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        重視缺鐵性貧血的治療新理念

        2023-03-10 01:56:27王蔚王小欽
        臨床內(nèi)科雜志 2023年1期
        關(guān)鍵詞:補(bǔ)鐵鐵劑鐵蛋白

        王蔚 王小欽

        貧血患者占世界人口的1/4以上,其中約一半由缺鐵造成。而處于育齡期的女性缺鐵性貧血(IDA)發(fā)生率更高,患病率約20%[1]。IDA的診斷依靠血常規(guī)和血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等鐵代謝指標(biāo),診斷并不困難。IDA確診后單純依靠食物補(bǔ)充無效,須予正規(guī)補(bǔ)鐵治療。近年來,基于多項隨機(jī)對照研究證據(jù),有關(guān)補(bǔ)鐵治療的部分理念有了新變化,本文就口服補(bǔ)鐵方式、靜脈補(bǔ)鐵觀念、治療后隨訪等進(jìn)行闡述。

        一、口服補(bǔ)鐵

        1.口服補(bǔ)鐵劑型的選擇:IDA最常用的治療方法為口服補(bǔ)鐵。目前有多種口服鐵劑,最合適的劑型是含亞鐵鹽片劑或液體劑型,如國內(nèi)最常用的琥珀酸亞鐵片劑。大多數(shù)情況下,這些鐵劑具有同等療效,目前沒有證據(jù)表明這些制劑中哪一種制劑最有效或不良反應(yīng)最少。鐵通過位于十二指腸和空腸上段的膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白從腸黏膜細(xì)胞中吸收,因此不建議使用腸溶劑型或緩釋膠囊。

        2.口服補(bǔ)鐵用法的改變:多年來,成人常用的口服補(bǔ)鐵用法是每日3次。但是,近來有越來越多的證據(jù)表明,隔日給藥的鐵吸收情況與每日給藥相當(dāng)或更好,且胃腸道不良反應(yīng)更少[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)每日多次給予鐵劑可能反而會使鐵吸收減少,因大量或頻繁地服用鐵劑會導(dǎo)致循環(huán)中鐵調(diào)素水平升高,從而降低鐵的吸收率。當(dāng)口服鐵劑的劑量較低且給藥次數(shù)較少時,如每次40~80 mg元素鐵且不超過每日1次時,鐵的吸收效果最佳。因此只要患者能遵守服藥安排,均建議隔日服藥。較易執(zhí)行的服藥方案為每周一、三、五服藥,且每日給藥1次,劑量為65~200 mg元素鐵。由于迄今為止,每日補(bǔ)鐵的最佳劑量仍沒有很好的循證證據(jù),具體劑量可根據(jù)患者的用藥習(xí)慣和接受度進(jìn)行個體化調(diào)整。對于有胃腸道不良反應(yīng),尤其有重度便秘的患者,可給予較低劑量。如患者自覺隔日服用不易執(zhí)行,可每日1次給予鐵劑治療,而非每日3次。

        3.口服補(bǔ)鐵時不需要同時服用維生素C:曾經(jīng)有假說認(rèn)為維生素C可能會增加鐵吸收,因此很多醫(yī)生都習(xí)慣性推薦在使用口服鐵劑時補(bǔ)充維生素C。但也存在一些不同觀點(diǎn),有一項納入12例患者的研究,在口服鐵劑治療同時,部分患者補(bǔ)充維生素C,結(jié)果發(fā)現(xiàn)維生素C并未促進(jìn)鐵劑吸收[4]。對于這方面的研究較少,直到近來一項納入440例IDA的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn),加服維生素C對于血清鐵蛋白的吸收和血紅蛋白水平提高并無幫助,所以不建議患者使用維生素C來促進(jìn)鐵吸收[5]。

        鐵劑不可與含鈣食品(如牛奶、鈣補(bǔ)充劑、膳食纖維、茶、咖啡和蛋等)同時服用。胃酸有助于鐵的吸收,一些減少胃酸的藥物(如抗酸劑、組胺受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑)可能會影響鐵的吸收,應(yīng)當(dāng)在服用抗酸劑前2 h或服用后4 h服用鐵劑。

