林先堅

(莆田學院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100)

膽囊結石是以膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合性結石所引起的疾病，主要的臨床表現為膽絞痛。并且大量研究[1-2]表明，膽囊結石患者極易并發(fā)急性胰腺炎，易誘發(fā)假性囊腫，危及患者生命安全。目前臨床上主要應用腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并急性胰腺炎患者，但是手術時機的選擇成為醫(yī)學界關注的焦點[3]。其中行腹腔鏡膽囊切除術過早，會加重胰腺炎性反應，術后易復發(fā)；延遲手術會延誤病情，增加手術難度，不利于術后患者生活質量改善[4]。本文比較腹腔鏡膽囊切除術的時機選擇治療膽囊結石合并急性胰腺炎患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年1月～2020年12月莆田學院附屬醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術治療的135例膽囊結石合并急性胰腺炎患者臨床資料，依據手術時機選擇的不同分為急診組(45例)、早期組(45例)、延期組(45例)。急診組男19例，女26例；年齡32～68歲，平均(50.21±9.26)歲；發(fā)病到就診時間2～6 h，平均(4.02±1.31)h；體重指數(BMI)22～26 kg/m2，平均(24.03±1.05)kg/m2。早期組男20例，女25例；年齡32～70歲，平均(50.52±9.30)歲；發(fā)病到就診時間2～6 h，平均(4.05±1.33)h；BMI 22～27 kg/m2，平均(24.10±1.09)kg/m2。延期組男22例，女23例；年齡32～69歲，平均(50.28±9.29)歲；發(fā)病到就診時間2～6 h，平均(4.07±1.33)h；BMI 22～27 kg/m2，平均(24.08±1.08)kg/m2。三組臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①依據《急性胰腺炎臨床診斷及分級標準》確診者，患者表現為黃疸、腹痛、發(fā)熱，右上腹部有局限性腹膜炎[5]；②符合行腹腔鏡膽囊切除術指征者；③知情本次研究者。排除標準：①不能與醫(yī)護人員正常溝通者；②有腹部手術史者；③惡性腫瘤等嚴重疾病患者。本次研究經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2管理方法：急診組入院馬上進行急診腹腔鏡膽囊切除術?；颊哌M行氣管插管全身麻醉，取平臥位，置入腹腔鏡后取頭高腳低位，向左斜10°～15°臥位。建立人工氣腹，壓力約11 mmHg。然后通過腹腔鏡檢查肝臟、胰腺、膽總管、膽囊的滲出和粘連情況。接著解剖和分離Calot三角區(qū)，剝離膽囊管，夾閉膽囊管近端，選擇逆行、順行或順逆結合的方式切除膽囊。最后結扎膽囊管遠端，離斷膽囊管，使用止血紗進行處理，腹腔使用生理鹽水沖洗，放置引流管，縫合切口。術后給予患者靜脈滴注艾司奧美拉唑(規(guī)格：40 mg，批準文號：國藥準字H20183443，生產企業(yè)：遼寧海思科制藥有限公司)治療，40 mg艾司奧美拉唑聯合100 ml 0.9%生理鹽水，靜脈滴注，1次/d。靜脈滴注烏司他丁(規(guī)格：10 IU，批準文號：國藥準字H19990134，生產企業(yè)：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)治療，10 IU烏司他丁注射液聯合250 ml 5%葡萄糖，靜脈滴注，2次/d，使用3 d后，改為1次/d。靜脈泵生長抑素(規(guī)格：3 mg，批準文號：H20067476，生產企業(yè)：海南雙成藥業(yè)股份有限公司)治療，3 mg生長抑素聯合48 ml 0.9%生理鹽水，靜脈泵注，1次/12 h。并進行常規(guī)抗感染治療。

