徐康，劉啟為，陸艷卉，郭佳，韓素桂，劉澤民

1 唐山市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)檢驗科，河北唐山 063001；2 唐山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

血管性癡呆（VD）是指由急性腦血管疾病導(dǎo)致腦組織損害引起的，以認知功能障礙為特征的一組臨床綜合征。據(jù)統(tǒng)計，25%～30%急性腦梗死（ACI）幸存者會出現(xiàn)血管性認知障礙或VD，尤其是VD，可嚴重影響患者身體健康和生活質(zhì)量［1-2］。目前，VD的診斷主要依靠病史、體格檢查、認知功能評估，易受主觀因素影響，而血清學(xué)指標由于具有取材方便、檢測快捷、成本低廉等優(yōu)勢，成為近年來研究VD 生物標志物的熱點。磷酸化Tau181（pTau181）是一種磷酸化的微管相關(guān)蛋白，可通過破壞微管結(jié)構(gòu)引起神經(jīng)元損傷。有研究報道，血漿pTau181 水平可預(yù)測Tau 蛋白和β 淀粉樣蛋白沉積，從而鑒別阿爾茨海默病［3］。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一種具有血管特異性的炎癥標志物，也是引起ACI 的獨立危險因素［4］。有研究報道，Lp-PLA2 可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝介導(dǎo)血管炎癥反應(yīng)，從而參與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展［5］。鑒于pTau181、Lp-PLA2 在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的作用，推測二者可能亦參與VD 的發(fā)生、發(fā)展。本研究探討了血清pTau181、Lp-PLA2 水平與ACI并發(fā)VD的關(guān)系?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1月—12月唐山市人民醫(yī)院收治的ACI患者163例。ACI診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］。納入標準：①符合ACI 診斷標準；②年齡＞18 歲；③小學(xué)及以上文化程度。排除標準：①有嚴重精神病史或服用抗精神病藥物者；②合并出血性卒中或顱內(nèi)腫瘤者；③昏迷、意識模糊、失語、失聰?shù)扔绊懠膊≡\斷者；④合并阿爾茨海默病、帕金森病或既往有成癮性藥物病史者。根據(jù)《血管性癡呆診斷標準草案》［7］，163 例ACI患者中并發(fā)VD 60 例（VD 組）、未并發(fā)VD 103 例（非VD組）。本研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號：RMYY-LLKS-2022-015）。所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 認知功能損傷程度評估 入組當(dāng)日，采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）［8］評分評估ACI 并發(fā)VD患者認知功能損傷程度。MMSE 包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間七個方面，總分0～30 分。MMSE 評分越低，認知功能損傷程度越嚴重。60例ACI并發(fā)VD患者中，認知功能損傷程度輕度（MMSE評分13～23分）15 例、中度（MMSE 評分5～12 分）32 例、重度（MMSE評分＜5分）13例。

1.3 血清pTau181、Lp-PLA2 檢測 采集所有研究對象入組次日清晨空腹肘靜脈血3 mL，置于干燥試管中，3 500 r/min離心10 min、離心半徑10 cm，留取上層血清。采用SpectraMax iD5 多功能酶標儀運用ELISA 法檢測血清pTau181，采用UPT-3A-1800-mini上轉(zhuǎn)發(fā)光生物免疫分析儀運用上轉(zhuǎn)發(fā)光法檢測血清Lp-PLA2。所有操作嚴格按儀器操作規(guī)程和試劑盒說明進行。

1.4 資料收集分析 收集所有研究對象入組時一般人口學(xué)資料（包括性別、年齡、文化程度）、BMI、吸煙史、飲酒史、VD家族史、基礎(chǔ)疾病、腦梗死部位、既往短暫性腦缺血發(fā)作、復(fù)發(fā)性ACI以及實驗室檢查資料（總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖、中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)以及pTau181、Lp-PLA2）。比較VD 組與非VD 組上述臨床資料，將有統(tǒng)計學(xué)差異的指標納入多因素Logistic 回歸模型，分析ACI 并發(fā)VD的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用多因素Logistic 回歸模型。預(yù)測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清pTau181、Lp-PLA2水平比較 VD 組與非VD 組血清pTau181 水平分別為（38.15 ±5.09）、（27.42 ± 3.17）ng/L，血清Lp-PLA2水平分別為（185.35 ± 33.09）、（95.34 ± 17.42）ng/mL。VD組血清pTau181、Lp-PLA2 水平均顯著高于非VD 組（t分別為16.590、22.750，P均＜0.05）。ACI 并發(fā)VD 患者不同認知功能損傷程度者血清pTau181、Lp-PLA2水平比較見表1。

