腫瘤細胞對化學藥品的高敏感性，選擇性殺滅腫瘤。給藥途徑有全身靜脈給藥、術(shù)后腹腔熱灌注化療等。與放療一樣，化療也可以被用作結(jié)直腸癌手術(shù)治療的輔助措施。術(shù)前新輔助化療同樣也可以降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率、保肛率，并降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

目前推薦使用奧沙利鉑為基礎(chǔ)的方案（FOLFOX或CapeOX），療程為2～3個月。術(shù)中化療又可稱之為腹腔化療，即術(shù)中行腹腔區(qū)域性給藥?？梢垣@得遠遠高于經(jīng)靜脈或口服途徑可得到的藥物濃度，而且不良反應(yīng)較少。目前應(yīng)用較為廣泛的為腹腔單純化療、腹腔熱灌注化療（IHPC）及區(qū)域性動脈灌注化療。

結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療方案包括奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧（5-FU）類方案或卡培他濱+奧沙利鉑（CapeOX）方案和氟尿嘧啶類單藥方案。推薦開始輔助系統(tǒng)性化療的時間為結(jié)腸癌術(shù)后的3～4周。對晚期無法行根治的結(jié)直腸癌，使用姑息化療控制腫瘤進展和延長生存時間。雙藥聯(lián)合、三藥聯(lián)合甚至四藥聯(lián)合帶來的收益更多，雖然同時不良反應(yīng)也會更多。雙藥聯(lián)合方案氟尿嘧啶+伊立替康（FOIFIRI）方案、氟尿嘧啶+奧沙利鉑（FOIFOX）方案、卡培他濱+奧沙利鉑（Cap eOx）方案為經(jīng)典化療方案，均能很好地改善5年生存率。三藥聯(lián)合方案氟尿嘧啶+奧沙利鉑+伊立替康（FOIFOXIRI）方案比雙藥聯(lián)合方案效果更好、安全性更高，是Ⅳ期患者的新選擇。

目前在我國結(jié)直腸癌診療規(guī)范中，推薦對臨床確診的復(fù)發(fā)或Ⅳ期結(jié)直腸癌患者行KRAS基因檢測，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。常用靶向藥物主要有針對血管內(nèi)皮生長因子和表皮生長因子受體的靶向藥物。包括貝伐單抗、西妥昔單抗和帕尼單抗。此外，基因檢測HER2陽性被認為是對EGFR靶向治療產(chǎn)生耐藥性。盡管目前已有HER2拮抗劑在難治性Ⅳ期結(jié)直腸癌中的臨床益處，但其在整體治療模式中的作用仍有待確定。

人類結(jié)直腸癌免疫治療經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，由DC疫苗到過繼T細胞治療，再發(fā)展到免疫檢查點抑制劑，最后又發(fā)展為當今的聯(lián)合治療。目前已經(jīng)由轉(zhuǎn)移性腫瘤的后線治療拓展為一線治療和早期階段的新輔助治療。

在所有的結(jié)直腸癌患者的病程中，超過50％的患者會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，同時其也是患者最主要的死亡原因。手術(shù)治療是目前唯一能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的手段，也是單發(fā)的轉(zhuǎn)移性腫瘤最有效的治療方法。對不適應(yīng)手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能手術(shù)切除的患者，通過對患者全身狀況和原發(fā)腫瘤的合理評估，可選用區(qū)域灌注化療、微波固化、射頻消融、冷凍及放射等局部治療。部分患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)移病灶可縮小，腫瘤數(shù)目較少，延長生存時間。