王 勃,邱麗莎,李英俊

(廈門市第五醫(yī)院,福建 廈門 361101)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為痛風(fēng)的主要表現(xiàn)之一，是由于血液中的尿酸濃度增高，致使單鈉尿酸鹽結(jié)晶析出，從而沉積于關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織后而引起的一種炎性反應(yīng)，其急性發(fā)作期時主要以紅腫、熱、疼痛為臨床主要表現(xiàn)，疼痛可呈蟲咬樣或刀割樣，常難以忍受，若不及時診治，可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能受到限制，使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重降低[1]。近年來由于人們生活方式改變、飲食結(jié)構(gòu)變化，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，相關(guān)研究表明，該病的發(fā)生與長期酗酒、海產(chǎn)品、肉食增多等存在一定的關(guān)系[2-3]。由于該病病程長、起病急、且易反復(fù)發(fā)作，可對患者身心造成一定的痛苦。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對患者預(yù)后改善具有十分重要的意義。肌骨超聲具有無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，對軟組織分辨率高；雙源CT雙能量成像(DECT)也是診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常用方式，可對病變情況清晰顯示，具有良好的診斷效果[4]。因此本研究選取收治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者62例為研究對象，進(jìn)行肌骨超聲及DECT，效果較好。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年2月～2021年5月收治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者62例為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男39例，女23例；年齡42～76歲，平均(46.58±3.52)歲，體重指數(shù)(BMI)18.65～29.65kg/m2，平均(23.15±3.21)kg/m2；病程2～6年，平均(3.56±1.52)年。62例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者包括25例為急性關(guān)節(jié)炎期，19例為間歇期急性發(fā)作，18例為慢性關(guān)節(jié)炎期。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽訂知情同意書，表示自愿參與本次研究。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合2016中國痛風(fēng)診療指南相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，以關(guān)節(jié)紅腫、熱、痛為臨床主要表現(xiàn)。②患者知情、同意，自愿參與研究，依從性好；③資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②無法配合參與研究、依從性差者；③臨床資料不完善者；④肝腎功能存在器質(zhì)性疾病或血液系統(tǒng)疾病者。

1.3方法

1.3.1肌骨超聲診斷方法：儀器選用德國西門子所提供的超聲診斷儀，對于近端指間關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)可用于高頻探頭，將探頭頻率調(diào)整為5～13 MHz，對于肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等一些中大關(guān)節(jié)則可使用低頻探頭，將探頭頻率調(diào)整為5～12 MHz?；颊呷∽?，依次對患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、近端的指間關(guān)節(jié)，第一拓砋關(guān)節(jié)的受累關(guān)節(jié)相應(yīng)的前方、與平行線上的后方、內(nèi)外側(cè)面，踝關(guān)節(jié)等部位均進(jìn)行檢查，并觀察關(guān)節(jié)軟骨、周圍組織、關(guān)節(jié)囊內(nèi)等病變情況。

1.3.2DECT診斷方法：儀器為西門子所生產(chǎn)的64層雙源CT，對患者發(fā)病關(guān)節(jié)進(jìn)行多部位掃描，包括踝關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、雙手腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、臨近指間關(guān)節(jié)等。掃描參數(shù)設(shè)置如下：A球管設(shè)置為80 kV/250 mA，B球管設(shè)置為140 kV/125 mA；準(zhǔn)直器寬度設(shè)置為64×0.6 mm，螺距為0.7，矩陣設(shè)為512×512，平均加權(quán)系數(shù)為0.4，卷積核值D為34 s，啟動實(shí)時動態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)CARE Dose 4D。重建參數(shù)層厚設(shè)置為 0.75 mm，層距設(shè)置為0.75 mm。將獲得的 80 kV、140 kV 及平均加權(quán) M120 kV 三組數(shù)據(jù)傳輸至工作站，加載入軟件內(nèi)，應(yīng)用程序內(nèi)的痛風(fēng)分析軟件進(jìn)行痛風(fēng)結(jié)節(jié)評估，以軸位、容積再現(xiàn)(VR)技術(shù)、冠狀位及矢狀位重建等形式顯示有無尿酸鹽結(jié)晶的彩色標(biāo)記圖。所以檢查結(jié)果均由兩名有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲、放射科醫(yī)生獨(dú)立完成分析。