表1 ACI并發(fā)VD患者不同認知功能損傷程度者血清pTau181、Lp-PLA2水平比較（±s）

表1 ACI并發(fā)VD患者不同認知功能損傷程度者血清pTau181、Lp-PLA2水平比較（±s）

注：與輕度比較，*P＜0.05；與中度比較，#P＜0.05。

認知功能損傷程度輕度中度重度n 15 32 13 F P Lp-PLA2（ng/mL）165.23 ± 10.47 185.35 ± 20.14*208.57 ± 25.36*#17.142＜0.01 pTau181（ng/L）35.12 ± 2.05 38.42 ± 4.17*40.98 ± 1.02*#11.401＜0.01

2.2 ACI 并發(fā)VD的危險因素分析 兩組臨床資料比較見表2。以ACI 是否并發(fā)VD（否=0，是=1）為因變量，以年齡（＜60歲=0，≥60歲=1）、文化程度（高中及以上=0，初中及以下=1）、VD家族史（否=0，是=1）、2型糖尿?。ǚ?0，是=1）、既往短暫性腦缺血發(fā)作（否=0，是=1）、復(fù)發(fā)性ACI（否=0，是=1）、總膽固醇（連續(xù)變量）、pTau181（連續(xù)變量）、Lp-PLA2（連續(xù)變量）為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型，選擇向后逐步法。結(jié)果顯示，2型糖尿病、pTau181、Lp-PLA2均為ACI并發(fā)VD的危險因素（P均＜0.05），見表3。

表2 兩組臨床資料比較

表3 ACI并發(fā)VD的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 血清pTau181、Lp-PLA2水平對ACI并發(fā)VD 的預(yù)測價值 ROC 曲線分析顯示，血清pTau181、Lp-PLA2 水平聯(lián)合預(yù)測ACI 并發(fā)VD 的曲線下面積（AUC）顯著高于血清pTau181、Lp-PLA2 水平單獨（Z分別為3.692、4.041，P均＜0.05）。結(jié)果見表4和圖1。

圖1 血清pTau181、Lp-PLA2水平預(yù)測ACI并發(fā)VD的ROC曲線

表4 血清pTau181、Lp-PLA2水平預(yù)測ACI并發(fā)VD的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

VD 是繼阿爾茨海默病之后導(dǎo)致癡呆的第二大常見原因，是由急性腦血管疾病導(dǎo)致腦組織損害引起的，以認知功能障礙為特征的一組臨床綜合征。VD 的發(fā)病機制非常復(fù)雜，由多種機制介導(dǎo)，如氧化應(yīng)激、細胞因子和趨化因子水平改變、線粒體功能障礙等［9］。VD 的治療難度大，治愈率低，致死率和致殘率較高。因此，早期預(yù)防和治療對改善VD 患者預(yù)后十分重要。目前，VD 診斷主要依靠病史、體格檢查、認知功能評估，易受主觀因素影響，而血清學(xué)指標由于具有取材方便、檢測快捷、成本低廉等優(yōu)勢，成為近年來研究VD生物標志物的熱點。

