鄧貴生，胡建斌，李貴振

(恩施市中心醫(yī)院骨科，湖北 恩施 445000)

相關(guān)報道顯示中老年人群膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的發(fā)病率在8.1%[1]，患者多有膝蓋紅腫痛、行走時膝部酸痛、活動受限等表現(xiàn)，如不及時治療可引起關(guān)節(jié)畸形或殘廢，因此有效的治療措施是改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵。臨床多推薦在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉(HA)以保護關(guān)節(jié)軟骨，減輕關(guān)節(jié)損害，但有部分學(xué)者認(rèn)為單純HA治療的療效欠佳，主要是由于患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)存在炎性積液及軟骨殘渣、纖維素等雜質(zhì)，而HA在降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性反應(yīng)和減少雜質(zhì)的效果局限[2]。有學(xué)者主張藥物治療與物理治療的方式聯(lián)合[3]。其中關(guān)節(jié)沖洗術(shù)是一種物理治療方式，通過生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性積液、雜質(zhì)，可減少對關(guān)節(jié)的刺激。關(guān)節(jié)沖洗術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)注射HA或能提高治療KOA的效果，改善關(guān)節(jié)功能。本研究旨在探討關(guān)節(jié)沖洗術(shù)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔注射HA治療KOA的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取恩施市中心醫(yī)院2020年1月～2021年6月收治的120例KOA患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各60例。其中對照組男22例，女38例；年齡46～57歲，平均(52.40±4.29)歲；病程6～30個月，平均(18.50±4.16)個月；K-L分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期29例。觀察組男25例，女35例；年齡46～59歲，平均(52.38±4.46)歲；病程6～30個月，平均(19.16±4.08)個月；K-L分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期34例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②K-L分期[5]：Ⅱ～Ⅲ期；③對本研究所用藥物不過敏；④凝血功能正常；⑤MRI檢查顯示半月板及韌帶解剖結(jié)構(gòu)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨腫瘤；②合并骨結(jié)核者；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；④關(guān)節(jié)游離體；⑤伴有精神系統(tǒng)疾病，治療依從性差者；⑥關(guān)節(jié)局部有傷口、炎性感染灶。

1.2方法:對照組：給予單純膝關(guān)節(jié)腔注射HA(生化學(xué)工業(yè)株式協(xié)會，2.5 ml/支∶25 mg，H20090719)治療。操作方法：膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2.5 ml本品，注射1次/w，連續(xù)接受5次治療。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予關(guān)節(jié)沖洗術(shù)治療?；颊咴陉P(guān)節(jié)沖洗術(shù)前完成常規(guī)檢查。①取平臥位，雙下肢伸直，行常規(guī)消毒、鋪巾，應(yīng)用1%的利多卡因行局部浸潤麻醉。②穿刺針在髕骨內(nèi)、外緣中點穿刺，沿髕骨關(guān)節(jié)面下方進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，穿刺兩端連接好一次性輸液器，兩端分別作為輸入端和輸出端，出液端連接空瓶。③向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射500 ml生理鹽水，灌注完成后，擠壓關(guān)節(jié)以排凈腔內(nèi)液體。④然后注入2.5 mlHA，操作者扭動關(guān)節(jié)使HA在腔內(nèi)擴散。⑤完成上述操作后使用彈力加壓繃帶包扎，清潔穿刺點，并保持膝部48 h清潔。治療1次/w，患者均接受2次治療。分別于治療結(jié)束后1 w、1個月、6個月隨訪。

1.3觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn):①近期、中期療效：分別于治療后1個月、6個月應(yīng)用美國西部Ontario和Mcmaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)療效評定。評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：優(yōu)：治療后WOMAC量表評分較治療前減少≥30%；良：治療后WOMAC量表評分較治療前減少20%～29%；可：治療后WOMAC量表評分較治療前減少10%～19%；無效：治療后WOMAC量表評分較治療前減少0～9%?？傆行?(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù))/總例數(shù)×100%。②疼痛情況：于治療前、治療后1 w、1個月采用視覺模擬評分表(VAS)評分[7]評價，VAS評分采用1條10 cm的標(biāo)尺或直線，兩端表明0或10，患者在直線或標(biāo)尺上選擇能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置。③炎性反應(yīng)水平：于治療前、治療后1 w、1個月采集患者空腹靜脈血，離心收集血清，并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清中人S100鈣結(jié)合蛋白A12(S100A12)、白細(xì)胞介素(IL)-1水平。④膝關(guān)節(jié)功能：于治療前、治療后1 w、1個月評價采用奎森功能演算指數(shù)(LEQUESNE)評分[8]評價。其中Lequesne指數(shù)包括疼痛或不適5項(0～8分)、最長步行距離2項(1～8分)、日常生活功能障礙4項(0～8分)三大部分，共11個問題，總分范圍1～24 分，分?jǐn)?shù)越高表示病情程度和功能狀態(tài)越嚴(yán)重。⑤軟骨代謝標(biāo)志物水平：于治療前、治療后1 w、1個月采集患者空腹靜脈血，離心收集血清，并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Ⅱ型膠原羧基端肽(CTX-Ⅱ)、骨寡聚基質(zhì)蛋白(COMP)。

