李瑞 胡蓉

肝硬化失代償期(DCC)患者門靜脈高壓可見脾臟腫大和脾臟功能亢進，引起白細胞、血小板減少和貧血，進而增高并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)的風險[1]。DCC患者腸道循環(huán)障礙可導(dǎo)致腸道內(nèi)細菌進入腹腔大量繁殖引起SBP，具有較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和病死率[2]。因此，采用有效監(jiān)測指標準確了解、預(yù)測DCC并發(fā)SBP患者短期預(yù)后的危險因素，并建立相應(yīng)的風險預(yù)測模型對其加以防控，有利于改善患者的短期預(yù)后。最新研究顯示，白細胞衍生性指標可有效反映機體免疫、營養(yǎng)狀態(tài)和即時抗炎能力，其中中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)和淋巴細胞與單核細胞比值(LMR)常作為炎癥指標廣泛應(yīng)用于臨床各領(lǐng)域[3-6]。既往有研究報道NLR與乙型肝炎后肝硬化患者病情及臨床預(yù)后的關(guān)系[7]，本研究基于白細胞衍生性指標分析DCC并發(fā)SBP患者短期預(yù)后的相關(guān)因素，并構(gòu)建回歸模型預(yù)測疾病風險，以期為臨床治療提供指導(dǎo)。

對象與方法

1.對象：回顧性納入2015年1月～2022年1月我中心消化內(nèi)科及中醫(yī)科收治的DCC并發(fā)SBPF的患者213例，其中男113例，女100例，年齡35～80歲，平均年齡(58.62±7.31)歲。2015年1月～2018年12月納入的142例患者作為模型組，2019年1月～2022年1月納入的71例患者作為檢驗組。納入標準：(1)符合2019年中華醫(yī)學會《肝硬化診治指南》中關(guān)于DCC的診斷標準[8]；(2)符合2017年中華醫(yī)學會《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》中關(guān)于SBP的診斷標準[9]。排除標準：(1)其他病因引起的腹膜炎；(2)合并肝癌或其他惡性腫瘤；(3)合并呼吸系統(tǒng)疾病。根據(jù)90 d預(yù)后情況再將模型組分為生存組(101例)和死亡組(41例)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理準則，已豁免倫理審批及知情同意。

2.方法

(1)一般臨床資料收集：收集患者的性別、年齡、BMI、病因、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、合并肝腎綜合征、肝性腦病及消化道出血、腹水白細胞、多形核細胞及中性粒細胞計數(shù)、Child-Pugh評分、終末期肝病模型(MELD)評分、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血肌酐(SCr)、總膽紅素(TBIL)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)等一般臨床資料。

(2)白細胞衍生性指標：SBP確診后，采用抗凝試管采集患者晨起空腹靜脈血5 ml，采用全自動血液體液分析儀(希森美康公司XN系列)檢測血常規(guī)[包括中性粒細胞、淋巴細胞、血小板和單核細胞計數(shù)]，并計算NLR、PLR和LMR。

結(jié) 果

1.模型組和檢驗組患者一般臨床資料和白細胞衍生性指標比較：兩組患者一般臨床資料及NLR、PLR、LMR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 模型組和檢驗組患者一般臨床資料和白細胞衍生性指標比較[例，(%)]

2.死亡組和生存組患者一般臨床資料和白細胞衍生性指標比較：死亡組年齡≥60歲、合并肝性腦病、肝腎綜合征及消化道出血患者比例、腹水多形核細胞及中性粒細胞計數(shù)、Child-Pugh評分和NLR、PLR、TBIL、SCr水平均高于生存組，LMR低于生存組(P<0.05)。見表2。

表2 死亡組和生存組患者一般臨床資料和白細胞衍生性指標比較[例，(%)]

3.影響DCC并發(fā)SBP患者短期預(yù)后的logistic回歸分析：以模型組DCC并發(fā)SBP患者短期預(yù)后作為因變量，以年齡、合并肝性腦病、合并肝腎綜合征、合并消化道出血、腹水多形核細胞計數(shù)、腹水中性粒細胞計數(shù)、Child-Pugh評分、SCr、TBIL、NLR、PLR、LMR為自變量，單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并肝腎綜合征及消化道出血、腹水多形核細胞計數(shù)≥0.41×109/L、腹水中性粒細胞計數(shù)≥0.49×109/L、NLR≥1.85、PLR≥112.45和LMR<0.19均為影響DCC并發(fā)SBP患者短期預(yù)后的危險因素(P<0.05)。見表3。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并肝腎綜合征(OR=3.142,95%CI1.136～8.691)、合并消化道出血(OR=2.472,95%CI1.062～5.753)、NLR≥1.85(OR=2.680,95%CI1.026～7.003)、PLR≥112.45(OR=2.821,95%CI1.077～7.384)和LMR<0.19(OR=2.565,95%CI1.005～6.546)均為影響DCC并發(fā)SBP患者短期預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)。

