高毅超

(天津市南開區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300102)

室性心律失?；颊咝穆饰蓙y主要癥狀，此病發(fā)展迅速，若不能采取有效的措施干預，則會誘發(fā)心力衰竭、心肌梗死的發(fā)生，在一定程度上影響患者生命，目前所使用的西醫(yī)療法雖然可有效抑制臨床癥狀，但長期效果不佳[1-2]。因此在上述背景下臨床上將室性心律失常的治療手段轉移至祖國醫(yī)學的研究中，中醫(yī)學上認為室性心律失常癥狀為氣短、心悸、心神不寧，將其歸屬于“心悸”范疇，認為治療應以清心安神為原則[3-4]。鑒于此，在本次研究中，自擬具有清心安神作用的益氣復律湯，并在此基礎上使用配合針刺，分析針刺配合自擬益氣復律湯內(nèi)服的中醫(yī)治療方案應用于室性心律失?；颊叩闹委熤?，分析其應用此治療方案的臨床療效，并進一步分析對患者QT離散度的影響，確定其作用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2021年1月～2021年10月期間天津市南開區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的184例室性心律失?；颊?，使用擲硬幣法分為對照組92例，觀察組92例。對照組男47例，女45例，年齡50～68歲，平均(59.01±5.81)歲，體重指數(shù)(BMI)20～26 kg/m2，平均(23.22±2.18)kg/m2，病程3～7年，平均(5.19±1.02)年；心功能分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為23例、37例、32例。觀察組男44例，女48例，年齡51～68歲，平均(59.87±6.12)歲，BMI 20～26.5 kg/m2，平均(23.54±2.36)kg/m2，病程3.5～7年，平均(5.33±1.24)年；心功能分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別為25例、33例、34例。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔橥?，并在我院倫理委員會批準下完成。西醫(yī)診斷標準：符合中國專家共識[5]中對室性心律失常的診斷標準，并經(jīng)癥狀表現(xiàn)和心電圖檢查結果證實。中醫(yī)診斷標準：符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中對室性心律失常的診斷標準，以頭暈、心悸、乏力為主證，以失眠、口干為次證，舌質(zhì)淡、脈沉細。納入標準：入組前7 d未接受疾病相關治療，在患者自愿前提下納入本文研究。排除標準：心源性休克；心力衰竭；暈針者；肺、肝、腎等功能不全者；交流、精神障礙者；合并惡性腫瘤。

1.2治療方法：患者均根據(jù)中國專家共識[5]中推薦方案行基礎治療。對照組在基礎治療的基礎上內(nèi)服自擬益氣復律湯，組成：半夏、甘草各5 g，黃連6 g，青皮、川穹各10 g，當歸12 g，柏子仁15 g，炒棗仁20 g。水煎取藥汁，早晚內(nèi)服，1劑/d，連續(xù)治療8 w。觀察組在對照組的基礎上添加針刺配合治療：①長針平刺內(nèi)關穴：常規(guī)消毒穴位后將4寸毫針按45°刺入內(nèi)關穴，針尖朝向肘部正中，沿皮下進針3.5寸，留針0.5 h。②毫火針針刺：常規(guī)消毒腧穴，使用2寸毫針，將點燃的棉球外焰燒針尖部大約1 cm處至紅透，迅速垂直刺入腧穴，其中膻中穴、中庭穴刺至胸骨處，鳩尾穴、巨闕穴均進針1.5寸，留針20 min。每2天1次，共連續(xù)治療14次。

1.3指標觀察

1.3.1心功能、心率變異性、QT離散度測定:患者治療前后分別采用超聲心動圖、彩色多普勒超聲診斷儀、心電圖測定心功能、心率變異性、QT離散度。①心功能指標：心輸出量(CO)、心搏量(SV)、射血分數(shù)(EF)。②心率變異性指標：相鄰竇性心搏R-R間期4 h>50 ms所占百分比(pNN50)、差值均方根(rMSSD)、平均值標準差(SDANN)、標準差(SDNN)。③QT離散度：QT離散度(QTd)、校正QT離散度(QTcd)。

1.3.2環(huán)磷酸腺苷(cAMP)、蛋白激酶A(PKA)檢測:在治療前后清晨抽取患者3 ml靜脈血，分離出單個核細胞，提取細胞總蛋白，加入裂解液做超聲裂解，在4℃下離心10 min(12 000 r/min)獲得上清液，對所提取的蛋白濃度進行測定，蛋白變性、封閉，加入1∶1 000的cAMP、PKA一抗，24 h后加入二抗，采用Western印跡法測定cAMP、PKA蛋白表達量。

1.3.3中醫(yī)證候積分評價:對患者治療前后包括主證3項(頭暈、心悸、乏力)、次證2項(失眠、口干)、舌質(zhì)淡、脈沉細等在內(nèi)的中醫(yī)證候進行計分，無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀分別計為0分、1分、2分、3分。

1.3.4臨床療效評價:根據(jù)患者癥狀、中醫(yī)證候積分改善率對臨床療效進行評價[7]，癥狀消失、與治療前相比改善率超過>70%則評價為顯效，癥狀改善、與治療前相比改善率在30%～70%范圍內(nèi)則評價為有效，未達顯效、有效標準則評價為無效。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1兩組心功能比較:治療前兩組心功能各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后心功能各指標較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組心功能各指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心功能比較