早期組入院先治療胰腺炎，靜脈滴注艾司奧美拉唑和烏司他丁，靜脈泵生長抑素，抗感染，治療3 d胰腺炎好轉，行腹腔鏡膽囊切除術。

延期組入院治療胰腺炎好轉后出院(靜脈滴注艾司奧美拉唑和烏司他丁，靜脈泵生長抑素，抗感染)，過3個月后進行腹腔鏡下膽囊切除術。

1.3觀察指標：①手術指標：包括手術時間、術中出血量及總住院時間。②術后酶指標：抽取兩組患者術后1、3、7 d的空腹靜脈血各3 ml，以2 000～5 000 r/min的速度離心2～5 min后，利用速率法測試血淀粉酶水平，利用PNPP偶氮法測試堿性磷酸酶水平，利用賴氏法測試谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)水平。③手術前后生活質量[6]：利用生活質量量表(SF-36)從健康感覺、軀體健康、心理功能、物質生活態(tài)度、社會功能五個方面評估兩組患者手術前后的生活質量，每個方面總分100分，評分高低與生活質量呈正相關性。④并發(fā)癥及復發(fā)情況：并發(fā)癥包括切口感染、胰腺炎加重、肺部感染；并對患者進行隨訪1年，統計兩組患者術后3、6、12個月的復發(fā)率。

1.4統計學方法：應用SPSS22.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1手術指標比較：相比急診組和延期組，早期組的手術時間和住院時間明顯更短，術中出血量明顯更低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術指標比較

2.2術后酶指標比較：三組術后1、3、7 d的血淀粉酶、堿性磷酸酶、ALT+AST水平相近，差異無統計學意義(P>0.05)。術后3、7 d相比術后1 d均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術后酶指標比較

2.3手術前后生活質量比較：三組術前健康感覺、軀體健康、心理功能、物質生活態(tài)度、社會功能評分相近，差異無統計學意義(P>0.05)。術后均明顯提高，相比急診組和延期組，早期組明顯更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術前后生活質量比較分,n=45)

2.4并發(fā)癥及復發(fā)情況比較：相比急診組和延期組的17.78%和15.56%，早期組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，明顯更低；相比急診組和延期組術后6、12個月的復發(fā)率，早期組明顯更低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 并發(fā)癥及復發(fā)情況比較[n(%),n=45]

3 討論

膽囊結石是由于長期飲食不當使得大便干燥，淤積在膽汁里排不出來，引起膽囊發(fā)炎從而形成的疾病[7]。并膽囊結石易引起膽道受阻，膽道出現炎性反應，膽汁反流，擴散至胰腺，并發(fā)急性胰腺炎，嚴重危及患者生命安全[8]。以往臨床上常采用急診手術治療膽囊結石合并急性胰腺炎患者，但是由于胰腺炎得不到醫(yī)治，術后易復發(fā)，且效果不佳。近年來臨床研究[9]表明，先進行急性胰腺炎的保守治療，再行腹腔鏡膽囊切除術治療能夠有效降低復發(fā)率，改善患者生活質量。但是行腹腔鏡膽囊切除術時機的選擇一直困擾著醫(yī)師，故如何選擇行腹腔鏡膽囊切除術時機成為新的研究熱點[10]。

近年來臨床研究發(fā)現，急性胰腺炎治療后極易復發(fā)，膽囊結石合并急性胰腺炎患者延期進行手術同樣會面臨急性胰腺炎、膽囊結石雙重打擊的情況，從而影響治療效果[11]。而膽囊結石合并急性胰腺炎患者入院先治療胰腺炎，胰腺炎好轉后接著進行腹腔鏡膽囊切除術，能夠有效避免雙重打擊的情況。故本次研究發(fā)現，相比入院馬上進行急診腹腔鏡膽囊切除術，術中不必考慮急性胰腺炎的問題；相比延期組，腹腔內粘連更清晰，更有利于手術的進行，進而改善患者的手術指標。

并且本次研究發(fā)現，腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并急性胰腺炎患者效果較佳，并且早期行腹腔鏡膽囊切除術未加重肝功能損害，或是影響急性胰腺炎的恢復進程。同時先控制胰腺炎，再切除膽囊后，有效降低因胰腺炎擴散出現感染，降低并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率，有效改善患者術后生活質量。故本次研究均與郭忠濤等[12]研究的膽囊結石合并急性胰腺炎行早期腹腔鏡膽囊切除術對療效及生活質量均具積極影響相一致。

綜上所述，膽囊結石合并急性胰腺炎患者入院先治療胰腺炎，胰腺炎好轉后，時間超過3 d行腹腔鏡膽囊切除術能夠明顯改善手術指標和患者術后生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。