1.4觀察指標(biāo)：肌骨超聲陽性征象為：關(guān)節(jié)腔內(nèi)無回聲區(qū)存在；尿酸鹽沉積，即存在聚集體、痛風(fēng)石、雙軌征；將兩側(cè)滑膜顯示進(jìn)行比較，顯示一側(cè)關(guān)節(jié)滑膜有效明顯增厚情況；滑膜內(nèi)有血流情況；骨侵蝕表明骨表面不光滑，有局部凹陷情況存在。DECT陽性征象：關(guān)節(jié)腔或周圍軟組織有尿酸鹽結(jié)晶沉積存在，即雙能量成像可見關(guān)節(jié)腔或周圍組織中有綠色沉積。以發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶為診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的標(biāo)準(zhǔn)，比較肌骨超聲DECT診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率等。

2 結(jié)果

2.2肌骨超聲診斷結(jié)果：62例患者經(jīng)肌骨超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎52例，診斷準(zhǔn)確度為83.87%(52/62)，診斷敏感性為82.35%(28/34)，診斷特異性為85.71%(24/28)。見表1。

表1 肌骨超聲診斷結(jié)果(n)

2.2DECT診斷結(jié)果：62例患者經(jīng)DECT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎56例，診斷準(zhǔn)確度為90.32%(56/62)，診斷敏感性為89.19%(33/37)，診斷特異性為92.0%(23/25)。見表2。

表2 DECT診斷結(jié)果

2.3肌骨超聲與DECT診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率比較：肌骨超聲診斷診斷準(zhǔn)確率為83.87%、敏感性為82.35%，特異性為85.71%，DECT斷準(zhǔn)確率為90.32%、敏感性為89.19%，特異性為92.00%。DECT上述診斷指標(biāo)高于肌骨超聲，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 肌骨超聲與DECT及其聯(lián)合診斷結(jié)果比較

2.4各關(guān)節(jié)數(shù)量診斷情況比較：肌骨超聲顯示，確診的52例患者中，腫痛關(guān)節(jié)有60個，存在尿酸鹽結(jié)晶60個，包括雙軌征55個，痛風(fēng)石32個，聚集體9個，雙軌征、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及痛風(fēng)石至少有一種出現(xiàn)；骨侵蝕25個，關(guān)節(jié)積液25個，滑膜增厚39個，血流信號28個。而 DECT 檢查顯示，確診56例患者，腫痛關(guān)節(jié)的58個關(guān)節(jié)中，尿酸鹽結(jié)晶有52個(骨侵蝕28個、關(guān)節(jié)積液13個、滑膜增厚11個)。兩組間對于尿酸鹽結(jié)晶(肌骨超聲則表現(xiàn)為雙軌征、痛風(fēng)石或聚集體)、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液的檢出率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而對于滑膜增厚、血流信號的檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著我國生活水平的逐步提高，飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為近年來高發(fā)、常見疾病之一，患病率逐年上升，并呈年輕化趨勢[6]。此病多集中于40歲以上中老年人群，主要病因有血尿酸異常、遺傳、嘌呤代謝障礙，尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)組織中對組織造成損傷而引起炎性反應(yīng)，可造成患者關(guān)節(jié)部位疼痛，活動障礙，病情嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎衰竭發(fā)生。由于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期并無典型臨床癥狀，晚期可造成關(guān)節(jié)破壞，功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7-8]。因此對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷及治療對改善患者預(yù)后具有十分重要的意義。