        二、靜脈補(bǔ)鐵

        1.靜脈補(bǔ)鐵的制劑選擇:靜脈補(bǔ)鐵起效快、療效好、安全性高,在IDA的治療中越來越受重視。靜脈補(bǔ)鐵主要適用于以下患者:(1)對于口服鐵劑依從性差或胃腸道不良反應(yīng)較大且不能耐受;(2)持續(xù)失血,超過口服鐵劑滿足需求的能力;(3)解剖有異常或存在生理情況影響口服鐵劑的吸收;(4)更愿意通過1~2次輸注補(bǔ)足鐵儲備,而非耗時幾個月緩慢補(bǔ)鐵;(5)合并炎癥干擾鐵代謝穩(wěn)態(tài)。

        目前臨床應(yīng)用的靜脈鐵劑主要為第二代靜脈鐵劑,包括低分子量右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鐵、蔗糖鐵等[6]。低分子量右旋糖酐鐵可單次大劑量(1 000 mg)使用,而分子量更小的葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的糖鐵結(jié)合相對不穩(wěn)定,容易釋放游離鐵,產(chǎn)生氧化應(yīng)激,因此不能單次大劑量給藥,應(yīng)分次給予。如蔗糖鐵,常規(guī)單次劑量為100~200 mg,且每周不超過3次,總劑量約為1 000 mg,所以臨床應(yīng)用不太方便。為進(jìn)一步提高安全性,同時減少給藥次數(shù),快速提高患者血紅蛋白水平,新型靜脈鐵劑的研發(fā)與臨床應(yīng)用受到越來越多的重視。第三代靜脈鐵劑包括異麥芽糖酐鐵和羧基麥芽糖鐵等,其分子穩(wěn)定性更高,能最大限度減少游離鐵的釋放,確保在巨噬細(xì)胞攝取鐵后再從絡(luò)合物中控制釋放,即使在高劑量給藥的情況下,游離鐵引起輸注反應(yīng)的風(fēng)險也明顯降低,在臨床上耐受性良好[7]。

        2.輸注反應(yīng)和過敏反應(yīng)的區(qū)別及預(yù)防:許多臨床醫(yī)生不愿意使用靜脈鐵劑有兩方面原因,一是在現(xiàn)代鐵劑出現(xiàn)之前使用靜脈鐵劑常常發(fā)生過敏反應(yīng),甚至嚴(yán)重過敏反應(yīng);二是沒有正確理解輸注速率相關(guān)的非過敏性輸注反應(yīng)和真正過敏反應(yīng)的區(qū)別,醫(yī)生在首次遇到以上兩種情況時可能很難區(qū)分。此外,誤將非過敏性輸注反應(yīng)當(dāng)作過敏反應(yīng)可能會導(dǎo)致一些不恰當(dāng)?shù)母深A(yù)處理,從而將輕微的不良反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼑?yán)重的不良事件,進(jìn)一步加深對于靜脈鐵劑是一種危險產(chǎn)品的錯誤印象。如肌痛(包括胸部和背部不適)可能會被誤認(rèn)為是全身性過敏反應(yīng),導(dǎo)致醫(yī)生使用抗組胺藥物或腎上腺素,繼而引起心動過速和低血壓,從而將一個輕微反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€更嚴(yán)重的不良事件。

        發(fā)生全身性過敏反應(yīng)或引起臟器功能損害極其罕見。一篇Meta分析納入103項比較靜脈鐵劑與另一對照物(如口服鐵劑、安慰劑)的隨機(jī)對照試驗,結(jié)果顯示靜脈鐵劑未導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件風(fēng)險的增加,在超過10 000例接受靜脈鐵劑治療的患者中,既無死亡也無全身性過敏反應(yīng)發(fā)生[8]。且靜脈鐵劑的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率更低,所以靜脈補(bǔ)鐵非常安全。

        輸注靜脈鐵劑時可能會引起一些輸注反應(yīng),一般為非過敏性反應(yīng),包括蕁麻疹、頭暈、頸背痙攣及心悸,但這些反應(yīng)的發(fā)生率非常低;部分患者會出現(xiàn)肌痛或關(guān)節(jié)痛,但通常為自限性,不需要特殊治療;偶爾也會有無癥狀性低血壓,但通常認(rèn)為是非特異性反應(yīng)。如上述癥狀在暫?;驕p慢輸注后得到緩解,即可判定為輕微輸液反應(yīng),一般可繼續(xù)予靜脈鐵劑治療[6]。