表3 影響DCC并發(fā)SBP患者短期預(yù)后的單因素logistic回歸分析

4.構(gòu)建風險預(yù)測模型并檢驗其預(yù)測效能：構(gòu)建DCC并發(fā)SBP患者短期預(yù)后風險預(yù)測模型，預(yù)測概率P=1/[1+e(-2.835+1.145×(合并肝腎綜合征)+0.905×(合并消化道出血)+0.986×(NLR)+1.037×(PLR)+0.942×(LMR)]。約登指數(shù)取值0.733時敏感度為96.55%，特異度為76.71%，最佳閾值為0.066。ROC曲線檢驗風險預(yù)測模型預(yù)測效能AUC為0.876，95%CI為0.816～0.953(P<0.05)。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗的χ2=7.685(P=0.083)。

5.驗證風險預(yù)測模型：將檢驗組作為模型內(nèi)部驗證的樣本，其中90 d共死亡11例。計算檢驗組患者預(yù)測結(jié)果并與實際短期預(yù)后比較，結(jié)果顯示檢驗組預(yù)測90 d死亡概率為15%，預(yù)測死亡例數(shù)為10例，檢驗組實際死亡率的符合率為97.13%，具有較好的內(nèi)部一致性。

討 論

本研究結(jié)果顯示，死亡組年齡、合并肝腎綜合征、肝性腦病及消化道出血患者比例、Child-Pugh評分、SCr及TBIL水平與生存組患者比較差異均有統(tǒng)計學意義，說明DCC并發(fā)SBP患者短期預(yù)后可能與其年齡、肝腎功能和胃腸功能密切相關(guān)。本研究中，死亡組患者NLR、PLR均高于生存組，LMR低于生存組，與王京京等[5]的研究結(jié)果相似，說明短期預(yù)后不良患者機體NLR、PLR呈現(xiàn)異常升高趨勢，LMR則呈現(xiàn)異常降低趨勢。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并肝腎綜合征及消化道出血、NLR≥1.85、PLR≥112.45和LMR<0.19均為影響DCC并發(fā)SBP患者短期預(yù)后的獨立危險因素。肝腎綜合征是伴隨特異性急性腎功能衰竭的嚴重肝病[10]，消化道出血患者嚴重時出現(xiàn)失血性休克，是最常見的死亡原因之一[11]。NLR、PLR升高表明淋巴細胞和血小板顯著下降，LMR下降表明單核細胞計數(shù)相對升高[12-15]。本研究中，死亡組患者NLR、PLR升高和LMR下降，提示機體炎癥因子風暴加重，炎性物質(zhì)滲出增加，造成血管內(nèi)皮細胞的損害和大量抗凝血因子的消耗，炎癥風暴和廣泛纖溶途徑亢進使肝腎綜合征、消化道出血發(fā)生風險明顯增高。金建國等[16]與張西安等[17]的研究結(jié)果與本研究類似，提示臨床應(yīng)重點關(guān)注合并肝腎綜合征、消化道出血的DCC并發(fā)SBP患者，對其NLR、PLR和LMR等白細胞衍生性指標進行監(jiān)測。本研究構(gòu)建了相應(yīng)的風險預(yù)測模型，ROC曲線檢驗該模型預(yù)測效能良好，說明風險預(yù)測模型對DCC并發(fā)SBP短期預(yù)后死亡具有較好的預(yù)測效能，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果說明該模型與觀測值擬合度較好。以檢驗組作為模型內(nèi)部驗證的樣本，其中90 d內(nèi)發(fā)生死亡11例，具有較好的預(yù)測正確率，提示該模型實際預(yù)測能力良好，可用于DCC并發(fā)SBP患者短期預(yù)后的風險預(yù)測。

綜上所述，基于白細胞衍生性指標建立的DCC并發(fā)SBP患者短期預(yù)后風險預(yù)測模型具有較好的預(yù)測效能。本研究的不足之處在于未對白細胞衍生性指標對DCC并發(fā)SBP遠期預(yù)后進行探討分析，后續(xù)仍需加大樣本量深入研究驗證。