周蕾，徐鼎，張蓉，陳誠，孔凡偉

糖尿病腎病是終末期腎病中最常見的類型，約1/3糖尿病患者會出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥[1]。由于糖尿病腎病的病程進展往往不可逆，盡早啟動干預(yù)措施是防治的關(guān)鍵。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2)抑制劑是一類新型的降糖藥物，區(qū)別于以往的傳統(tǒng)降糖藥，它還兼有降壓、減重和改善尿蛋白等藥理作用[2]。達格列凈是SGLT2抑制劑之一，本研究擬探討其對2型糖尿病腎病的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1—9月寧波市海曙區(qū)江廈街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的2型糖尿病腎病患者172例，納入標準：（1）符合2型糖尿病腎病的診斷標準[3]，患者在3～6個月內(nèi)行尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）檢測，超過2次UACR≥30 mg/g；（2）現(xiàn)有降糖方案治療≥3個月血糖仍控制不理想，且糖化血紅蛋白（HbA1C）≥7.0%；（3）患者及家屬均簽署知情同意書，研究獲得海曙區(qū)江廈街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。排除標準：（1）其他因素引起的慢性腎臟疾病者；（2）其他類型的糖尿病，如1型糖尿病及妊娠期糖尿病等；（3）存在達格列凈治療禁忌證和正在使用其他類型的SGLT2抑制劑者；（4）合并糖尿病急性并發(fā)癥及其他急性感染者。

依據(jù)不同治療方式將172患者分為對照組及觀察組，各86例。觀察組男53例，女33例；年齡（48.4±9.7）歲；病程（10.5±5.5）年。對照組男48例，女38例；年齡（47.5±10.6）；病程（10.3±4.5）年。兩組患者性別、年齡及病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 收集兩組患者門診病歷系統(tǒng)信息，包括性別、年齡、病程、收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）、身高、體質(zhì)量等基本信息，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）?；颊呤状伍T診就診時，采集早晨空腹靜脈血檢測空腹血糖（FPG）、HbA1C、血尿素氮（BUN）和血肌酐（Cr）、尿酸（UA）等生化指標，并采集同一時間尿液檢測尿蛋白及尿肌酐水平，計算UACR。

對照組采用甘精胰島素注射液（聯(lián)邦優(yōu)樂靈，珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國藥準字：S20173001）治療，起始劑量為0.1～0.3 U·kg―1·d―1，并根據(jù)后續(xù)監(jiān)測的血糖調(diào)整劑量。觀察組予口服達格列凈（安達唐，阿斯利康制藥有限公司，國藥準字：J20170040），100mg/d。兩組均予飲食和運動健康宣教，血糖控制目標為FBG 4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（P2hPG）4.4～10 mmol/L。兩組治療后12周再次門診就診，重復(fù)檢測上述指標。

1.3 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1C、UACR、BUN、Cr及UA差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t≤1.27，均P＞0.05）。治療后，對照組FPG和HbA1C有改善（t=3.15、2.76，均P＜0.05），BMI、SBP、DBP、UACR、BUN、Cr及UA改善不明顯（t≤1.56，均P＞0.05）；觀察組BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1C、UACR及UA均有改善（t≥2.69，均P＜0.05），BUN及Cr改善不明顯（t≤1.80，均P＞0.05）；觀察組BMI、SBP、DBP、UACR及UA改善效果均要好于對照組（t≥2.62，均P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后觀察指標比較

3 討論

達格列凈改善尿蛋白的臨床效果已在多項研究中報道，在一項針對2型糖尿病患者的研究中，達格列凈在降低血糖的同時，可改善蛋白尿以及血壓水平，同時對合并慢性腎病的患者，其蛋白尿改善效果更明顯[4]。在新英格蘭雜志的一項前瞻性研究中，通過對4 304名慢性腎臟病的患者平均隨訪2.4年后發(fā)現(xiàn)，對于伴或不伴2型糖尿病患者，達格列凈均可延緩腎功能下降速度，并降低終末期腎病發(fā)生率[5]。本研究在2型糖尿病腎病中也發(fā)現(xiàn)達格列凈對尿蛋白的改善作用，但Cr水平在治療后的改變不明顯。目前多認為，在治療初期由于SGLT2增加鈉離子排泄作用，Cr水平可出現(xiàn)一過性下降[6]，隨著機體耐受，Cr水平可上升初始水平，在遠期SGLT2抑制劑可改善尿蛋白而使肌酐水平獲益。

糖尿病腎病的早期臨床特征表現(xiàn)為腎小球超濾狀態(tài)。來自RIACE的隊列研究顯示，腎小球超濾狀態(tài)是2型糖尿病患者全因死亡的獨立危險因素[7]。在國外的一項前瞻性研究中，達格列凈在使用1周后即可出現(xiàn)UACR水平下降[8]。在2型糖尿病腎病小鼠模型中，低劑量的SGLT2抑制劑給藥不影響血糖和尿糖水平，但其與高劑量給藥方式相比，對腎小球系膜擴張程度和尿蛋白改善情況無差異。表明達格列凈早期即可出現(xiàn)腎臟保護作用，且獨立于降糖功能[9]。SGLT2抑制劑對腎臟的保護作用具有多種潛在機制，主流觀點認為其可通過作用于腎臟近曲小管的SGLT2受體，而減少腎臟對鈉離子和葡萄糖的重吸收并使遠端小管致密斑鈉離子增加，從而進一步刺激腎小球反饋以及腎入球小動脈收縮，最終導(dǎo)致腎小球濾過率降低[10]。此外，在腎系膜細胞中也發(fā)現(xiàn)了SGLT2受體，抑制SGLT2受體可改善高糖介導(dǎo)的系膜功能障礙，包括抑制蛋白激酶C活化和減少活性氧物質(zhì)生成等，進而減少尿蛋白[9]。這可部分解釋SGLT2抑制劑獨立的腎臟保護機制。

綜上所述，達格列凈應(yīng)用于2型糖尿病腎病可使患者多方位獲益，療效肯定，值得推廣。