金沛延，劉 喆，歐陽軍

(1.石河子大學醫(yī)學院，新疆 石河子 832002；2.石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診科，新疆 石河子 832008)

據(jù)WHO統(tǒng)計，全球約10%的死亡和16%的致殘病例因創(chuàng)傷所致，同時創(chuàng)傷也是全球40歲以下人群的首要死因[1]。根據(jù)以往研究報道，腸道是全身性菌血癥和毒血癥的觸發(fā)器，也是炎性介質(zhì)的始動器[2]，創(chuàng)傷后引起的胃功能障礙(GID)是多器官功能障礙綜合征(MODS)和多器官衰竭(MOF)發(fā)生發(fā)展的一個重要因素[3]。2006年，Mayr等認為導致嚴重創(chuàng)傷患者死亡的直接原因并非創(chuàng)傷對機體造成的直接傷害，而是長期胃腸功能障礙未得到及時改善及其最終所導致的MODS[4]。Reintam等[5]研究發(fā)現(xiàn)收住重癥監(jiān)護室患者可能會因胃功能障礙而延長機械通氣和住院時間，導致患者死亡率增加。故早期識別創(chuàng)傷患者胃功能障礙的存在并盡早給與積極對癥治療，有助于提高嚴重創(chuàng)傷患者的救治效率。2018年4月國際胃腸動力和功能障礙工作小組發(fā)布了《Expert consensus document:Advances in the diagnosis and classification of gastric and intestinal motility disorders》[6]，詳細描述了臨床評估胃腸功能的相關(guān)方案。目前檢測胃腸動力的方法多見于不透光X線標志物法、放射性核素顯像、磁共振成像、胃電圖、生物電阻抗法、膠囊內(nèi)鏡、腔內(nèi)測壓等[7]，但因具有放射性、檢測時間長、分析較為復雜以及不能床旁檢測常難以及時應用，拖延并加劇病情惡化。其中超聲用于胃功能評估，具有安全、可重復、無創(chuàng)、無反射性等特點[8]，可將結(jié)構(gòu)評價的定性和功能監(jiān)測的定量相結(jié)合。而超聲既具有無創(chuàng)、便捷、可較準確評估胃腸情況等特點，又能輔助評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性、制定調(diào)整營養(yǎng)計劃方案[9]，故而應用于嚴重創(chuàng)傷患者是一種更加適宜的方式。本研究基于以上相關(guān)背景，探討床旁超聲通過監(jiān)測嚴重創(chuàng)傷患者胃排空時間變化評估胃功能。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機選取2020年10月～2021年9月期間收住石河子大學醫(yī)學院并符合1995廬山會議標準[10]中有關(guān)胃功能障礙診斷創(chuàng)傷后出現(xiàn)胃功能障礙者30例，其中男17例，女13例，年齡18～61歲，平均43歲，ISS評分16～23分。另選擇健康受試者30例，其中男18例，女12例，平均年齡36歲。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2納入標準：選取收住的創(chuàng)傷后出現(xiàn)胃功能障礙患者，并要求年齡≥18歲，損傷嚴重評分(ISS評分)≥16且符合1995廬山會議標準中有關(guān)胃功能障礙診斷標準：伴有以下癥狀之一者：①腹部脹氣；②腸鳴音減弱或消失麻痹性腸梗阻；③應激性潰瘍出血?；颊呒捌浼覍僦楹笸馀浜媳狙芯康臄?shù)據(jù)收集。

1.3排除標準：①入院后1 h內(nèi)直接死亡患者；②腹部空腔臟器有損傷、超聲檢查接觸區(qū)域有損傷或煩躁多動不能配合的患者；③既往有糖尿病、胃腸道病史和(或)手術(shù)者；④入院時已發(fā)生胃腸功能障礙的患者；⑤無法取45°半臥位者；⑥合并妊娠、大量腹水、肝臟大導致胃竇受壓迫的患者；⑦嚴重肥胖(BMI≥28 kg/m2)患者。