        為降低過敏反應(yīng)和輸注反應(yīng)的風(fēng)險,可采用以下方法:如患者對于某種制劑已經(jīng)有過嚴(yán)重且非常明確的超敏反應(yīng),應(yīng)避免使用該制劑,對于部分患者改用另一種制劑可能成功;在輸注前應(yīng)告知患者,有可能會在輸注過程中或輸注后24 h內(nèi)出現(xiàn)自限性發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和肌痛,但這些癥狀并不代表過敏反應(yīng),無需過度緊張;對于無哮喘也無多種藥物過敏史的患者,在輸注前不使用抗過敏藥物,對于有哮喘或?qū)Χ喾N藥物過敏的患者,一般在輸注前可給予糖皮質(zhì)激素(靜脈給予甲潑尼龍125 mg);對于有炎性關(guān)節(jié)炎病史的患者,可靜脈給予甲潑尼龍125 mg,并開具一個短療程潑尼松處方(1 mg/kg每日口服,連續(xù)4日);對于輕微反應(yīng),一般僅暫停輸注,直至癥狀緩解[9]。

        三、重視補(bǔ)鐵后隨訪

        對補(bǔ)鐵患者的隨訪頻率取決于貧血的嚴(yán)重程度和原因。對于中至重度貧血的患者,在7~10日內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多達(dá)峰值。輕度貧血的患者可能不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)微弱的網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。血紅蛋白水平通常是在治療1~2周后開始上升,并在隨后3周上升約20 g/L。至大約治療4周時貧血程度會減輕一半,至6~8周時血紅蛋白水平會恢復(fù)正常,鐵儲備的指標(biāo)將會改善,包括血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。

        對于接受口服鐵劑治療的患者,通常在治療開始后2周重新評估患者,可檢測血紅蛋白水平和網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù),同時檢查患者對口服鐵劑的耐受性和不良反應(yīng)。對于靜脈補(bǔ)鐵治療的患者,通常在輸注鐵劑后4~8周評估患者。在至少4周的時間內(nèi)不需復(fù)查鐵代謝指標(biāo),因靜脈鐵劑會對大多數(shù)鐵代謝檢測造成干擾[9]。

        鐵劑治療一般要持續(xù)到血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度恢復(fù)正常為止,如鐵蛋白>30 g/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%再停藥。一些人群可能需要高于平均水平的鐵儲備,如消化道毛細(xì)血管擴(kuò)張且頻繁出血的患者。對于月經(jīng)過多的患者,若未經(jīng)糾正,復(fù)發(fā)率會非常高,首次療程3~4個月結(jié)束后,應(yīng)每6個月隨訪血常規(guī)及鐵代謝相關(guān)指標(biāo)直至絕經(jīng),以防再次出現(xiàn)缺鐵。

        對于口服補(bǔ)鐵但血紅蛋白水平和鐵儲備不增加且原因不明的患者,可篩查自身免疫性胃炎或幽門螺桿菌感染情況,或是否存在乳糜瀉,這些疾病都與口服鐵吸收障礙有關(guān)。有些口服補(bǔ)鐵無效的貧血患者因炎癥阻礙鐵劑的吸收,這些患者使用靜脈鐵劑可能有效,補(bǔ)鐵1個月仍無效應(yīng)及時轉(zhuǎn)換補(bǔ)鐵的劑型。一些患者可能存在其他疾病,可能是最初誤診為缺鐵,也可能是缺鐵但合并有其他疾病,罕見情況下還可能是在治療缺鐵的過程中發(fā)生其他疾病,需要對患者重新進(jìn)行完整的全身檢查。

        四、總結(jié)

        缺鐵性貧血是臨床最常見的貧血之一,需規(guī)范治療、規(guī)范隨訪,其中口服補(bǔ)鐵是最常用的補(bǔ)鐵方式,新的臨床研究對傳統(tǒng)的每日多次口服補(bǔ)鐵方式提出異議,目前的觀點(diǎn)更支持每日1次甚至隔日1次口服補(bǔ)鐵。當(dāng)然對于口服鐵劑的最佳劑量除應(yīng)根據(jù)個人情況調(diào)整,也可在將來開展大規(guī)模的隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步明確。靜脈補(bǔ)鐵,尤其是新型的靜脈鐵制劑被證明安全有效,且可短時間快速糾正鐵缺乏,因此靜脈補(bǔ)鐵的地位在提高,需要引起臨床醫(yī)師的重視。

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