2.2兩組心率變異性比較：治療前兩組心率變異性各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后心率變異性各指標較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組心率變異性各指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心率變異性比較

2.3兩組QTd比較：治療前兩組QTd、QTcd比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后QTd、QTcd較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組QTd、QTcd均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組QTd比較

2.4兩組治療前后cAMP、PKA蛋白表達量比較：治療前兩組cAMP、PKA蛋白表達量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后cAMP、PKA蛋白表達量較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組cAMP、PKA蛋白表達量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組cAMP、PKA蛋白表達量比較

2.5兩組中醫(yī)證候積分比較：治療前兩組醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后醫(yī)證候積分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組醫(yī)證候積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組中醫(yī)證候積分比較分，n=92)

2.6兩組臨床療效比較：觀察組總有效率較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組臨床療效比較[n(%)，n=92]

3 討論

臨床上對于室性心律失常的治療多使用美托洛爾、胺碘酮，上述藥物雖然可控制患者疾病進展，但長期療效往往不理想，臨床用藥具有一定的局限性[8-9]。中醫(yī)學上認為此病為本虛標實之證，認為此病的發(fā)生與陰血空虛、上饒心神，陰氣內(nèi)虛、無法推動血脈走行而致血瘀，進而擾亂心神有關[10-11]。

本文中室性心律失常的治療以滋陰益氣、活化化瘀通絡、清心安神為主要原則，根據(jù)其原則自擬益氣復律湯，包括半夏、當歸、青皮、黃連、柏子仁、炒棗仁、川芎、甘草等，方中半夏具有散結、消痞、燥濕、降逆作用，當歸、青皮、黃連具有溫潤血虛、活血作用，柏子仁、炒棗仁具有安眠、養(yǎng)心安神作用，川芎具有活血、溫通經(jīng)絡作用，而甘草具有補益作用，上述諸藥共同組成益氣復律湯，可滋陰益氣、活化化瘀通絡、清心安神，適用于室性心律失常的治療。

針刺具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、穩(wěn)定心肌膜電位的作用，針刺內(nèi)關穴一方面具有清心安神的功效，另一方面可減輕心慌癥狀[12-13]。而毫火針可在火的溫熱下不僅可增強穴位刺激，還可在一定程度上將火熱之氣沿著經(jīng)脈走向傳導至病灶，并在此過程中推動氣血運行、活血化瘀，研究[14-15]表明，在針刺內(nèi)關穴的同時加以毫火針針刺巨闕穴、中庭、鳩尾、膻中穴在溫通經(jīng)絡、穩(wěn)心律的同時發(fā)揮活血化瘀、益氣滋陰的作用，可有效治療室性心律失常。在本次研究中使用針刺配合自擬益氣復律湯內(nèi)服對室性心律失?；颊哌M行治療，結果顯示，使用此治療方案治療的患者心功能、心率變異性明顯改善，提示此方案治療有效。

室性心律失常的發(fā)生與心肌易損傷增加、結構改變相關，臨床多根據(jù)QTd評價患者疾病情況，患者局部心肌缺血嚴重程度與QTd高低正相關[16-17]。本文根據(jù)患者QTd在治療前后的變化以評價針刺配合自擬益氣復律湯內(nèi)服方案治療有效性，結果發(fā)現(xiàn)，治療后患者QTd明顯降低，此結果提示，針刺配合自擬益氣復律湯內(nèi)服方案治療室性心律失常有效，可明顯降低心肌損傷。

有研究[18]顯示，cAMP/PKA信號通路參與室性心律失常的發(fā)生，在針刺過程中可將抑制此通路，經(jīng)降低通路蛋白cAMP、PKA表達，抑制其所介導的心肌損傷而糾正心律失常表現(xiàn)。在心肌細胞中，cAMP可激活PKA促使蛋白磷酸化而增加鈣離子濃度，促進心肌收縮，在室性心律失常發(fā)生后cAMP含量減少而抑制PKA表達，最終導致心率紊亂[19-20]。因此在上述研究的基礎上分析患者治療后cAMP、PKA蛋白表達情況，結果顯示，經(jīng)針刺配合自擬益氣復律湯內(nèi)服方案治療的患者cAMP、PKA蛋白表達明顯降低，此結果提示，cAMP、PKA蛋白失活可能為針刺配合自擬益氣復律湯內(nèi)服治療室性心律失常的機制。

雖然本文認為針刺配合自擬益氣復律湯內(nèi)服方案可能經(jīng)cAMP/PKA信號通路發(fā)揮改善室性心律失常的作用，但本研究仍存在一定的不足，首先所納入的樣本量較少，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計時可能存在偏倚，其次并未更加深入地分析其作用機制，因此本次研究所獲得的結論還需要后續(xù)多中心、大樣本的驗證，明確此方案治療成效。

綜上所述，針刺配合自擬益氣復律湯內(nèi)服方案治療室性心律失常有效，其可能經(jīng)抑制cAMP、PKA蛋白所介導的心律失常而改善心功能、心率變異性，降低QTd發(fā)揮藥效。