1.4研究方法：根據(jù)2018年6月由中國重癥超聲研究組及重癥血流動力學治療協(xié)作組聯(lián)合發(fā)布的《重癥超聲臨床引用技術(shù)規(guī)范》[11]中有關(guān)記錄胃超聲影像獲取、詳細探查部位及實際應用方法進行本研究。嚴重創(chuàng)傷患者及受檢者均在檢測前禁食水12 h，以頭居中、半臥位45°(將ICU病床床頭抬高45°輔助嚴重創(chuàng)傷患者形成正確體位)行胃竇部超聲探查，創(chuàng)傷患者通過胃管注入適宜溫度開水(37～40℃)300 ml，健康受試者則在約2 min內(nèi)飲用完畢。應用胃排空時間的最新測量方法即改良B超胃竇單切面法[12]：B超探頭縱向放置于中上腹部體表標志點(以中上腹部體表作為標志點探測胃竇切面，B超探測時以腸系膜上靜脈、肝左葉以及腹主動脈作為胃竇切面標志)，探頭標記點指向頭部，如呈像欠清晰或未探查到胃竇可適當調(diào)整探頭角度或沿右上腹肋緣向下方移動探頭直至觀察到胃竇影像畫面，因胃竇有自主收縮運動，當胃竇舒張呈現(xiàn)最大面積時，凍結(jié)該畫面，通過測量軟件包選擇面積進行測量。采用上述改良B超胃竇單切面法開始動態(tài)監(jiān)測胃排空時間：分別在胃腔充盈后即刻，及之后每隔5 min測定各時間點的胃竇部面積，直至胃腔內(nèi)液性暗區(qū)消失的時間即胃排空時間。檢查期間受試者保持上述體位不變，盡量減小因不同活動強度影響胃排空功能而產(chǎn)生的誤差。

1.5檢測儀器：石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院使用的超聲檢測儀器是Hitachi Aloka Noblus(日本日立公司生產(chǎn))便攜式超聲儀，凸陣腹部探頭，頻率1～5 MHz。

2 結(jié)果

2.1嚴重創(chuàng)傷患者及健康受試者的胃排空時間比較：嚴重創(chuàng)傷患者第一天胃排空時間[(123.47±2.76)min]，較健康受試者胃排空時間[(33.08±1.29)min]明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義(t=29.64，P<0.05)。

2.2創(chuàng)傷患者治療前后胃排空時間比較：通過監(jiān)測嚴重創(chuàng)傷患者入院第1天胃排空時間(123.47±2.76)min，第2天、第3天(120.60±2.73)min、第5天(113.52±2.89)min胃排空時間，可以發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷的患者在經(jīng)過胃腸障礙治療后，第5天胃排空時間相對第1天胃排空時間縮短，說明患者的胃功能得到好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.50，P<0.05)。

2.3健康受試者與嚴重創(chuàng)傷患者入院后第5天胃排空時間比較：雖然患者入院后第5天胃排空時間縮短，胃功能改善，但與健康受試者相比仍存在胃排空時間延長的現(xiàn)象。差異有統(tǒng)計學意義(t=25.42，P<0.05)。

3 討論

胃腸功能障礙是嚴重創(chuàng)傷患者較為常見的并發(fā)癥，胃腸黏膜缺血、缺氧是其主要病理基礎(chǔ)。正常情況下，全身血容量下降10%，為保證人體心腦等重要臟器的灌注和氧供，胃腸道血流量可下降約40%，這就導致胃腸黏膜缺血、缺氧及再灌注損傷，胃腸黏膜的完整性及機械屏障遭到破壞，加之胃腸道是機體內(nèi)最大的“駐菌庫”，其中大部分為對人體有危害的致病菌，而腸黏膜具有阻擋這些細菌入侵機體的屏障功能。但其屏障功能受損時，腸黏膜通透性增加，腸道細菌、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)失控地逸出至腸腔外組織中，引發(fā)一系列病理生理改變，甚至觸發(fā)全身炎性反應綜合征和MODS[13]。

嚴重創(chuàng)傷患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，器官功能減退，隨時可能出現(xiàn)不可預測的病情變化，故不宜進行相對復雜和有創(chuàng)的胃腸功能檢查，而床旁B超不僅具有安全、無創(chuàng)、可重復、無放射性、不會改變生理狀況等特點，而且患者對此方法的耐受性也相對較高。超聲監(jiān)測法將結(jié)構(gòu)評價的定性和功能監(jiān)測的定量相結(jié)合[14]，通過實時顯像進行監(jiān)測指導，可以準確反映患者的胃壁、胃內(nèi)容物以及胃動力，有利于快速調(diào)整診療計劃，及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持組織器官生理結(jié)構(gòu)、功能及免疫調(diào)控，防止機體代謝紊亂，降低患者發(fā)生營養(yǎng)不良及肺部感染的風險[15]。