Tau 蛋白是成熟神經(jīng)元的主要微管相關(guān)蛋白，主要在大腦組織中表達。Tau 蛋白可通過與微管蛋白結(jié)合促進其聚合形成微管并維持微管穩(wěn)定性，同時抑制微管蛋白解離并誘導(dǎo)微管成束，在調(diào)節(jié)和穩(wěn)定神經(jīng)元微管網(wǎng)絡(luò)以及促使神經(jīng)元遷移中發(fā)揮重要作用。Tau 蛋白含有大量絲氨酸和蘇氨酸殘基，受激酶和磷酸酶活性調(diào)控不斷磷酸化和去磷酸化，從而維持相對平衡狀態(tài)。若Tau 蛋白過度磷酸化則抑制其生物活性，影響微管形成和穩(wěn)定性，并促進微管相關(guān)蛋白與微管分離，形成神經(jīng)毒性沉積物滯留于神經(jīng)元內(nèi)，從而損傷神經(jīng)元。Tau181 屬于Tau 蛋白家族成員之一。有研究報道，血漿pTau181 水平與阿爾茨海默病患者灰質(zhì)和白質(zhì)體積呈負相關(guān)關(guān)系，并且血漿高pTau181 水平與神經(jīng)退行性病變密切相關(guān)［10］。但目前鮮見血清pTau181 水平在ACI 并發(fā)VD 中作用的報道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VD 組血清pTau181 水平顯著高于非VD 組；隨著認知功能損傷程度加重，ACI 并發(fā)VD 患者血清pTau181 水平逐漸升高；血清pTau181 水平是ACI 并發(fā)VD 的獨立危險因素。結(jié)果提示，血清pTau181 水平與ACI 并發(fā)VD密切相關(guān)。究其原因，ACI 發(fā)生后大量活性氧產(chǎn)生引起氧化應(yīng)激和神經(jīng)炎癥反應(yīng)［11］，介導(dǎo)Tau 蛋白過度磷酸化，引起神經(jīng)纖維纏結(jié)和神經(jīng)功能損傷，從而導(dǎo)致VD 的發(fā)生；ACI發(fā)生后血液中淀粉樣蛋白水平升高可間接引起Tau蛋白磷酸化［12］，磷酸化的Tau蛋白可增加血腦屏障的通透性，繼而進入腦組織并在神經(jīng)元中沉積，加劇神經(jīng)病理學(xué)變化。

Lp-PLA2 又稱血小板活化因子乙酰水解酶，是一種血管特異性炎癥因子，主要由巨噬細胞和中性粒細胞分泌。Lp-PLA2可通過水解低密度脂蛋白中的氧化磷脂，形成氧化游離脂肪酸和溶血卵磷脂等脂質(zhì)促炎癥物質(zhì)，產(chǎn)生細胞因子和黏附分子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙或細胞凋亡，促使動脈粥樣硬化斑塊形成［13］。有研究報道，急性ST段抬高型心肌梗死患者血清Lp-PLA2 水平顯著升高，并且其水平與血管內(nèi)皮功能障礙因子水平呈正相關(guān)關(guān)系［14］。有研究還發(fā)現(xiàn)，ACI 患者血清Lp-PLA2 水平隨著神經(jīng)功能缺損程度增加而升高，并且血清Lp-PLA2 水平可作為診斷ACI 和預(yù)測ACI 復(fù)發(fā)的生物標志物［15］。但目前鮮見血清Lp-PLA2 水平在ACI 并發(fā)VD 中作用的報道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VD 組血清Lp-PLA2水平顯著高于非VD 組；隨著認知功能損傷程度加重，ACI并發(fā)VD 患者血清Lp-PLA2 水平逐漸升高；血清Lp-PLA2 水平是ACI 并發(fā)VD 的獨立危險因素。結(jié)果提示，血清Lp-PLA2水平與ACI患者并發(fā)VD 密切相關(guān)。CHEN 等［16］研究報道，Lp-PLA2 通過激活視黃醇結(jié)合蛋白4/Lp-PLA2/神經(jīng)軸突導(dǎo)向因子1 信號通路參與糖尿病腎病無癥狀腦梗死患者認知功能損傷。額葉和丘腦血流灌注與注意力和執(zhí)行功能有著密切聯(lián)系，而血清Lp-PLA2 水平升高與腦血流量減少有關(guān)［17］。由此可見，Lp-PLA2 可能通過影響腦血流動力學(xué)，引起腦組織低灌注，進而導(dǎo)致認知功能障礙和VD 的發(fā)生；Lp-PLA2 還可誘發(fā)血管炎癥，促使動脈粥樣硬化斑塊形成，加劇動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)炎癥活動，引起斑塊不穩(wěn)定、脫落和血栓形成［18］，導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞、血流動力學(xué)障礙，繼而引起VD的發(fā)生。

本研究ROC 曲線分析顯示，血清pTau181、Lp-PLA2 水平對ACI 并發(fā)VD 均有一定預(yù)測價值，但二者聯(lián)合時預(yù)測價值更高。提示pTau181、Lp-PLA2可作為預(yù)測ACI并發(fā)VD的血清生物標志物。

綜上所述，血清pTau181、Lp-PLA2 水平為ACI并發(fā)VD 的獨立危險因素，并可作為預(yù)測ACI 并發(fā)VD的生物標志物。