痛風(fēng)屬于一種代謝性疾病，為晶體性關(guān)節(jié)炎，可反復(fù)發(fā)作，以疼痛為主要癥狀。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，目前我國的痛風(fēng)患者數(shù)量有150萬之多，由于機(jī)體長期處于酸性環(huán)境下，血液內(nèi)過高的尿酸會析出一定量的結(jié)晶，并日復(fù)一日地沉積于皮下組織、關(guān)節(jié)中，中性粒細(xì)胞吞噬尿酸單鈉結(jié)晶后可釋放部分細(xì)胞因子，導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)發(fā)生炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的發(fā)生[9-10]。既往主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及常規(guī)影像檢查來診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。而痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期的臨床表現(xiàn)多不典型，常易誤診或漏診而使病情遷延。對關(guān)節(jié)炎中的尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行檢查是臨床判斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)，通過關(guān)節(jié)穿刺偏關(guān)顯微鏡對關(guān)節(jié)炎中的雙折光進(jìn)行觀察，可為臨床早期診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供重要參考依據(jù)，但對于狹小關(guān)節(jié)腔中的關(guān)節(jié)炎獲取難度較大，因此臨床應(yīng)用限制性較大，故應(yīng)用率并不高[11-12]。

隨著醫(yī)療逐步進(jìn)步，影像學(xué)技術(shù)也隨之發(fā)展，肌骨超聲、X線、CT、MRI等對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷具有一定的效果。X線經(jīng)濟(jì)方便，但對于早期損傷較難發(fā)現(xiàn)，因此患者診出時已多屬于不可逆損傷，相應(yīng)的也使臨床治療難度增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加大。MRI能清晰顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷情況，并客觀評價滑膜炎嚴(yán)重程度，但對骨質(zhì)浸潤程度的顯示稍差，且其診斷成本也相對較高，所需檢查時間也較長，不易被太多患者所接受。肌骨超聲相對上述檢查方式則具有較好優(yōu)勢，如重復(fù)性強(qiáng)、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)方便。肌骨超聲診斷技術(shù)通過利用線陣探頭對各個關(guān)節(jié)及周圍軟組織進(jìn)行檢查，可清晰顯示關(guān)節(jié)病變、炎性反應(yīng)、軟骨形態(tài)、血流及滑膜增生嚴(yán)重程度等，肌骨超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎其特異表現(xiàn)為痛風(fēng)石、雙軌征、聚集體，除此外肌骨超聲還可對骨質(zhì)表面進(jìn)行顯示，以利于觀察骨侵蝕是否存在，同時還可了解患者關(guān)節(jié)滑膜腔情況，觀察血流情況，以對炎性反應(yīng)程度進(jìn)行判斷[13-14]。DECT是近年來新興的一種評價痛風(fēng)的無痛技術(shù)，能快速、可靠地對組織中的尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行自動檢測，是目前唯一可非侵入性直接顯示組織內(nèi)尿酸鹽沉積的先進(jìn)影像學(xué)檢查方法[15]。DECT能進(jìn)行多部位掃描，能對非典型發(fā)病部位或取檢困難部位清晰顯示尿酸鹽沉積情況，為臨床提供更為充足的診斷依據(jù)。與肌骨超聲相比，DECT對尿酸鹽結(jié)晶具有更高的敏感性和特異性，相關(guān)研究表明該種檢測方式，對尿酸鹽結(jié)晶的檢測的敏感性高達(dá)78%～100%。本研究表明兩種診斷方式對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均具有良好的診斷效果，相比于肌骨超聲，DECT效果更佳。但DECT也存在一定的不足之處，即對滑膜增生、血流信號等反映軟組織炎性反應(yīng)的指標(biāo)的敏感性明顯不如肌骨超聲，且價格相對較高，因此臨床診斷時可先行肌骨超聲診斷，診斷有困難時再行DECT診斷，以進(jìn)一步提高臨床診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，肌骨超聲與DECT對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有較好的診斷價值，屬于安全、無創(chuàng)的檢查方式，具有較高應(yīng)用價值；但相比于肌骨超聲，DECT對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷敏感性和特異性更高，可直觀顯示尿酸鹽結(jié)晶沉積的位置、大小及骨折破壞情況，可全面、準(zhǔn)確評估患者病情，臨床可依據(jù)患者情況選擇診斷方式。