查閱大量相關(guān)文獻后發(fā)現(xiàn)，超聲應用于檢測胃腸功能經(jīng)歷了悠久的歷史，且與金標準的反射性核素檢查具有良好的相關(guān)性[16]。B超評價胃功能從1982年便在臨床開始應用，1982年Bateman等[17]創(chuàng)建的全胃體積法，1985年Bolondi等[18]在全胃體積法基礎(chǔ)上改良,僅通過胃竇面積測定胃排空時間以及1989年Marzio等[19]提出的胃竇單切面法三個階段。全胃體積法操作過程復雜，記錄和計算過程太過于繁瑣，且胃內(nèi)氣體對超聲造成的干擾比較嚴重，很難清晰顯示全胃，成功率很低，因此該方法在臨床上的應用大大受到了限制。相對于全胃體積法，胃竇體積法的檢測結(jié)果要準確得多，雖然操作過程較前者有所簡化，但仍相對比較復雜，且計算過程也相對較繁瑣。胃竇單切面法是通過二維超聲測量胃竇單切面面積，根據(jù)不同時間內(nèi)胃竇面積的變化來判斷胃排空情況，操作簡單易行，計算方法大大被簡化，在臨床上得到了廣泛應用。而改良胃竇單切面法將傳統(tǒng)胃竇單切面法中受檢者需口服500 ml液體改為300 ml，直立坐位檢測改為半臥位45°，提高了受檢者的依從性，并且兩種檢測方法有較好的相關(guān)性[20]。

本試驗利用床旁超聲根據(jù)改良胃竇單切面法評估并監(jiān)測創(chuàng)傷患者胃腸變化，結(jié)果顯示，嚴重創(chuàng)傷患者普遍存在胃排空障礙，其中原因可能是由患者原發(fā)疾病、缺血再灌注以及疼痛和交感神經(jīng)興奮等多種因素導致[21-23]。另外，通過對患者入院第3天、第5天以及健康患者胃排空時間與第1天比較發(fā)現(xiàn)，多數(shù)創(chuàng)傷的患者在經(jīng)過相關(guān)治療后，其胃排空時間相對縮短，說明患者的胃功能得到好轉(zhuǎn)，仍需繼續(xù)給予相關(guān)對癥治療。

綜上所述，利用床旁超聲技術(shù)作為檢測手段，擁有無創(chuàng)，可移動到患者病床邊，快速獲得影像結(jié)果、可連續(xù)多次重復并動態(tài)比較、對兒童及孕婦等特殊人群無輻射顧慮的優(yōu)點，無需患者移動至病床之外的地點進行檢測，可以避免患者在搬運或做檢查途中出現(xiàn)呼吸心跳驟停等病情惡化的發(fā)生，尤其適用于創(chuàng)傷合并氧合指數(shù)低、休克血壓的患者；并且能夠較為準確評估胃排空時間，從而盡早判斷創(chuàng)傷患者胃功能，動態(tài)監(jiān)測患者胃腸功能變化，為相關(guān)治療方案的調(diào)整以及腸內(nèi)營養(yǎng)提供指導。本研究還存在一些不足之處：重癥監(jiān)護室的嚴重創(chuàng)傷患者絕大部分都會接受無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣并持續(xù)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，但這些治療手段會在一定程度上抑制胃竇運動的速度及頻率，延長胃排空時間[24]。本次研究在利用床旁超聲收集相關(guān)數(shù)據(jù)時，并沒有對這些干擾因素的影響程度做深度分析，并且研究樣本量較少，超聲人員對相關(guān)測量的主觀影響，造成研究所得數(shù)據(jù)還不夠精確，需要進一步擴充樣本量，細化樣本分組，多層次、多角度深入分析。目前，超聲技術(shù)在監(jiān)測胃排空時間變化進而評價胃功能障礙的研究尚處在不斷探索及發(fā)現(xiàn)階段，并不能完全依靠超聲方法，還需要與患者消化系統(tǒng)相關(guān)的不適主訴、臨床癥狀以及體征相結(jié)合，才能更準確地判斷病情，必要時可完善其他評估檢查。