2 結(jié)果

2.1兩組近期、中期療效比較:治療后1個月，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后6個月，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組近期、中期療效比較[n(%)，n=60]

2.2兩組疼痛情況比較：治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 w、1個月，兩組的VAS評分均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛情況比較分,n=60)

2.3兩組炎性反應(yīng)水平比較:治療前，兩組S100A12、IL-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 w、1個月，兩組S100A12、IL-1水平均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性反應(yīng)水平比較

2.4兩組膝關(guān)節(jié)功能比較：治療前，兩組LEQUESNE指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 w、1個月，兩組LEQUESNE指數(shù)均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較分,n=60)

2.5兩組軟骨代謝標(biāo)志物水平比較:治療前，兩組的CTX-Ⅱ、COMP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1 w、1個月，兩組CTX-Ⅱ、COMP水平均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組軟骨代謝標(biāo)志物水平比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)為人體的負(fù)重關(guān)節(jié)，KOA的癥狀可嚴(yán)重影響患者的日常生活，因此改善膝關(guān)節(jié)功能一直是臨床關(guān)注的重點。關(guān)節(jié)內(nèi)注射HA是臨床最廣泛用于治療該病的方式，可保護關(guān)節(jié)軟骨、緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動功能，但患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)仍存在炎性積液及雜質(zhì)，因此常規(guī)治療方式的效果有一定局限[9]。關(guān)節(jié)沖洗術(shù)利用生理鹽水沖洗掉關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性反應(yīng)物質(zhì)，可減輕局部組織的炎性損傷，利于關(guān)節(jié)組織的修復(fù)。其聯(lián)合膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射HA治療KOA，以期能提高療效。

S100A12有細(xì)胞毒和細(xì)胞募集作用，通過激活肥大細(xì)胞，調(diào)控中心粒細(xì)胞逐漸向炎性部位轉(zhuǎn)移，在血液及關(guān)節(jié)液中均具有破壞軟骨的作用，KOA患者的炎性關(guān)節(jié)細(xì)胞外呈顯著高表達(dá)狀態(tài)。本研究說明在HA基礎(chǔ)上應(yīng)用關(guān)節(jié)沖洗術(shù)治療KOA可有效降低炎性反應(yīng)水平，緩解疼痛，近期療效佳，但中期的效果不顯著。KOA的疼痛主要是由炎性疼痛所致的傷害性疼痛，而傷害性疼痛主要源于關(guān)節(jié)腔脫落的組織碎屑刺激游離的神經(jīng)末梢，引起IL-1、IL-6等致痛因子水平增加。關(guān)節(jié)沖洗術(shù)可通過生理鹽水清除炎性介質(zhì)、代謝產(chǎn)物，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，減輕炎性因子引起的關(guān)節(jié)疼痛；同時清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的組織碎屑，減少游離神經(jīng)末梢的刺激，從而緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，其配合膝關(guān)節(jié)腔注射HA可提高治療KOA的療效。兩組在治療后6個月的效果差異不顯著，可能是因為隨著時間的推移，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變可進(jìn)展，又可導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀加劇[10-11]；也可能是因為樣本量偏少造成的統(tǒng)計學(xué)差異不顯著。

COMP、CTX-Ⅱ是人體內(nèi)重要的軟骨代謝產(chǎn)物，其水平變化可用于評價膝關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和預(yù)后情況。本研究說明在HA基礎(chǔ)上應(yīng)用關(guān)節(jié)沖洗術(shù)治療KOA有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)局部疼痛是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能下降的主要原因。關(guān)節(jié)沖洗術(shù)通過清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性反應(yīng)遞質(zhì)和代謝產(chǎn)物，可減輕傷害性刺激引起的疼痛導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)功能下降，另外生理鹽水有助于調(diào)節(jié)腔內(nèi)的滲透壓和酸堿平衡，改善腔內(nèi)微環(huán)境，使關(guān)節(jié)液、軟骨、滑膜代謝恢復(fù)良性循環(huán)，從而有利于軟骨的自我修復(fù)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，與谷楨等研究[12]結(jié)果相似，本研究進(jìn)一步證實了關(guān)節(jié)沖洗術(shù)在KOA患者中的臨床價值。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)腔注射HA聯(lián)合關(guān)節(jié)沖洗術(shù)治療KOA，可降低炎性反應(yīng)水平，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，且有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，近期療效佳，中期療效欠佳。